Gällande vårdprogram bukspottkörtelcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2014-03-05

7. Klinisk stadieindelning av tumör - TNM

Rekommendationer

En korrekt preoperativ stadieindelning ska bedöma och kvantifiera tumörengagemang av retropankreatiska kärl samt förekomst av fjärrmetastasering. (⊕⊕⊕⊕)

Lokaliserade tumörer ska kategoriseras utifrån vaskulärt engagemang i resekabla, gränsresekabla respektive lokalavancerade tumörer enligt definierade kriterier.

En god kommunikation mellan radiolog och kirurg är väsentlig för korrekt tolkning av betydelsen av de bilddiagnostiska fynden varför denna bör ske vid en multidisciplinär konferens. (⊕)

Klinisk stadieindelning görs utifrån preoperativ bilddiagnostik där DT pankreas är den bäst validerade radiologiska metoden för stadieindelning av pankreascancer [32, 53, 85]. Tumörer i pankreas eller periampullärt stadie­indelas på lokalt växtsätt, utan (cN0) eller med (cN1) lymfkörtelmetastasering samt utan (cM0) eller med fjärrmetastasering (cM1). Konventionella bild­givande metoder har i dag låg specificitet för att diagnostisera förstorade lymfknutor som maligna, framför allt gällande spridning till paraceliakala eller paraaortala lymfknutor vilket betraktas som M1-sjukdom. 

Lokal växt indelas utifrån tumörens storlek i körteln (cT1 < 2 cm, cT2 > 2 cm), växt utanför pankreas utan (cT3) eller med (cT4) inväxt mot retropankreatiska artärer såsom truncus coeliacus (TC) eller arteria mesenterica superior (AMS) (se tabell nedan, Pancreatic Cancer Staging UICC 7th Edition 2009).

Stadieindelning av exokrin pankreascancer

Från ett kliniskt perspektiv delas lokala tumörer upp i resekabel, gräns­resekabel (borderline) respektive lokalavancerad tumör beroende på omfattningen av tumörengagemang av retropankreatiska vener såsom vena mesenterica superior/vena porta (AMS/VP) eller artärer så som arteria hepatica communis/truncus coeliacus/arteria mesenterica superior eller (AHC/TC/AMS) och därmed möjligheten att åstadkomma en radikal tumörresektion (R0) [86].

Vid diagnos är fördelningen ungefär 20 procent resekabla, 5–10 procent gränsresekabla och 20–30 procent lokalavancerade. Majoriteten, 50−60 procent, har således fjärrmetastaser vid diagnos [87, 88]. Huruvida tumören involverar retropankreatiska kärl bedöms utifrån tumör­engagemangets omkrets och förekomst av deformitet, striktur och ocklusion av kärlen. Vid kontakt mellan tumör och kärl på 25 procent eller mindre är kärlinvasion osannolik, vid 25 - 50 procent av omkretsen har kärlinvasion påvisats i 30–60 procent av fallen. Om mer än hälften av omkretsen är involverad (encasement), om det föreligger striktur, ocklusion eller deformering (t.ex. ”teardrop-deformitet” av VMS/PV) får man betrakta kärlet som tumörinvolverat [53, 89-92]. Periarteriella stråk har visat sig prediktera irresektabilitet eller invasion i endast 25–30 procent av fallen varför sådana stråk i sig inte exkluderar patienten från resektion [93, 94].

En primärt resekabel tumör har inget kärlengagemang eller ett mindre venöst sådant (mindre än 50 procent) där radikal resektion (R0) är trolig. Emellertid finns här en viss risk för veninväxt varför man alltid bör ha beredskap för venresektion i dessa fall (se kap 9.1.3.4).

Definitionen av gränsresekabel tumör råder det viss konsensus om:

  • Mer än 50 procent överväxt, ocklusion eller deformitet inom ett kort

    segment (2 cm eller mindre) av PV/VMS som kan rekonstrueras

  • Tumörstråk eller mindre än 50 procent engagemang av AMS
  • Överväxt på avgången för a gastroduodenale eller kortare leverartärengagemang som kan rekonstrueras.

Risken för kvarvarande mikroskopisk residual tumör (R1) är betydande, men primär resektion alternativt neodajuvant ”downstaging” kan anses rimlig hos patienter med ett gott funktionsstatus [87]. Lokalavancerad cancer har encasement av HC/TC/AMS det vill säga där utfallet vid resektion sannolikt blir en icke-radikal sådan (R1/R2) [86, 88, 95]. Notera dock att artärinvasion histologiskt efter artärresektion av misstänkt infiltration rapporterades i median 26 procent vilket illustrerar svårigheten med preoperativ bedömning [96]. De exakta kriterierna för vad som är resekabelt eller inte diskuteras i kapitel 9.