Gällande vårdprogram matstrups- ooch magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2012-03-23

11. Förberedande behandling

Av Anders Hyltander, Göteborg, Lena Martin, Stockholm och Jon Tsai, Stockholm

Målsättning

Syftet med den förberedande behandlingen är att optimera förutsättningarna för den enskilda patienten att genomgå komplikationsfri behandling av sin grundsjukdom med ett minimum av konvalescens och bibehållande av maximal livskvalitet. Eftersom ett gott näringstillstånd är en absolut förutsättning för ett bra behandlingsresultat är tillgodoseende av ett optimalt nutritionsstatus en grundläggande faktor i detta sammanhang. Exempel på andra faktorer av betydelse och som kan kräva behandling är dysfagi, smärta och oro.

Nutritionsbehandling

Bakgrund
Incidensen av sjukdomsrelaterad undernäring hos patienter med esofaguscancer är mycket hög, i vissa material runt 60 %, för ventrikelcancer är siffrorna lägre [170]. Sjukdomsrelaterad undernäring är en oberoende riskfaktor vid kirurgi pga. en generellt ökad risk för komplikationer av typen anastomosinsufficiens, sårruptur, lungkomplikationer av infektiös natur, liksom andra infektiösa komplikationer. Den är således en riskfaktor avseende ökad morbiditet, mortalitet och, som en konsekvens av detta, även ökade kostnader [171, 172]. Den ökande risken för komplikationer beror bl. a. på ogynnsam förändring i fett och proteinmetabolismen, påverkan av cellfunktion, intracellulära enzymaktiviteter och immunsystemets funktion. Detta leder i sin tur till en negativ effekt bl.a. på muskelfunktion inklusive hjärt- och andningsmuskulatur, ökad infektionsbenägenhet och risk för försämrad sårläkning [172, 173].

Orsaken till sjukdomsrelaterad undernäring är komplex och multifaktoriell. Hos patienter med esofaguscancer är dysfagi ett tidigt symptom vilket av uppenbara skäl påverkar patientens ätförmåga negativt. En annan, sannolikt underskattad, orsak är anorexi, d.v.s. matleda, vilken kan betraktas som en normal fysiologisk reaktion vilken uppträder i samband med belastning av organismen vid såväl akut som kronisk sjukdom liksom trauma av olika slag. Orsaksmekanismen bakom anorexin är komplex men innefattar aktivering av potenta cytokiner, framför allt interleukin-1 beta och TNF, även interferon spelar roll i detta sammanhang [174, 175]. Förekomst av såväl dysfagi som anorexi skall kontrolleras i samband med anamnesupptagande.

Ytterligare en anledning till viktförlust förutom de ovan nämnda orsakerna är att patientens energiförbrukning vid cancersjukdom paradoxalt nog uppregleras, d.v.s. att patienterna förbrukar mer energi per enhet metabolt aktiv vävnad i motsats till normal svältadaptation hos för övrigt friska individer. En viktig orsak till den bristande adaptationen är en uppreglering av det sympatiska nervsystemet i kombination med en ökad inflammatorisk rektion orsakad av cancersjukdomen [174, 176]. Detta innebär att man inte alltid kan förvänta sig samma positiva effekt av nutritionsbehandling vid cancersjukdom som vid undernäring av andra orsaker såsom ren svält.

Den sjukdomsrelaterade undernäringen kan även vara en bieffekt till given behandling såsom onkologisk terapi samt smärta, oro och ångest som andra viktiga komponenter i sjukdomspanoramat.

Diagnostik

Det finns en mångfald olika sofistikerade biokemiska analyser man kan utnyttja för att diagnostisera sjukdomsrelaterad undernäring. Dessa har dock ofta ringa värde i klinisk praxis. De viktigaste instrumenten för att identifiera en undernärd patient är en anamnes avseende viktförlust [177, 178]. En bra tumregel är om en patient har en viktförlust på mer än 5 % av ursprunglig kroppsvikt under den senaste 3-månaders perioden löper patienten risk för att vara undernärd. Låga halter av viscerala proteiner, t ex ett S-Albumin mindre än 35 g/liter, har historiskt ofta förknippats med undernäring. Den viktigaste orsaken, förutom svälten, är snarare organismens reaktion på sjukdom, trauma eller annan belastning med bl.a. en ökad inflammatorisk reaktion som gemensam nämnare. Man kan även göra s.k. antropometriska mätningar av armomkrets och armens muskulatur och det subkutana fettskiktets tjocklek. Andra alternativ är mätning av bioimpedans och CT baserad teknik. Dessa mätningar har dock knappast någon plats i vanlig klinisk praxis [178]. 

Behandling

Nutritionsbehandling kan minska risk för viktnedgång, komplikationer och ge kortare vårdtid för patienter med sjukdomsrelaterad undernäring och innefattar såväl noggrann utredning som åtgärd och uppföljning med en eller flera nutritionsterapier [171-173]. Interventionen är i de flesta studier en kombination av kostrådgivning och/eller näringsdrycker (kosttillägg) vilket visat sig ge god effekt. En patient som bedöms ha ett otillräckligt energiintag kan ordineras tätare måltider, energi- och näringstät mat, näringsdryck samt eventuellt ändrad konsistens på mat för att underlätta sväljning vid dysfagi. Såväl näringsdrycker som enteral nutrition leder till ett ökat intag av protein, energi och mikronutrienter och är oftast att föredra framför parenteral nutrition, om inte kontraindikation föreligger. Nutritionsbehandlingen reducerar signifikant risken för postoperativa komplikationer efter gastrointestinal kirurgi [173, 179, 180]. Dessa åtgärder kan genomföras enskilt eller i kombination och kräver nära samarbete med specialiserad dietist.

Vid cytostatikabehandling och annan onkologisk terapi är bland annat fatigue, anemi och biverkningar som anorexi, illamående, förändrat smaksinne, diarré vanligt förekommande och har en direkt eller indirekt inverkan på all matrelaterad aktivitet. Graden av sväljningssvårigheter i samband med strålbehandling, främst på grund av esofagit, varierar. Nutritionsstöd i form av konsistensanpassad mat, energiberikning samt näringsdrycker och/eller enteral/parenteral nutrition blir ofta nödvändigt för att förhindra undernäring [181].

Patienter som genomgår kirurgi utsätts bl.a. för en omfattande metabol stress varför insatser måste inriktas på att optimera organismens möjligheter att hantera denna.

Fasteperioden bör minimeras för att möjliggöra att patientens energidepåer är bibehållna i största möjliga grad [182]. Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI) har tagit fram nationella kliniska riktlinjer för detta se www.sfai.se. Patienter som planeras för större kirurgi rekommenderas begränsa fastan och med fördel inta klara drycker fram till två tim före anestesi. Även mjuk mat kan tillåtas fram till sex timmar före anestesi, under förutsättning att det inte finns risk för aspiration [182].

Nutritionsstöd i form av oral och/eller enteral näringstillförsel bör övervägas till svårt undernärda patienter, (> 10 % viktsförlust senaste 3 mån), i åtminstone två veckor före större kirurgi även om det innebär försenad operation [182]. En avvägning måste göras avseende vinsterna med behandlingen och risken med att operationen blir uppskjuten. Mängd och val av nutritionsstöd måste individanpassas, en riktlinje är att det totala energiintaget bör motsvara åtminstone det basala energibehovet som hos en frisk vuxen individ uppgår till ca 30 kcal/kg kroppsvikt/d.

S.k. immunonutrition kan reducera såväl morbiditet bl.a. i form av lägre infektionsfrekvens som antal vårddagar och kan övervägas i samband med stor gastrointestinal kirurgi [182, 183].

Endoskopisk behandling av dysfagi

Tumörer i esofagus/cardia och ventrikel kan debutera med dysfagi eller ventrikelretention, vilket i många fall kan hanteras med modifierad kost. Om ett tillräckligt näringsintag inte kan uppnås trots nutritionellt stöd, kan endoskopisk behandling med stent i esofagus eller pylorus övervägas (se 17.2 Endoskopisk stentbehandling och palliativ kirurgi). Idag har preoperativ kemoterapi eller radiokemoterapi blivit allt vanligare vid både esofagus/cardia- och ventrikelcancer. I många fall krymper tumören efter att onkologisk behandling påbörjats och man kan då undvika insättning av stent trots att kurativ kirurgi planeras längre fram i tiden. Insättning av perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) i annat än rent palliativa situationer bör undvikas av flera skäl; Vid ventrikelcancer finns risk för penetration av tumören och vid esofagus/cardiacancer finns risk för spridning av tumörceller till insticksstället när PEG-katetern dras igenom tumören och ut ur huden, när så kallad ”pull”-PEG anbringas. Just detta problem kan undvikas om så kallad ”introducer”-PEG istället används [184]. Vid bägge tekniker finns dock risk för att ventrikelns cirkulation skadas, vilket kan ställa till stora problem vid en eventuell framtida esofagektomi, där man använder ventrikeln som esofagussubstitut. 

Rökning och alkohol

Rökning och alkoholmissbruk är överrepresenterat bland patienter med skivepitelcancer i esofagus [185]. För patienter som genomgår kirurgi för gallsten, bråck eller artros finns evidens för att rökstopp 4 veckor innan operation minskar frekvensen av postoperativa komplikationer [186]. Strukturerad rökavvänjning är mer effektivt än allmänna råd angående tobak från behandlande läkare [187]. Det finns ingen anledning att tro att detta inte också skulle gälla större ingrepp och därför rekommenderas rökstopp med hjälp av rökavvänjningsterapeut innan kirurgi för esofagus/cardia- eller ventrikelcancer. Pågående alkoholmissbruk innan kirurgi innebär att patienten riskerar att drabbas av abstinens och andra komplikationer då alkoholintaget upphör i samband med kirurgin. Alkoholavvänjningsterapi 1 månad före elektiv kolorektal kirurgi hos patienter med alkoholöverkonsumtion minskar signifikant risken för postoperativa komplikationer [188]. Därför rekommenderas att man ger sådana patienter stöd till avhållsamhet från alkohol innan kirurgisk behandling för esofagus/cardia - eller ventrikelcancer, gärna i samarbete med beroendespecialist.

Smärta och psykosociala aspekter

Behandling av smärta vid cancer i esofagus/cardia och ventrikel skiljer sig inte nämnvärt från behandling av annan cancersmärta. I första hand rekommenderas paracetamol och vid behov tillägg av lätta eller tunga opiater. Paracetamol och flera starka opiater finns tillgängliga i munlösliga beredningar, vilket kan vara av nytta för patienter med uttalad dysfagi. När det gäller psykosocialt omhändertagande finns inte några uppenbara aspekter som är specifika just för tumörer i esofagus/cardia och ventrikel, men cancerpatienter som behöver psykosocialt stöd bör erbjudas detta. 

Faktaruta

  • En utvärdering av patientens näringsstatus skall göras vid diagnos och skall ske löpande.
  • Undernäring är en oberoende riskfaktor för peri- och postoperativ morbiditet, mortalitet, minskad livskvalitet och medför ökade sjukvårdskostnader vid cancer i esofagus eller ventrikel. (++++)
  • Nutritionsbehandling kan minska risk för viktnedgång, komplikationer och ge kortare vårdtid för patienter med sjukdomsrelaterad undernäring. (++++)
  • PEG skall ej läggas hos patienter med esofaguscancer och bör som regel undvikas hos patienter med ventrikelcancer om man avser ge kurativt syftande behandling.
  • Rökstopp och alkoholavvänjning 4 veckor före bukkirurgi minskar risk för postoperativa komplikationer. (+++) Patienter med beroendeproblematik bör därför erbjudas professionellt ledd hjälp att klara detta.