Gällande vårdprogram levercellscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2015-06-16

Sammanfattning

Incidensen av levercellscancer (HCC) i Sverige har varit relativt konstant omkring 5/100 000 och år. Med ökande riskfaktorer för HCC såsom virushepatit, alkohol och fettlever, kan HCC bli vanligare i Sverige. Medan femårsöverlevnaden vid HCC är god vid kurativt syftande behandling (40-75%, beroende på stadium ), så är medianöverlevnaden vid avancerad HCC fortfarande kort (8 månader). Behandlingsformerna är ojämnt använda över Sverige och är kostsamma och vårdprogrammets syfte är att erbjuda patienter en likvärdig vård baserad på gemensamma indikationer. 

Primär prevention är av stor vikt, genom att förebygga bland annat kronisk viral hepatit, högt kroniskt alkoholintag och fettlever. Övervakning och tidig diagnostik av HCC med hjälp av ultraljudsundersökning rekommenderas för personer med levercirros och även andra riskgrupper. Detta gör det möjligt att kurativt behandla fler patienter.

Diagnostiken av HCC baseras på non-invasiva radiologiska kriterier eller biopsi. Radiologisk diagnos kan vara möjlig vid cirros, och diagnosen baseras på det typiska kontrastuppladdningsmönstret med hypervaskularitet i artärfas och ”wash-out” i portovenös eller sen fas. En modalitet är tillräcklig vid typiskt mönster i noduli i levern större än 1 cm men i atypiska fall rekommenderas att diagnosen bekräftas med två modaliteter.

För att prognostiskt värdera patienter med HCC tas hänsyn till tumörutbredning, leverfunktion samt patientens allmäntillstånd. Tumörutbredningen beskrivs med storlek och antal samt vaskulär invasion eller extrahepatisk spridning i enlighet med TNM-systemet. Leverfunktionen beskrivs med Child-Pugh-skalan, och allmäntillståndet anges som ”performance status” enligt ECOG. ”Staging” enligt BCLC är mest validerad, men en modifierad version av behandlingsalgoritmen används i Sverige.

En patient med misstänkt eller bekräftad primär levercancer ska diskuteras på en multidisciplinär konferens vid ett levercentrum, inför att man tar ställning till diagnos och behandling. Vid tumörutbredning hos patient med cirros inom UCSF-kriterier, bör indikation för transplantation värderas vid multidisciplinär konferens på ett transplantationscentrum.

Kirurgisk resektion är förstahandsalternativet vid HCC i en icke-cirrotisk lever. Vid cirros med lindrig funktionsnedsättning kan både resektion och transplantation vara behandlingsalternativ. Extrahepatisk tumörväxt och tumörtromb i vena portas huvudstam eller i vena cava inferior är oftast kontraindikation för resektion.

Lokalablativ behandling är ett samlingsbegrepp för olika tekniker där tumören behandlas på plats i levern. Radiofrekvensablation är i dag en väldokumenterad och etablerad behandling. Det finns dock vetenskapligt stöd för att resektion erbjuder bättre långtidsöverlevnad än lokalablation. Patienter som inte bedöms tåla operation och har tumörer < 3 cm i storlek bör erbjudas lokalablation med kurativt syfte.

Levertransplantation ger goda resultat vid en begränsad tumörbörda. I Sverige används UCSF-kriterierna för att bedöma om en transplantation är lämplig. Vid samtidig cirrotisk lever behandlar transplantation också den underliggande leversjukdomen. Vid HCC utan samtidig levercirros ger levertransplantation en 5-årsöverlevnad som är jämförbar med resektion, och en bättre återfallsfri överlevnad. Detta ska då också vägas mot tillgången på organ för transplantation. Vid transplantation med en levande donator flyttas hänsyn från andra patienter på väntelistan till riskerna för donatorn gentemot nyttan för patienten.  

Transarteriell lokoregional behandling innefattar embolisering, kemoinfusion (TAI), kemoembolisering (TACE) samt radioembolisering (SIRT). Vid TACE appliceras vanligen doxorubicin och behandlingen har visat en överlevnadsvinst hos patienter i gott allmäntillstånd och intermediär HCC. TACE kan utföras med doxorubicin blandat med lipoidol eller bundet till mikrosfärer. Både TACE och SIRT har använts för ”downsizing”, det vill säga för att få tumörer att krympa inför kirurgisk resektion och transplantation.

Det tillväxtfaktorhämmande läkemedlet, Sorafenib, kan användas vid avancerad HCC för patient i gott allmäntillstånd (ECOG 0–1) med god organfunktion.

Livskvalitet är en viktig fråga vid en diagnos där medianöverlevnaden är begränsad. Egenvård är av vikt för att patienten skall må så väl som möjligt. Patienter med HCC bör rutinmässigt bedömas gällande behov av rehabilitering inklusive psykosocialt stöd. En kontaktsjuksköterska bör på ett strukturerat sätt vara involverad redan vid diagnosen och genom hela vårdprocessen.

Det är viktigt att inblandade sjukvårdsenheter registrerar patienterna i det nationella registret för cancer i lever, gallblåsa och gallvägar (SweLiv) och följer utvecklingen av de kvalitetsindikatorer som anges (mer information kan nås via Cancercentrums webbplats).