Gällande vårdprogram cervixcancerprevention

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-01-12

1. Inledning

1.1 Stor förändring i svensk cervixscreening

Efter snart 50 års organiserad screening med cytologi i Sverige står det klart att detta har varit en av den moderna medicinhistoriens mest framgångsrika interventionerna i befolkningsperspektiv och har räddat tusentals kvinnors liv. Införandet av Socialstyrelsens rekommendationer från 2015 kommer att ytterligare förbättra tillförlitligheten med provtagningen och beräknas sänka antalet nyinsjuknande med 10 - 20% jämfört med nuläget. Samtidigt möjliggörs en större enhetlighet i screening och uppföljning av avvikande prover med inriktning att landets kvinnor ska erbjudas en optimal, modern och evidensbaserad vård.

Införandet av detta screeningprogram är samtidigt den största förändringen i denna verksamheten sedan starten på 1960-talet. Provtagningen kommer att ske på samma sätt som under senare år så kvinnorna kommer att känna igen sig, men logistisken, analyserna, och handläggningen av kvinnor med avvikande provsvar samt kommunikationen till befolkningen kommer att behöva förändras. Socialstyrelsen framhåller också att flera nyckelelement som IT-stöd och kommunikation kommer att behöva vara på plats innan landstingen övergår till det nya HPV-baserade screeningprogrammet. Införandet av rekommendationerna kommer att ställa landstingen inför nya utmaningar och understryka behovet av samordning över landstingsgränserna, också på en nationell nivå. Socialstyrelsens rekommendationer framhåller att det kommer att krävas resurstillskott initialt, utlägg som kommer att kunna hämtas hem ekonomiskt med senare minskad sjuklighet.

Detta vårdprogram avser att ge stöd och vägledning i sjukvårdshuvudmännens process att införa screeningrekommendationerna.

1.2 Vårdprogrammets giltighetsområde

Vårdprogrammet gäller hela den kvinnliga befolkningen samt transpersoner med livmodertapp. Dokumentet omfattar vaccination inom barnvaccinations-programmet, ifattvaccination av ungdomar, kallelse, besök, provtagning, analys och svarshantering inom ett populationsbaserat screeningprogram utifrån rekommendationer från Socialstyrelsen 2015. Vårdprogrammet omfattar vidare triage och utredning av avvikande prov i screening, uppföljning efter utredning, inklusive behandling av cervixdysplasi och fortsatt uppföljning av behandlade kvinnor. Vårdprogrammet innefattar inte handläggning av invasiv cancer (se Vårdprogram cervixcancer) annat än hur fall av cancer som misstänks eller upptäckts i screening ska bedömas och överföras till cancervårdkedjan. Vårdprogrammet omfattar skolhälsovård och primärvård (vaccination) barnmorskemottagningar, kvinnosjukvård, mikrobiologi (virologi), cytologi, patologi samt organisation och kvalitetsuppföljning av screeningverksamheten. Medan det tidigare har publicerats översiktliga rekommendationer för screening (Socialstyrelsen) och utredning av kvinnor med avvikande cytologprover (SFOG) är detta dokument unikt i sin strävan att ge evidensbaserade, jämlika, patientsäkra och samlade rekommendationer för införande av ett HPV-baserat screeningprogram och handläggning av kvinnor med de avvikande provresultat som programmet kommer att generera. 

1.3 Vårdprogrammets målgrupper och förankring

Socialstyrelsens rekommendationer om cervixscreening från juni 2015 pekar på behovet av ett nationellt vårdprogram. Samtidigt medför Socialstyrelsens rekommendationer konsekvenser för screeningverksamheten av organisatoriskt, juridiskt, ledningsmässigt, utbildningsmässigt och informativt slag på ett sätt som inte finns upptaget eller beskrivet i övriga nationella vårdprogram. Vårdprogramgruppen har försökt att tydliggöra dessa konsekvenser för regionernas och landstingens ledningsfunktioner samt som underlag för regional och nationell samordning.

 Vårdprogrammet har utarbetats av Nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention på uppdrag av RCC i samverkan 2015. Nationella arbetsgruppen har bjudit in ytterligare experter, företrädesvis från Nationella expertgruppen för cervixcancerprevention, för att formera en vårdprogramgrupp. Vårdprogramgruppen har dessutom adjungerat expertis för utformning av specifika kapitel i dokumentet.

Vårdprogrammet vänder sig till samtliga delar av vårdkedjan. Tillämpliga delar av vårdprogrammet har tagits fram i samverkan med KVAST-grupperna i cytologi och gynekologisk patologi, C-ARG (Arbets- och referensgrupp för cervixcancerprevention inom SFOG), Nätverket mot gynekologisk cancer, Gyn sam (gyncancerföreningarnas nationella samarbetsorganisation) samt en fokusgrupp med kvinnor utan professionell anknytning till verksamheten. Vårdprogramgruppen har mot bakgrund av konsekvenser av Socialstyrelsens rekommendationer rapporterat till styrgruppen Regionala cancercentrum i samverkan under arbetets gång före remissbehandling. Dokumentet har, i enlighet med processen för nationella vårdprogram inom cancerområdet, genomgått två remissrundor. Först till professionella organisationer och i en andra remissrunda till linjeorganisationen för ställningstagande till organisatoriska och ekonomiska konsekvenser.  Synpunkter från dessa remissrundor har arbetats in i denna slutliga version.

1.4 Evidensgradering

Det vetenskapliga underlaget har evidensgraderats enligt GRADE på vilket rekommendationer sedan har baserats. GRADE använder skalan starkt (++++), måttligt (+++), begränsat (++) och otillräckligt (+) vetenskapligt underlag De flesta GRADE-värderingarna har också en specifik kommentar. I de fall en sådan värdering saknas har ingen evidensgradering kunnat göras, eller så bygger värderingen på klinisk praxis eller konsensus. Ambitionen har varit att alla rekommendationer i vårdprogrammet ska vara evidensbaserade, men ibland har denna ambition överskuggats av målet att i första hand skapa ett välfungerande arbetsverktyg och ett dokument som täcker de flesta kliniska situationer. De väsentliga delarna av rekommendationerna baseras på vetenskaplig evidensanalys medan vissa mer detaljerade råd inte gör det.

Rekommendationerna är vanligen samlade i en ruta i inledningen av varje avsnitt. I vissa avsnitt var det svårt att bryta ut rekommendationerna från underlaget, då är de i stället insprängda i texten.

Dokumentet har en fyllig referenslista. För rekommendationer som baseras på Socialstyrelsens rekommendationer hänvisar vi dock till de omfattande referenslistor som finns i det vetenskapliga underlaget till rekommendationerna. För dessa rekommendationer anger vi därför inga eller bara ett fåtal referenser.

1.5 Termer och förkortningar

Termer som rekommenderas och förkortningar som används i detta vårdprogram.

Term/förkortning

Förklaring eller hittillsvarande benämning

AIS

Adenocarcinoma in situ

ART

Antiretroviral terapi

ASC-H

Atypiska skivepitelceller celler talande för höggradig dysplasi

ASC-US

Atypiska skivepitelceller av oklar betydelse. Kan också skrivas ASCUS.

Atypi

Företrädesvis cytologisk förändring

Behandlingskontroll

Prov som tas och undersökning som görs vid gynekologmottagning i syfte att värdera att genomgången behandling varit fullständig. Vid negativ behandlingskontroll släpps patienten till screening, ev. i Kontrollfil efter behandling. Begreppet ersätter Test-of-cure.

Cellprov

Prov taget från cervix eller vagina för analys med cytologi och/eller HPV

Cervixcancer

Malign epitelial tumör utgående från slemhinnan i livmoderhalsen. I dagligt tal och i kontakt med allmänheten används benämningen livmoderhalscancer.

Cervixcancer­prevention

Samlat begrepp för prevention, främst HPV-vaccination och screening

Cervixscreening

Begrepp att använda för screeningverksamheten i stället för screening för cervixcancer eller cervixcancerscreening

CIN

Intraepitelial neoplasi i cervix. Äldre beteckning på HSIL och LSIL (se nedan).

CIN2+

Dysplasi grad 2 eller mer i CIN-nomenklaturen. Inkluderar vanligen också cancer.

Cylinderexcision

Högre cylindrisk excision med nål eller laser

Dubbelanalys

Cellprov med analys för både cytologi och HPV

Dysplasi

Företrädesvis histopatologisk förändring (LSIL, HSIL, AIS)

Dysplasisköterska/

dysplasibarnmorska

Sjuksköterska eller barnmorska som arbetar på kolposkopimottagning och deltar i vården av patienter med avvikelser i cellprov

GCK

Benämning för vårdkedjan gynekologisk cellprovskontroll, d.v.s. den organiserade cervixscreeningverksamheten. Då patienter hänvisas till GCK i detta dokument menas specifikt den kallelse- och befolkningsbaserade screeningverksamheten med provtagning inom mödrahälsovården och som inkluderar Kontrollfil HPV och Kontrollfil efter behandling.

GvH

Graft versus host disease. Avstötningsreaktion efter stamcellstransplantation som också drabbar frisk vävnad, främst slemhinnor.

HPV

Humant papillomvirus. Om inte annat anges i texten refererar HPV till högrisk-HPV.

hrHPV

Högrisk-HPV. HPV-typerna 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 och 68 som av WHO (IARC) fastställts antingen som etablerade orsaker till cervixcancer (carcinogen klass I (HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 eller som trolig orsak till cervixcancer (carcinogen klass 2A (HPV68)) .

HSIL

Höggradig intraepitelial skivepitellesion i PAD. Motsvarar CIN 2–3.

HSILcyt

Höggradig intraepitelial skivepitellesion i cytologi. Motsvarar CIN 2–3.

IARC

International Agency for Research on Cancer, WHO:s cancerinstitut

IFCPC

International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy

Indexprov

Det cellprov som föranledde utredningen. Tidsangivelser från indexprov gäller tidpunkten då provtagningen skedde, inte t.ex. när det svarades ut från laboratoriet.

IPV

International Papillomavirus Conference

Kallelse

Inbjudan till gynekologisk cellprovskontroll

Kallelsekansli

Enhet som ansvarar för kallelserna i ett landsting

Kolposkopist

Gynekolog som uppfyller vårdprogrammets krav på kolposkopister

Kompletterande screening

­       Prov taget inom 6 månader före förväntad kallelse.

­       Prov som tas när kallelse tidigare skickats men tas i screeningsyfte i ett annat sammanhang.

­       Prov taget på underscreenad kvinna.

Kontrollfil

IT-funktion som styr så att kvinnor som utgör definierade riskgrupper inom GCK får särskild bevakning av valda parametrar och kan få andra kallelseintervall eller annan uppföljning än vad som i övrigt gäller inom GCK. Kontrollfilerna är del av GCK med samma kallelserutiner, provtagning och svarsrutiner. Vårdprogrammet rekommenderar två kontrollfiler: Kontrollfil HPV och Kontrollfil efter behandling (se bilaga 9)

KVAST

Kvalitets- och standardiseringskommitté inom Svensk förening för patologi

Kvinnor som lever med hiv

Hivinfekterade kvinnor, hivpositiva kvinnor. Termen önskas av föreningen Hiv-Sverige.

Landsting

Sjukvårdshuvudmän. Motsvarar geografiskt de 21 länen i Sverige. Benämningen används även för de landsting som ombildats till regioner.

LBC

Liquid based cytology, vätskebaserad cellprovtagning

LSIL

Låggradig intraepitelial skivepitellesion i PAD. Motsvarar CIN 1.

LSILcyt

Låggradig intraepitelial skivepitellesion i cytologi. Motsvarar CIN 1.

NACx

Nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention, på uppdrag av RCC i samverkan

Nationell kallelse

Inbjudan till GCK med specifikt innehåll och layout, tidigare framtagen av SKL och uppdaterad i samband med detta vårdprogram

NKCx

Nationella kvalitetsregistret för cervixcancerprevention. Består av en processdel (”Cytburken”) och en analysdel.

Omkallelse

Ny kallelse till kvinna som uteblivit året innan

Opportunistisk cellprovtagning

Prov taget i screeningsyfte tidigare än 6 månader innan kvinnan ska bli kallad för GCK och som inte räknas som kompletterande screening. Rekommenderas ej.

Reflextest

En analys görs p.g.a. utfallet av en annan analys (HPV eller cytologi) i ett vätskebaserat cellprov. Görs vanligen som del av triage.

Region

Sjukvårdsregion – 6 stycken i Sverige

SCJ

Squamo-columnar junction. Gränsen mellan skiv- och körtelepitel på livmodertappen. Svensk benämning saknas.

SFOG

Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi

Självtest för HPV

Testmetod där kvinnan själv tar prov från vagina för HPV-analys

SLE

Systemisk lupus erytematosus. En reumatologisk sjukdom.

Slyngexcision

LLETZ, LEEP, slyngkonisering

SNOMED

Systematized Nomenclature of Medicine - kodsystem som används i vårdprogrammet för cytologi, histopatologi och mikrobiologi (HPV)

Spärrlista

Lista/fil med personnummer för kvinnor som inte ska kallas till GCK

Standardiserat svarsbrev

Svarsbrev som tagits fram i anslutning till detta vårdprogram för att användas vid olika utfall av prover och utredningar inom GCK

STI

Sexuellt överförbar (transmitted) infektion

Swedescore

Ett poängsystem för klassifikation av kolposkopisk bedömning

Test of cure

Tidigare använd benämning för Behandlingskontroll

Triage

Sortering av patienter utifrån fastställda kriterier av t.ex. undersökningsfynd

TZ

Transformationszonen på livmodertappen som undersöks vid kolposkopi

VaIN

Intraepitelial neoplasi (cellförändring) i vagina

VIN

Intraepitelial neoplasi (cellförändring) i vulva