Gällande vårdprogram matstrups- ooch magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2012-03-23

12. Kurativt syftande behandling

12.1 Neoadjuvant och adjuvant onkologisk behandling

Av Signe Friesland, Stockholm, Simon Ekman, Uppsala, Lars Lundell, Stockholm samt Pehr Lind, Eskilstuna 

Pre-, peri- och postoperativ adjuvant onkologisk terapi

Bättre tolerans, tidigt insättande av systemisk behandling, som kan leda till elimination av mikrometastaser, och tumörkrympande effekt, som kan leda till ökad resektabilitet och minskade symtom, är potentiella fördelar med preoperativ cytostatikaterapi vid esofagus-ventrikelcancer. En potentiell nackdel kan vara att cytostatikaresistenta tumörer tillväxer och övergår till att bli irresektabla. Ett flertal fas-II studier har genomförts på detta område med främst cisplatinbaserad terapi och på patienter med förhållandevis avancerad sjukdom [189-193]. Dessa har antytt att frekvensen av R0-resektioner inte påverkas negativt av fördröjningen av det kirurgiska ingreppet och att en nedgradering av tumörstadier kan uppnås. En mindre, randomiserad studie vid ventrikelcancer (n=144; EORTC 40954) stöder dess slutsatser [194].

12.1.1 Esofaguscancer

Postoperativ adjuvant onkologisk behandling har idag ingen plats i arsenalen vid esofaguscancer. Kurativ behandling är primärt kirurgi och preoperativ onkologisk behandling erbjuds till de patienter som bedöms ha tillräcklig funktionsgrad för att klara kombinationsbehandling. Patienter som av olika skäl ej kan genomgå kirurgisk behandling men som bedöms ha en botbar tumör bör erbjudas kurativt syftande onkologisk terapi, i dagsläget radiokemoterapi.

Tabell 8. Sammanfattande behandlingsalgoritm för olika stadier av esofaguscancer: (Behandlingsrekommendationer i januari 2012):

Stadium, behandlingsalgoritm

IA (T1N0)
Kirurgi: Mukosaresektion, kontrollfall
Cytostatika: Nej
Strålning: Nej

IB (T2N0)
Kirurgi: Ja
Cytostatika: Skall erbjudas neoadjuvant
Strålning: Skall erbjudas neoadjuvant

IIA (T3N0)
Kirurgi: Ja
Cytostatika: Skall erbjudas neoadjuvant
Strålning: Skall erbjudas neoadjuvant

IIB (T1-2N1)
Kirurgi: Ja
Cytostatika: Skall erbjudas neoadjuvant
Strålning: Skall erbjudas neoadjuvant

IIIA-C
Kirurgi: Ja
Cytostatika: Neoadjuvant (platinum/5-FU), 3 cykler varav 2 konkomitant med strålning
Strålning: Neoadjuvant, särskilt för skivepitelcancer (40-50 Gy) konkomitant med cytostatika

IV (metastatisk)
Kirurgi: Sällan aktuellt om metastatisk eller perintoneell sjukdom
Cytostatika: Kan övervägas palliativt
Strålning: Kan övervägas palliativt

Kemoterapi

Cisplatin i kombination med 5-fluorouracil (5-FU) anses som standardterapi för cytostatikabehandling vid esofaguscancer. Responsfrekvensen för cisplatin som singelbehandling är cirka 20 % [195]. Kombinationen av cisplatin och kontinuerlig infusion av 5-FU har uppvisat responsfrekvenser mellan 35-65 % [196]. Andra kombinationer med cisplatin har också studerats. En fas II-studie rapporterade en responsfrekvens på 40 % med kombinationen paklitaxel och cisplatin [197]. Ilson et al. studerade kombinationen av irinotekan och cisplatin och observerade en responsfrekvens på 36 %, där den dominerande toxiciteten var grad ¾ neutropenia som sågs hos 22 % av patienterna [198]. S-1, en peroral beredning innehållande en prodrog av 5-FU, tegafur, har använts framför allt vid ventrikelcancer istället för 5-FU. En fas II-studie inkluderande patienter med obehandlad avancerad ventrikelcancer eller gastro-esofageal cancer visade att behandling med S-1 och cisplatin är en aktiv kombination med acceptabel toxicitet. I en fas III-studie av Ajani et al. jämfördes kombinatonen S-1 och cisplatin med infusionsbehandling med 5-FU och cisplatin hos patienter med avancerad ventrikel- eller gastroesofageal cancer av adenocarcinomtyp. Studien inkluderade 1053 patienter och visade en medianöverlevnad på 8,6 månader för S-1/cisplatin jämfört med 7,9 månader för infusion 5-FU/cisplatin, vilket var en icke signifikant skillnad (p=0,20). Däremot noterades en mer fördelaktig biverkningsprofil för S-1/cisplatin med mindre grad 3/4-neutropenier [199]. V-325-studiegruppen studerade värdet av tillägg med docetaxel (D) till cisplatin/5-FU (CF) och kunde påvisa en ökad progressionsfri överlevnad, totalöverlevnad och responsfrekvens hos patienter med adenocarcinom i ventrikel eller gastroesofageala övergången, men man såg även ökade biverkningar. En fördel i livskvalitet observerades dock för DCF jämfört med CF. Fas III-studien REAL-2 undersökte värdet av att ersätta fluorouracil med capecitabin samt cisplatin med oxaliplatin i behandling med ECF (epirubicin, cisplatin och fluorouracil). Studien konkluderade att capecitabin respektive oxaliplatin är lika effektiva som fluorouracil respektive cisplatin i behandling av patienter med esofagogastrisk cancer [200].

I en prospektiv randomiserad studie inkluderande 580 patienter med avancerad esofagogastrisk cancer jämfördes effekten av ECF med mitomycin, cisplatin och fluorouracil (MCF). Det fanns ingen signifikant skillnad i totalöverlevnad (9,4 månader för ECF och 8,7 månader för MCF, p=0,315) och den progressionsfria överlevnaden var för båda 7 månader. Utvärdering av livskvalitet visade dock en fördel för ECF-regimen [201]. En tysk fas III-studie av metastatiska gastroesofageala adenocarcinom studerade effekten av fluorouracil, leukovorin och antingen oxaliplatin eller cisplatin. Oxaliplatinarmen uppvisade en fördelaktig toxicitet och hos äldre noterades dessutom en tendens till ökad effektivitet [202]. Irinotekanbaserad behandling utvärderades i en randomiserad fas III-studie där man jämförde effekten av irinotekan kombinerat med 5-FU och folsyra med cisplatin kombinerat med 5-FU hos patienter med obehandlad esofagogastrisk eller gastrisk cancer [203]. Irinotekanregimen gav inte några fördelar i progressionsfri överlevnad eller totalöverlevnad och resultaten i denna non-inferiority-analys var gränsfall. Irinotekan framstår dock som ett rimligt platinumfritt alternativ för behandling av metastatisk gastroesofageal cancer. 

Sammanfattningsvis kan sägas att även om nya cytostatikakombinationer i vissa fall har uppvisat högre responsfrekvenser så har detta inte resulterat i förbättrad överlevnad hos patienter med avancerad sjukdom.

Tabell 6. Kliniska studier av kemoterapi vid esofaguscancer

Kliniska studier av kemoterapi

Ref: Ravry et al.[195]
Antal patienter: -
Cytostatikaregim: Cisplatin
Responsfrekvens: 20 %
Överlevnad: -
Fas: II

Ref: Bleiberg et al.[196]
Antal patienter: 92
Cytostatikaregim: Cisplatin/5-FU
Responsfrekvens: 35 %
Överlevnad: OS: 33 veckor
Fas: II

Ref: Polee et al.[197]
Antal patienter: 51
Cytostatikaregim: Cisplatin/Paklitaxel
Responsfrekvens: 40 %
Överlevnad: OS: 9 mån
Fas: II

Ref: Ilson et al.[198]
Antal patienter: 39
Cytostatikaregim: Cisplatin/Irinotekan
Responsfrekvens: 36 %
Överlevnad: -
Fas: II

Ref: Ajani et al.[199]
Antal patienter: 1053
Cytostatikaregim: Cisplatin/S-1 vs. Cisplatin/5-FU
Responsfrekvens: 29,1 % vs. 31,9
Överlevnad: OS: 8,6 mån 
vs. 7,9 mån

Fas: III

Ref: Cunningham et al.[204]
Antal patienter: 1002
Cytostatikaregim: ECF vs. ECX 
och EOF vs. EOX

Responsfrekvens: 40,7 % vs. 46,4 %
och 42,4 % vs. 47,9 %

Överlevnad: OS: 9,9 vs. 9,9 mån
och 9,3 vs. 11,2 mån
vs. 7,9 mån

Fas: III

Ref: Ross et al.[205]
Antal patienter: 580
Cytostatikaregim: ECF vs. MCF
Responsfrekvens: 42,4 % vs. 44,1 %
Överlevnad: OS: 9,4 vs. 8,7 mån
Fas: III

Ref: Al-Batran et al.[206]
Antal patienter: 220
Cytostatikaregim: FLO vs. FLP
Responsfrekvens: >65 år: 41,3 % vs. 16,7 % (n=94; p=0,012)
Överlevnad: OS: 10,8 vs. 8,8 mån, PFS: 5,8 vs. 3,9 mån (p=0,077)
Fas: III

Ref: Dank et al.[207]
Antal patienter: 333
Cytostatikaregim: IF vs. CF
Responsfrekvens: 31,8 % vs. 25,8 %
Överlevnad: OS: 9,0 vs. 8,7 mån
Fas: III

OS: totalöverlevnad ; PFS: progressionsfri överlevnad

Kemoradioterapi

För operabla patienter med resektabla tumörer (T2-T3 N0/+) har kirurgi varit förstahandsval de senaste decennierna. Prognoser har förbättrats vartefter pga. bl.a. bättre postoperativ vård. Överlevnaden för patienter som enbart opereras har dock varit låg då många patienter utvecklar metastaserande sjukdom ganska kort tid efter det kirurgiska ingreppet.

För att kunna förbättra den lokala kontrollen och minska sjukdomsåterfall i fjärrmetastaser, har olika strategier använts. Det finns flertal studier där preoperativ kemoterapi har jämförts med kirurgi enbart och studier där preoperativ kemoradioterapi har jämförts med kirurgi enbart. Dessvärre har många av studierna varit små med låg statistisk styrka. Något vetenskapligt stöd för postoperativ kemoterapi [208-211] finns inte, troligen pga. att pat. som genomgått en stor kirurgi som esofagektomi innebär, har risk för många postoperativa komplikationer och ej lämpliga för onkologisk behandling.

Däremot finns det studier som visar på överlevnadsvinst med preoperativ antingen enbart kemoterapi el kombinationsterapi med strålbehandling. Strålbehandling enbart har även använts för patienter som inte kunnat receseras och har visat överlevnadssiffror runt 5-20 % [212]. När radioterapi ges preoperativt el postoperativt, ökar den lokala kontrollen, men har vissa nackdelar som sämre sårläkning och ex. operationstekniska svårigheter vid kirurgi. Man har ej heller kunnat visa någon överlevnadsvinst vare sig med pre- eller postoperativ strålbehandling. I en randomiserad studie med 495 patienter [213], kunde författarna dock visa en 20 % överlevnadsvinst för pat. med stadium III sjukdom som fick adjuvant strålbehandling. Man har ej heller kunnat visa på en högre resektabilitetsandel hos pat. som erhållit preoperativ radioterapi. I en meta-analys av studier där preoperativ radioterapi används [214] kan dock en trend mot bättre 5-års överlevnad ses hos patienter med skivepitelcancer. För närvarande används inte preoperativ radioterapi enbart.

I Europa ar det vanligare med preoperativ kemoterapi, i USA preoperativ kemoradioterapi. När preoperativ kemoterapi enbart används, är CR andelen låg, ca 3 %. Detta visades i en Cochrane Syst analyses från 2003 [215], där 11 randomiserade studier med 2051 patienter analyserades. Man redovisade en viss överlevnadsvinst vid 3, 4 och 5-år, men uppnådde en statistiskt signifikant nivå anbart vid 5-år (p=0.02). En 19 % riskreduktion av lokala recidiv kunde ses, men detta uppnådde inte statistisk signifikans. I en randomiserad studie med 802 patienter som redovisades av Allum [216], där patienter behandlades med antingen preoperativ Cis/5Fu el enbart kirurgi såg man endast 5-års överlevnad som ökade från 17.1 % till 23 % för både pat. med adenocarcinom och skivepitelcancer och dessa resultat ändrades inte även vid en längre uppföljningsperiod, median 6 år. Preoperativ kemoterapi är således standard för patienter med resektabla esofaguscancrar.

Preoperativ kemoradioterapi ökar andelen patienter med pCR och R0 resektioner, men även toxiciteten ökar, vilket är visat i flertal studier. I en metaanalys av Gebski [217], jämfördes 10 randomiserade studier med kemoradioterapi vs kirurgi enbart (1209 pat. totalt) med 8 studier där neoadjuvant kemoterapi gavs mot enbart kirurgi (1724 pat. totalt). En 13 % absolut skillnad i 2-års överlevnad kunde demonstreras för patienter som genomgått kemoradioterapi Hazard ratio 0.81. Skillnaden var statistiskt signifikant för både skivepitelcancer (p=0.04) och för adenocarcinom (p= 0.02). Hazard ratio för neoadjuvant kemoterapi var 0.90, vilket indikerade en 7 % skillnad i 2-årsöverlevnaden. För patienter med skivepitelcancer var det ingen skillnad dock i överlevnaden, men det var en överlevnadsvinst för pat. med adenocarcinom (p=0.014). Således är vinsten med preoperativ kemoradioterapi något högre än med kemoterapi enbart. I en uppdaterad metaanalys [218], har man dock inte kunnat visa en övertygande överlevnadsvinst för kemoradioterapi över kemoterapi preoperativt. Cisplatin och 5Fu har varit och är standardkombination även nu. Denna vinst är jämförbar med andra maligna diagnoser och tilläggsbehandling, ex. vis adjuvant kemoterapi efter kirurgi av lungcancer.

Sammanfattningsvis skall resektabla/operabla patienter inte enbart opereras utan erbjudas preoperativ behandling om de är lämpliga för multimodal terapi. För närvarande pågår en nationell randomiserad fas II-studie i Sverige där preoperativ kemoradioterapi jämförs med preoperativ kemoterapi (NeoRes). Den primära effektvariabeln är patologisk komplett remission och den sekundära överlevnaden. Studien startade 2008 och är planerad för fortsatt inklusion tom 2012. För patienter med lokoregional sjukdom som inte bedöms kunna opereras kurativt bör kemoradioterapi erbjudas. För närvarande pågår en nationell studie (LerFox) där oxiplatin + 5-Fu + cetuxin antikropp ges konkomitant med radioterapi (50 Gy).

Tabell 7. Kliniska studier av kemoradioterapi i esofaguscancer

Kliniska studier av kemoradioterapi

Ref: Herskovic et al.[219]
Antal patienter: 121
Behandling: Radioterapi vs. kemoradioterapi
Överlevnad:
Median OS: 8,9 vs. 14,2 mån 
Fas: III 

Ref: Stahl et al.[220]
Antal patienter: 172
Behandling: Kemoterapi + kemoradioterapi + kirurgi vs.kemoterapi+kemoradioterapi
Överlevnad: 
Median OS: 16,4 vs. 14,9 mån 
Fas: III 

Ref: Bedenne et al.[221]
Antal patienter: 259
Behandling: Kemoradioterapi vs. kemoradioterapi + kirurgi
Överlevnad: Median OS: 17,7 vs. 19,3 mån
Fas: III

Ref: Friesland et al.[222]
Antal patienter: 54
Behandling: Kemoradioterapi
Överlevnad: 1 år: 55 %, 3 år: 33 %, 5 år: 18 %
Fas: II

OS: totalöverlevnad

Onkologisk behandlingsstrategi av cervikal esofaguscancer

Principerna för icke operativ behandling är att man ger extern strålterapi motsvarande en dos av 40-50 Gy över en 4-5 veckors period där man i fälten inkluderar primärlesion och regionala körtelstationer.

Kurativt syftande behandling inkluderar stråldoser upp mot 64 Gy. Vid enstaka tillfällen har man prövat intraluminal brachyterapi som komplement i dosering 8-10 Gy givet på 2-3 fraktioner. Konkomitant kemoterapi i form av Cisplatin och 5-FU är standardbehandling vid många institutioner.

Patienter som är lämpliga och tål kombinerad behandling med kurativ intention erbjuds följande:

Konkomitant radio/kemobehandling, bestående av Cisplatin och 5-FU med 40 Gy över 20 fraktioner, ges i induktionsbehandlingssyfte. Om god tumörrespons övervägs i allmänhet kirurgi men om patienten inte vill opereras - ingreppet innebär ofta förlust av talförmåga - går man vidare med en högre stråldos upp till 60 Gy eller mer. Om ingen respons ges enbart palliativ behandling (”Best supportive care”).

Faktaruta

  • Cisplatin i kombination med 5-FU kan betraktas som standardkombination av cytostatika för esofaguscancer med responsfrekvenser mellan 35-65 % (++).
  • Patienter med lokoregional esofaguscancer som inte genomgår kirurgisk behandling men bedöms tolerera onkologisk terapi bör erbjudas radioterapi med samtidig cytostatikabehandling i kurativt syfte. (+)

12.1.2 Ventrikelcancer

Perioperativ, adjuvant cytostatika

Definitiva resultat av 2 st kontrollerade fas-III studier (MAGIC; n=503, FFCD 9703; n=224), som studerat nyttan med pre- och postoperativ (i.e. perioperativ) ECF/CF-kurer (E=epirubicin/C=cisplatinum/F=5-Fu-infusion) vid resekabel ≥ stadium 2 ventrikel cancer, föreligger [223, 224]. Dessa visar att perioperativ ECF/CF-terapi, förbättrar 5-årsöverlevnaden 13-14 %, minskar tumör storlek och stadium, och ökar antal kurativa resektioner jämfört med de obehandlade kontrollarmarna som genomgick direkt resektion. Baserat på REAL-2 studien (n=1002), som påvisat en överlevnadsvinst för ett nyare platinum-preparat vid palliativ terapi [200] så har många svenska centra utbytt cisplatin mot den mer tolerabla drogen oxaliplatin och 5-Fu-infusion mot enklare p.o. capecitabin (Xeloda), i.e. EOX-kurer, också vid adjuvant terapi.

I Storbritannien har nyligen MAGIC-B studien påbörjats (inklusionsmål n=1200), där det ursprungliga MAGIC-konceptet jämförs med motsvarande cytostatikaregim plus angiogeneshämmaren bevacizumab. 

Postoperativ, adjuvant cytostatika

Fler än 20 postoperativa, adjuvanta cytostatikastudier har genomförts, där man givit systemisk behandling med ett el. flera cytostatika och också kombinerat med immunoterapi. Sammanfattningsvis så har resultaten i flertalet fall varit nedslående el. inte reproducerbara. Trots skillnader i patienturval och behandlingsstrategier har försök att sammanväga dessa studieresultat i s.k. meta-analyser genomförts [225-228]. Resultaten av dessa har, enl. författarna, antytt att det föreligger en begränsad nytta av adjuvant postoperativ cytostatikabehandling. Både ursprungsstudierna och de efterföljande meta-analyserna har dock varit föremål för kritik avseende forskningsmetodik [229]. Vid meta-analys som begränsats till de studier som genomförts på västerländska populationer föreligger ingen fördel för behandlade patienter [230]. En större japansk studie (ACTS-GC; n=1059) har dock påvisat en adjuvant effekt av 12 månaders p.o. S1-terapi för asiatiska personer som genomgått D2-resektion [231]. Drogen S1 kommer dock inte att registreras i väst, då den i den palliativa situation inte varit effektivare än 5-Fu-tillägg (FLAGS-studien) [232], då biverkningarna är mer uttalade i en västerländsk population och då den inte studerats på kaukasier i den adjuvanta situationen. Preliminära data från ytterligare en adjuvant studie (CLASSIC) på asiatiska patienter presenterades på ASCO 2011 (J Clin Oncol 29:2011, suppl; abstr LBA4002). Ettusentrettiofem patienter lottades efter D2-kirurgi till antingen observation eller 6 månaders postoperativ terapi med XELOX. Rapporterad sjukdomsfri 3-årsöverlevnad var 60 % vs. 74 %. Matura data rörande eventuell total överlevnadsfördel bör inväntas innan denna behandlingsform introduceras i kliniken.

Också adjuvant intraperitoneal behandling har studerats med varierande resultat. I de studier där man givit både intraoperativ hypertermt- och postoperativt intraperitonealt cytostatikalavage antyds ev. en positiv effekt [233, 234]. Denna måste dock konfirmeras i ytterligare välkontrollerade studier inkluderande kaukasier innan behandlingsmetoden införs i svensk rutinsjukvården. 

Postoperativ, adjuvant kemoradioterapi

2001 rapporterades en stor amerikansk studie (INT-0116) rörande nyttan av postoperativ kombinationsbehandling med radioterapi (45 Gy) och cytostatika (5-Fu/leukovorin enl. modifierat Mayoschema) [235]. Patientgruppen, radikalopererade och ≥ stadium 2 fall, som erhöll tilläggsbehandling uppvisade både förlängd medianöverlevnad och färre recidiv än kontrollgruppen. Nedanstående bild visar ett exempel på en targetvolym vid 3D-planerad strålbehandling vid distal ventrikelcancer (figur 4).

Figur 4. Frontalsnitt med inritad målvolym (rött) och dosfördelning vid 3-D dosplanering.

bild 4

Postoperativ adjuvant kemoradioterapi rekommenderas på många centra i USA. Studien har dock i Sverige kritiserats bl.a. för att den kirurgiska tekniken inte varit standardiserad och att flertalet av patienterna genomgått < D1-resektion. Enligt detta resonemang skulle den givna kemoradioterapin enbart ha en kompensatorisk effekt för inadekvat utförd kirurgi. Dock är det fullt möjligt att den relativa effekten av kemoradioterapi är ännu större efter en mer adekvat resektion; ett förhållande som påvisats vid rektalcancer.

Postoperativ kemoradioterapi har hittills använts på ett begränsat antal patienter i Sverige, bl.a. när den preoperativa utredningen underskattat tumörutbredningen. För optimal strålplanering bör: (1) Tumörbädden clipsmarkeras perioperativt, (2) Preoperativ radiologisk utredning föreligga som visar tumörläget. (3) Vid proximal ventrikelcancer bör dessutom perioperativt eftersträvas att anastomosen inte i sin helhet hamnar bakom vänster kammare. Utöver detta krävs att PAD och operationsberättelse studeras i detalj. Vid ovana av behandlingsformen ska targetvolymen inritas tillsammans med GI-radiolog och ansvarig kirurg.

I USA har nyligen genomförts en fas-II studie där preoperativ radiokemoterapi studerats [236]. En hög respons- och resektabilitetsfrekvens påvisades. Eventuella fördelar med preoperativ radiokemoterapi mot perioperativ cytostatika utvärderas i den nyligen startade TOPGEAR-studien. Tillsammans med holländska centra har flertalet regioner i Sverige under 2007 startat CRITICS-studien (inklusionsmål n=788), där MAGIC-koncept jämförs mot preoperativ cytostatika plus postoperativ kemoradioterapi. I USA slutrapporterades nyligen CALGB 80101-studien (n=546), som utvärderade tillägget av en förkortad, modifierad ECF-behandling till kemoradioterapikonceptet (J Clin Oncol 19; abstr 4003). Tillägget medförde ingen överlevnadsvinst vid 3-årsutvärderingen. Slutresultatet från den asiatiska ARTIST-studien (n>458) har nu publicerats (JCO 2012), och denna påvisar en 5 % förbättrad DFS för postoperativ radiokemoterapi efter D2-kirurgi för lymfkörtelpositiva patienter. Vi bör dock avvakta data om total överlevnad innan metoden introduceras som standardterapi i kliniken. Man har i USA nyligen startat upp RTOG-1010-studien, som ska utvärdera tillägget av trastuzumab till preoperativ kemoradioterapi vid HER-2-överuttryckande esofagogastriskt adenocarcinom.

Det har länge diskuterats hur de amerikanska data, rörande postoperativ kemoradioterapi, ska användas inom svensk rutinsjukvård. Vid ≥ stadium 2 resekabel cancer hos välmående patienter bör platinumbaserad perioperativ cytostatikaterapi i första hand rekommenderas (se ovan). Vid preoperativ underskattande av tumörutbredningen, i.e. < stadium 2, kan postoperativ kemoradioterapi övervägas som salvage-strategi. 

Övriga adjuvanta behandlingsförsök

Ungefär 50 % av alla fall av ventrikelcancer uttrycker receptorer för estrogen. Försök att via hormonell manipulation reducera återfallsfrekvensen har utförts, t ex via tamoxifen. Ingen effekt har påvisats [237]. Också histamin-2 blockerare, ranitidin, har studerats som adjuvans, utan belagd effekt [238]. I Japan och Korea har ett flertal försök med immunokemoterapi utförts [239]. Antalet patienter har varit begränsat i dessa studier och i avsaknad av stora, positiva fas-III studier rekommenderas inte behandlingsmetoden i Sverige. På försöksstadiet befinner sig också adjuvant cytostatikalavage vid serosagenombrott samt peritonektomi följd av cytostatikalavage vid carcinos [240]. Intraoperativ radioterapi har använts främst i Japan. Fördelen med denna metod är att en hög stråldos erhålls lokalt på platsen för tumörbädden utan att omgivande normalvävnad skadas. I en tidig, icke-randomiserad studie påvisades en ökad överlevnad i den bestrålade gruppen jämfört med en kontrollgrupp [241]. Detta kunde dock inte konfirmeras i en uppföljande liten kontrollerad amerikansk studie [242]. Dock förelåg en lägre frekvens av lokalrecidiv i den bestrålade patientgruppen också i den senare studien. Data från ytterligare fas-II studier föreligger, men dessa är svårtolkade avseende överlevnadsvinst pga avsaknad av kontrollgrupper. Eftersom det saknas konklusiva fas-III data rekommenderas intraoperativ strålbehandling inte rutinmässigt i Sverige.

Faktaruta

  • Perioperativ platinumbaserad cytostatikabehandling skall erbjudas till alla patienter med gott AT och där resekabel ≥ stadium 2 cancer föreligger. (+++)
  • Preoperativ cytostatika- alt. kemoradioterapi kan, i tumörkrympande syfte, övervägas när lokalt avancerad sjukdom med primärt tveksam resektabilitet föreligger. (++)
  • I Sverige är den rådande uppfattningen att det inte är vetenskapligt belagt att enbart adjuvant/postoperativ cytostatikabehandlig ska rekommenderas utanför studier.
  • Vid preoperativt underskattande av tumörutbredningen, i.e. < stadium 2, kan postoperativ kemoradioterapi övervägas som salvage-strategi. (++)
  • Centra/patienter bör uppmuntras/tillfrågas att delta i pågående fas-III studier för att ytterligare öka kunskapen om optimal adjuvant terapi vid magsäckscancer.

12.2 Resektionskirurgi: Anestesiologiska aspekter

Av Johan Lundberg, Lund

Det perioperativa omhändertagandet av patienter som genomgår esofagektomi eller gastrektomi har, vid sidan av kvalitén på det kirurgiska ingreppet, betydelse för omfattningen av postoperativ mortalitet och morbiditet. Viktiga anestesiologiska faktorer att ta hänsyn till är preoperativ bedömning, thorakal epiduralanestesi, mekanisk ventilation, vätskebehandling, inotropa läkemedel, lungkomplikationer samt arytmier.

Preoperativ bedömning

Esofagektomi-patienter har ofta en hög grad av interkurrenta sjukdomar. Dessutom är esofagektomi ett mer omfattande kirurgiskt ingrepp vilket gör att denna operation är en mer komplicerad anestesiologisk uppgift än det perioperativa omhändertagandet vid gastrektomi. American Society of Anesthesiologys patientklassifikation (ASA 1-5) predikterar förekomsten av postoperativa komplikationer i samband med esofagektomi [243]. Hög ålder, kronisk obstruktiv lungsjukdom och rökning ökar riskerna för såväl postoperativ pneumoni som högre mortalitet [244]. Preoperativ konditionstestning kan även prediktera uppkomst av postoperativa komplikationer efter esofagektomi [245]. Perioperativ s k fast-track behandling och standardiserade vårdplaner kan reducera vårdtider och komplikationer vid esofagektomi genom kontroll av bl.a. extubation, smärtbehandling, vätsketillförsel, mobilisering och enteral nutrition [246-248]. 

Thorakal epiduralanestesi

Abdominell gastrektomi kan innebära 6-10 timmars generell anestesi, medan motsvarande tid för två- eller trestegs thorako-abdominell esofagektomi kan pågå i upp till 8-16 timmar. Någon skillnad i postoperativt utfall beroende på typ av generell anestesi är inte påvisad. Däremot resulterar tillägg av thorakal epiduralanestesi (TEA) i bättre postoperativ smärtlindring och färre opioidrelaterade biverkningar än intravenös morfintillförsel [249, 250]. Det har också påvisats att TEA förbättrar mikrocirkulationen i ventrikeltuben efter esofagektomi [251] och hypotesen att TEA kan ha en positiv betydelse för anastomosläkning har därmed framlagts [252]. TEA reducerar även förekomsten av postoperativ pneumoni [253]. 

Mekanisk ventilation

Vid abdominell gastrektomi intuberas patienten med endotrakeal singellumentub för kontinuerlig två-lungsventilation. I samband med esofagektomi används istället ofta endotrakeal dubbellumentub för att möjliggöra tillfällig en-lungsventilation under thorakotomi-fasen. Alternativt används singellumentub i kombination med ballongförsedd kateter som är fiberoptiskt nedlagd i höger huvudbronk, en s.k. bronkblockare. En-lungsventilation kan vara lika säker som två-lungsventilation vid esofagektomi [254]. Visserligen ökar en-lungsventilation det inflammatoriska svaret [255, 256], men med en skonsam en-lungsventilation med låga tidalvolymer och luftvägstryck minskas det inflammatoriska svaret och risken för lungkomplikationer i efterförloppet till esofagektomi [257]. Även prostaglandin E1 minskar det inflammatoriska svaret vid en-lungsventilation [258]. Profylaktiskt givet metylprednisolon kan möjligtvis påverka det inflammatoriska svaret [259]. Extubation omedelbart postoperativt är rutin efter gastrektomi. Efter esofagektomi överförs de flesta patienterna fortsatt sövda och intuberade till intensivvården. Omedelbar postoperativ extubation efter esofagektomi är också möjlig [260]. Intensivvårdstiden förkortas därmed och TEA kan bidra till en tidig extubation [261]. 

Vätskebehandling

Perioperativa studier i samband med abdominell gastrointestinal kirurgi visar att målinriktad och centralhemodynamiskt monitorerad vätskebehandling kan förbättra det postoperativa förloppet. Mätningar av CVP och PCWP korrelerar dock inte till den cirkulerande blodvolymen efter esofaguskirurgi [262]. En liberal vätskesubstitution, med hög kumulativ vätskebalans, under de två först dygnen efter esofagektomi leder till en högre morbiditet/mortalitet [263]. 

Inotropa läkemedel

Omfattande kirurgi under lång tid innebär att vätskeförluster och eventuell blödning ska kompenseras. Förutom optimal vätskeersättning används inotropa läkemedel. TEA inducerar utbredd sympatikolys, kan kräva tillfälligt inotropt stöd i form av dopamin-, dobutamin-, noradrenalin- eller adrenalin-infusion för att upprätthålla såväl perfusionstryck som regionalt blodflöde. Inga kliniska studier anger att inotropa läkemedel påverkar cirkulationen i ventrikeltuben eller orsakar anastomosläckage vid esofaguskirurgi. Eftersom svagare lokalanestesilösningar används för postoperativ TEA kan det inotropa stödet i de flesta fallen avvecklas tidigt när sympatikolysen avtar. 

Lungkomplikationer

ARDS-utveckling kan vara associerad med rökning, låg kroppsvikt, en-lungsventilation och anastomosläckage [264, 265]. Avsaknad av epiduralanestesi och förekomst av atelektaser i det postoperativa skedet är oberoende prediktorer för uppkomst av pneumoni [253]. Vid postoperativ respiratorisk svikt reducerar non-invasiv mekanisk ventilation risken för reintubation utan att öka risken för anastomosläckage [266].

Arytmier

Det är inte ovanligt att 10-40 % av esofagusopererade patienter har supraventrikulära arytmier. Lungkomplikationer, sepsis och högre mortalitet är associerade med förekomst av förmaksflimmer [267]. En rubbning av kardiell autonom nervfunktion har påvisats i samband med esofagektomi [268]. Supraventrikulära arytmier är korrelerade till hög ålder, preoperativ användning av teofyllamin och låg diffusionskapacitet för kolmonoxid [269]. Profylaktisk perioperativ behandling med amiodarone i fyra dygn reducerar förekomsten av postoperativt förmaksflimmer från 40 till 15 % [270]. Däremot reducerar inte TEA förekomsten av arytmier [271].

Sammanfattning

Flera evidensbaserade anestesiologiska åtgärder kan påverka resultatet efter omfattande abdominell och thorako-abdominell kirurgi. Detta är oftast dokumenterat i samband med esofagektomi. Tidig extubation, thorakal epiduralanestesi för effektiv postoperativ smärtlindring, optimerad perioperativ vätskebehandling, skonsam en-lungsventilation, och tidig extubation bidar till att minska postoperativ morbiditet/mortalitet vid esofagektomi.

Faktaruta

  • Patienter som planeras för gastrektomi eller esofagusresektion bör genomgå preoperativ riskbedömning. ASA klassifikation kan användas för gradering.
  • Preoperativ konditionstestning med hjälp av arbetsprov indikerar morbiditetsrisk och rekommenderas. (+)
  • Patienter som opereras med gastrektomi eller esofagusresektion skall smärtlindras med thorakal epidural anestesi. (+++)
  • Patienter som genomgår esofagektomi bör intuberas med dubbellumentub så att en-lungsventilation kan tillämpas under den thorakala delen av ingreppet.
  • Vätskebehandling skall vara noggrant optimerad intra- och postoperativt, för att minska morbiditet och mortalitet. (++)

12.3 Resektionskirurgi: Operativa strategier vid tumör i cervikala esofagus

Av Lars Lundell, Stockholm och Hasse Ejnell, Göteborg

Inledning

Tumörer i den cervikala delen av esofagus är lokaliserade inom ett anatomiskt område där de terapeutiska utmaningarna och förutsättningarna är speciella. Med hänvisning till de allmänna epidemiologiska incidens- och riskfaktoranalyser som finns angivna för skivepitelcancer i esofagus, har dessa naturligtvis också sin bärighet på cancer i proximala esofagus [272273]. Det finns dock några speciella terapeutiska och anatomiska förutsättningar vid denna tumörlokal som kräver speciella överväganden. De anatomiska förutsättningarna i proximala esofagus, dvs. i övergången mellan esofagus och hypofarynx skapar dels klassifikationsproblem, dels också terapeutiska problem då exempelvis kurativt syftande resektion ofta innebär att larynx måste samtidigt exstirperas. I övrigt kan man dock konstatera att många av de patofysiologiska-etiologiska faktorerna, liksom de diagnostiska och terapeutiska övervägandena är väsentligen desamma här som för esofaguscancer i mellersta och proximala delen av organet.

En annan mycket viktig förutsättning för utvärderingen av de olika terapeutiska strategierna är att området helt saknar vetenskaplig kvalitativ information i form av randomiserade kontrollerade kliniska studier.

Specifika bakgrundsförutsättningar

Cervikal esofaguscancer representerar cirka 5 % av alla esofageala cancrar men många gånger kan det vara svårt att göra en ordentlig åtskillnad mot det hypofaryngeala segmentet. Cancer i hypofarynx och proximala delen av esofagus brukar därför oftast beskrivas som cancer i den faryngoesofageala övergången (pharyngo-esophageal junction PEJ). Den helt överväldigande majoriteten av tumörer är av skivepitelcells typ.

Cervikalt belägna cancertumörer i esofagus diagnostiseras oftast i sen fas och presenterar sig med körtelmetastaser [274-276]. Det mycket omfattande lymfatiska nätverket i huvud- halsområdet bidrar sannolikt till benägenheten för tidig regional metastasering. Tumörer inom det här området befinner sig oftast (3/4) i stadium III eller IV vid diagnostillfället. Femårsöverlevnaden är mycket låg, kring 20 %, och till detta kommer en klar trend mot minskad total överlevnad över tid, vilket då skall jämföras med den mer positiva trend som ses kring övriga esofaguscancer. 

Utredning

Efter en noggrann symtomanalys, där patientens dysfagi och viktreduktion ofta är anamnestiskt framträdande, följer fysikaliskt statustagande med palpation av framför allt de lokala lymfkörtelstationerna. Endoskopisk utvärdering av tumörutbredningen sker både i longitudinell liksom i cirkumferentiell riktning. Båda dessa dimensioner är av betydelse för att värdera den kirurgiska behandlingsstrategin (se nedan). Många väljer att göra s.k. stel esofagusskopi för att få en noggrann och bra biopsitagning men det finns inga bevis för att videobaserad flexibel endoskopi teknik skulle vara underlägsen. Samtidigt med den endoskopiska undersökningen bör man också genomföra en komplett faryngo/laryngoskopi och även bronkoskopi. Av den anledningen bör undersökningarna genomföras i full narkos för att erbjuda bästa möjliga förutsättningar för en lokal utvärdering av tumörväxten [277, 278]. Övrig stadieindelning av tumören genomförs dels genom ultraljudsundersökning över halsen, dels CT-undersökning av huvud, hals, thorax och buk. Evidens för att PET-CT skulle vara av värde för stadieindelning finns för närvarande inte.

Man bör vara observant på att sekundära maligniteter inte sällan föreligger hos denna typ av patienter varför man bör vara noggrann med att komplettera med en ordentlig utvärdering av status i munhåla och svalg. Dessa patienter har också en översjuklighet i lungcancer, ventrikelcancer och malignt lymfom.

I övrigt skiljer sig dessa patienter utredningsmässigt inte åt från övriga esofaguscancer patienter när det kommer till den kirurgisk och/eller onkologisk behandling.

Behandling

På grund av de anatomiska förutsättningarna kan man i allmänhet inte behandla dessa patienter med stent i palliativt syfte. Cancer i proximal delen av esofagus erbjuder stora terapeutiska utmaningar, inte minst mot bakgrund av den mycket omfattande kirurgiska behandlingen som av många uppfattas som också stympande i och med att laryngektomi, med permanent tracheostoma, ofta är nödvändig. Växer tumören cirkumferentiellt måste, för att uppnå R0 situation, också thyroidektomi med reimplantation av parathyreoidea göras [279-287]. Skulle enbart ena delen av den esofageala omkretsen vara tumörengagerad kan man överväga en hemithyroidektomi exempelvis. Till detta kommer dock möjligheten att göra larynxbevarande kirurgi för mer begränsade tumörer, framför allt dem som är lokaliserade till den posteriora PEJ väggen.

Mot denna bakgrund är behandlingsstrategierna kontroversiella och det finns väsentligen tre behandlingsstrategier som har en internationell förankring. Den ena är kirurgi enligt ovan, den andra är multimodal behandlingsstrategi med neoadjuvant radiokemobehandling till vilken adderas kirurgi och den tredje är enbart kurativt syftande radiokemobehandling [285, 286, 288, 289].

Kirurgisk behandlingsstrategi

Den kirurgiska strategin vid cervikal cancer är speciellt utmanande. I modern tid är neoadjuvant behandling inkluderad i de flesta behandlingsprotokoll för patienter som erbjuds kurativt syftande behandling. En fråga som då uppstår är om en larynxbevarande operation kan genomföras och i så fall vilken typ av rekonstruktion som skall genomföras? Det finns ett antal olika resektions- och rekonstruktionstekniker beskrivna i litteraturen men det finns ingen konsensus kring när och hur de olika teknikerna skall användas.

Konservativa plastikkirurgiska rekonstruktionstekniker, i form av hudlambåer och deltoideus-pektoralislambåer, används knappast inte längre. Detta beror på hög morbiditet och dålig funktion med nekros- och ischemi problem. Bruket av ventrikeltub har varit populärt sedan länge men nackdelar som rapporteras, är hög andel patienter med postoperativa regurgitations och aspirationsproblem. Dessa problem är mycket ovanliga när ex. fritt jejunumtransplantat (figur 5) eller colon-graft används.

Incidensen av kliniskt betydelsefullt anastomosläckage har konstant sjunkit under senare år och är nu nere under 10 %. Fistelproblem är dock vanligt speciellt om patienten erhållit fulldos strålterapi (se nedan). Rapporter finns om hög komplikationsfrekvens efter fritt jejunumtransplantat jämfört med ventrikeltub, men andra rapporterar istället strålande resultat då man använt mikrovaskulär anastomosteknik för det fria jejunumtransplantatet (tabell 9). 

Tabell 9. Litteraturöversikt över de kirurgiska resultaten av kurativ behandling av proximal cancer i esofagus och olika rekonstruktioner.

Litteraturöversikt

Ref:

Timon [290]

No pat:

51

Main site:

H+E

Reconstruction:

Sto/Col

C/R T:

Mix

Postop mortality:

25%

Graft failure:

 

Strictures:

 

Fistula: -

 

1 yr surv:

36%

3 yrs surv:

 

5 yrs surv:

8%

 

 

Ref:

Triboulet [275]

No pat:

209

Main site:

H+E

Reconstruction:

Sto/Jej/Col

C/R T:

Mix

Postop mortality:

5%

Graft failure:

6%

Strictures:

8%

Fistula: -

22%

1 yr surv:

62%

3 yrs surv:

32%

5 yrs surv:

24%

 

 

Ref:

Nakatsuka [291]

No pat:

70

Main site:

H+E

Reconstruction:

Jejunum

C/R T:

RT

Postop mortality:

2%

Graft failure:

7%

Strictures:

9%

Fistula: -

4%

1 yr surv:

 

3 yrs surv:

 

5 yrs surv:

 

 

 

Ref:

Shilling [292]

No pat:

18

Main site:

H

Reconstruction:

Stomach

C/R T:

RT

Postop mortality:

11%

Graft failure:

 

Strictures:

 

Fistula: -

6%

1 yr surv:

82%

3 yrs surv:

72%

5 yrs surv:

60%

 

 

Ref:

Ullah  [293]

No pat:

26

Main site:

H+E

Reconstruction:

Stomach

C/R T:

-

Postop mortality:

12%

Graft failure:

 

Strictures:

19%

Fistula: -

15%

1 yr surv:

65%

3 yrs surv:

35%

5 yrs surv:

26%

 

 

Ref:

Oniscu [294]

No pat:

20

Main site:

H

Reconstruction:

Jejunum

C/R T:

Mix

Postop mortality:

0%

Graft failure:

0%

Strictures:

30%

Fistula: -

5%

1 yr surv:

52%

3 yrs surv:

33%

5 yrs surv:

18%

 

 

Ref:

Laterza [295]

No pat:

167

Main site:

H+E

Reconstruction:

Sto/Jej/Col

C/R T:

Mix

Postop mortality:

9%

Graft failure:

2%

Strictures:

 

Fistula: -

18%

1 yr surv:

 

3 yrs surv:

 

5 yrs surv:

17%

 

 

Ref:

Jones  [296]

No pat:

90

Main site:

H

Reconstruction:

Jejunum

C/R T:

RT

Postop mortality:

4%

Graft failure:

19%

Strictures:

12%

Fistula: -

11%

1 yr surv:

70%

3 yrs surv:

50%

5 yrs surv:

42%

 

 

Ref:

Ferguson [297]

No pat:

18

Main site:

H+E

Reconstruction:

Jejunum

C/R T:

RT

Postop mortality:

 

Graft failure:

6%

Strictures:

11%

Fistula: -

33%

1 yr surv:

22%

3 yrs surv:

11%

5 yrs surv:

0%

 

 

Ref:

Shirakawa [298]

No pat:

54

Main site:

H+E

Reconstruction:

Jejunum

C/R T:

-

Postop mortality:

0%

Graft failure:

9%

Strictures:

 

Fistula: -

 

1 yr surv:

 

3 yrs surv:

 

5 yrs surv:

47%

 

 

Ref:

Bergquist [299]

No pat:

16

Main site:

H+E

Reconstruction:

Jejunum

C/R T:

RT

Postop mortality:

0%

Graft failure:

0%

Strictures:

10%

Fistula: -

20%

1 yr surv:

70%

3 yrs surv:

30%

5 yrs surv:

30%

 

 

Ref:

Diako [274]

No pat:

74

Main site:

E

Reconstruction:

Sto/Jej/Col

C/R T:

-

Postop mortality:

4%

Graft failure:

10%

Strictures:

?

Fistula: -

5%

1 yr surv:

70%

3 yrs surv:

42%

5 yrs surv:

33%

 

 

Ref:

Wang [276]

No pat:

41

Main site:

H+E

Reconstruction:

Sto/Col

C/R T:

Mix

Postop mortality:

9,8%

Graft failure:

2,4%

Strictures:

?

Fistula: -

22%

1 yr surv:

70%

3 yrs surv:

-

5 yrs surv:

35%

 

 

Ref:

Ott [284]

No pat:

109

Main site:

H+E

Reconstruction:

Jejunum

C/R T:

RT

Postop mortality:

2,8%

Graft failure:

24%

Strictures:

25%

Fistula: -

26%

1 yr surv:

84%

3 yrs surv:

47%

5 yrs surv:

47%

H=hypofarynx; E=proximal esofagus; Sto=stomach; Jej=jejunum; Col=colon; C/RT=chemo/radiotherapy; Surv=survival

Det finns inga absoluta regler för hur man skall selektera patienten för respektive kirurgisk strategi. En pragmatisk sådan är relationen av tumören till cricofaryngeus och mellan tumörens övre begränsning och nedre omfånget av cricoidbrosket. Vid tumörer inom 2 cm från cricoidbrosket är det svårt att få en proximalt fri resektionsrand utan att man gör en laryngektomi. Den distala begränsningen av tumören är ett mindre problem då man antingen kan göra en total esofagektomi, alternativt göra en partiell sternumklyvning för att få bättre access till distala resektionsranden.

Som väntat är de prognostiska faktorerna för gynnsamt kort- och långtidsresultat; R0-resektabilitet, förekomst av lymfkörtelmetastaser, postoperativa komplikationer, kön (män), T-stadium, intramural intravaskulär och lymfatisk växt samt tumörstorlek (> 5 cm diameter).

Figur 5. Principerna för rekonstruktion med fritt jejunumtransplantat

figur5

 

Faktaruta

  • Cervikalt belägen cancer skall alltid utredas med avsikt att försöka behålla larynxfunktionen i samband med kurativt syftande behandling.
  • Neoadjuvant behandling skall alltid erbjudas inför kurativt syftande behandling av cervikal esofaguscancer. (+)
  • Rekonstruktion med fritt jejunumtransplantat har flera teoretiska fördelar och har visats fungera även i praktiken. (+)
  • Då sjukdomen kräver högspecialiserad multidisciplinär kompetens, skall patienten remitteras till sådan enhet för radikalt syftande, multimodal behandling.

12.4 Resektionskirurgi: Operativa strategier vid tumör i thorakala esofagus, distala esofagus eller ventrikeln

Av Bruno Walther, Lund

Inledning

Patienten bör preoperativt informeras om att esofagektomi är en operation som kommer att förändra hans/hennes liv. Det gäller särskilt ätandet och därmed också det sociala umgänget. Inför såväl esofagus- som ventrikelresektionskirurgi bör patienten motiveras till rökstopp så fort det bestämts om operation ty ett par dagars rökstopp har visat sig klart bättre än inget alls vad gäller den postoperativa lungfunktionen. Patienter som står på β-blockad, lipostatiner och ASA efter hjärtkärlsjukdom bör behålla dessa fram till operationen och även fortsätta med dem direkt postoperativt. Antibiotikaprofylax rekommenderas mot gramnegativa och anaeroba mikroorganismer.

Esofagusresektion

Esofagusresektion (i dagligt tal esofagektomi) har den högsta mortaliteten av all elektiv gastrointestinal kirurgi med sjukhusmortalitet runt 10 % globalt sett. Nu är mortaliteten under 5 % i stora material från högspecialiserade centra. 

Transthorakal resektion

Esofagektomi via ett övre medellinjesnitt följt av en högersidig thorakotomi med uppdragning av ventrikeln till pleuratoppen beskrevs 1946 av Ivor Lewis (figur 6). Detta är fortfarande den vanligaste metoden för esofagektomi och reserveras för tumörer i den distala tredjedelen av esofagus eller mindre tumörer högre upp i thorakala esofagus där man bedömer att resektabiliteten inte är ett problem.

Figur 6.  Principerna för esofagektomi enligt Ivor Lewis (1946).
a). Mot slutet av operationen i buken och när pleuradrän har lagts i vänster pleura görs ventrikeln om till en tub med linjärt skärande instrument. Tubuleringen görs parallellt med majorsidan upp till i nivå ungefär 5 centimeter proximalt om kärlfria luckan. Kateterjejunostomin anlägges och buken slutes. 
b). När esofagusresektionen är färdig i höger torax görs en esofagogastrostomi ända till majorsida genom att föra in den cirkulära staplern genom den sedermera resekerade minorsidan. 
c). När esofagogastrostomin är färdig resekeras med en linjär icke skärande stapler kvarvarande minorsida. Med denna teknik, beroende på den everterade stapleraden, kan cirkulationen evalueras i den mest kritiska delen av substitutet.

3

Operationen börjar med ett övre medellinjesnitt och buken exploreras för att utesluta metastatisk sjukdom. Mjälten sparas vilket underlättas av dissektionen runt fundus och delning av gastricae brevis kärlen med ultraljudsdrivna dissektionsinstrument. Duodenum och pancreashuvudet mobiliseras för att få pylorus att nå till hiatusnivå. För att undvika reflux av duodenalinnehåll utföres pylorusplastik endast vid en stenotisk eller ulcusdeformerad pylorus. Vi bevarar arteria gastroepiploica, som tillsammans med arteria gastrica dextra utgör kärlförsörjningen till ventrikeln. När ventrikeln är helt mobiliserad och befriad från omentum majus görs frenotomi. Dissektionen fortsätter därefter paraaortalt upp i mediastinum med resekerande av ett centimeterstort muskelbräm runt hiatus, medtagande fett och körtlar. Båda pleura öppnas och undre lungligamenten resekeras.

Ventrikeln omformas i detta läge till en tub med upprepade avfyringar med en linjär skärande staple-maskin parallellt med och med ett avstånd av 6 centimeter från curvatura major [300]. Alternativ är s k fullventrikel där endast gastroesofageala övergången resekeras. Pleuradrän i vänster pleura och kateterjejunostomi avslutar bukdelen av operationen. Patienten vändes nu till rent sidoläge och vi gör högersidig thorakotomi i femte interstitiet. Mediastinum dissekeras från diafragma till apex av höger toraxhåla utefter aorta, vänster pleura, pericardiet och uppåt utefter vena cava superior och trachea med borttagande av fett, körtlar, esofagus, vena azygos samt ductus thoracicus en bloc. Anastomosen förfärdigas i pleuratoppen ända - till- majorsida manuellt eller maskinellt, (McKeowns 3-stegs esofagektomi, figur 7).

McKeowns 3-stegs esofagektomi

Vid tumörer i övre tredjedelen av esofagus eller vid tveksamhet om tumören är resekabel är en modifikation på McKeowns operation från 1976 att föredra.

Figur 7. När hela esofagus med mediastinalt fett och körtlar är dissekerad via den högersidiga thorakotomin lägges 2 pleuradrän varefter thorakotomin slutes. Patienten vändes till ryggläge. 
a). Via ett övre medellinjesnitt tubeleras ventrikeln som vid Ivor Lewis, se under 1A. 
b). Ett vänstersidigt halssnitt görs utefter sternocleidomastoideus. Preparatet dras upp på halsen, delas (den streckade linjen) och utförskaffas. Vid behov kan preparatet, med livlina efter delning av halsesofagus, istället dras nedåt varefter substitutet fästes i livlinan och dras upp på halsen för anastomos. Anastomosen som lätt handsys förfärdigas med en fortlöpande enradig end-to-end teknik omfattande alla vägglager. Dubbelarmerat 4-0 monofilt material är att rekommendera.

Figur 7

Operationen tar då sin början med en högersidig thorakotomi för att avgöra resektabiliteten. Vid resekabel tumör dissekeras mediastinum från diafragma upp till thoraxaperturen enlig samma kriterier som vid Ivor Lewis esofagektomi. När thoraxdelen är avslutad och dränerad med två pleuradrän lägges patienten på rygg och via ett övre medellinjesnitt dissekeras bukhålan och omformas ventrikeln på samma sätt som när en intrathorakal anastomos planeras. Ett snitt till vänster på halsen utefter musculus sternocleidomastoideus och vidare ned till halskotpelaren är nästa steg. Via halssnittet fattas den från thorax fridissekerade esofagus och preparatet med vidhängande ventrikel dras försiktigt upp till halsen där esofagus och ventrikel delas och preparatet utförskaffas. Anastomosen handsys här med lätthet oftast ända – till – ända, [300], (figur 7 b). Även stapletekniker finns beskrivna.

Transhiatal esofagektomi

Den transhiatala esofagektomin utan thorakotomi används framförallt vid tumörer i nedre tredjedelen av esofagus hos patienter med nedsatt allmäntillstånd och/eller respiratoriska problem där man vill undvika den respiratoriska belastning en thorakotomi medför. Med patienten i ryggläge mobiliseras ventrikeln och dissekeras abdominella lymfkörtlar på liknande sätt som vid transthorakala metoder. Med hiatus ordentligt öppnat dissekeras under ögats kontroll mediastinum upp till undre lungvenerna. Dissektionen sker därefter nära esofagus blint upp till övre mediastinum med kirurgens ena hand i mediastinum. Via halssnittet möter den andra handens pekfinger som lösgör esofagus från den membranösa delen av trachea och drar av de små artärerna mot esofagus. När hela esofagus är lösgjord dras preparatet ut nedåt eller uppåt beroende på tumörläge. Substitutet föres på plats och en anastomos på halsen förfärdigas mot ventrikel, colon eller sällsynt jejunum. Orringer summerade 2007 sin erfarenhet av 2000 transhiatala esofagektomier. Han rapporterade då 3 % mortalitet och 12 % anastomosläckage [301]. Ventrikel och colon är här de vanligaste substituten.

Vänstersidig thorakoabdominell esofagektomi

Detta tillvägagångssätt används särskilt vid tumörer begränsade till den gastroesofageala övergången och benämns ofta cardiaresektion. Med patienten i sidoläge och vänster sida 45° upp öppnas vänster pleura via en thorakotomi i 7:e interstitiet. Diafragma delas circumferentiellt och bukens övre del dissekeras. Utmärkt åtkomst då man samtidigt får tillgång till nedre mediastinum och övre delen av buken. Ventrikel, colon eller jejunum kan användas som substitut.

Superradikala esofagektomier

Den superradikala lymfkörtelutrymningen som också benämns esofagektomi med trefälts lymfkörtelutrymning omfattar förutom buk och thoraxutrymningen även utrymning av thoraxaperturens och halsens lymfkörtlar som en ’’radical neck’’. Den enda randomiserade studie som finns är en japansk [302], och den visar ingen överlevnadsvinst men däremot signifikant ökad frekvens av tracheostomi och nervus phrenicusskador postoperativt i den utökade armen. Vid tvåfältsutrymningen bör 30-40 körtlar med, enligt WECC’s (World Esophageal Cancer Committee) som rekommenderar (>30 körtlar) för avancerad esofaguscancer [303].

Transthorakal kontra transhiatal esofagektomi

Den transhiatala esofagektomin ger sämre möjlighet till körteldissektion men har potentialen att minimera respiratoriska påfrestningar, vilket den enda prospektiva randomiserade studien jämförande transthorakal (n = 114) och transhiatal (n = 106) esofagektomi vid adenocancer i esofagus också visar. Femårsöverlevnaden per protokoll skilde sig inte åt [304]. I en uppföljande subgruppsanalys fann man dock att patienter med distal esofaguscancer (typ 1) som operererats med utvidgad transthorakal resektion, hade en signifikant (14 %) bätttre 5-års överlevnad jämfört med gruppen som genomgått transhiatal resektion [305]. Vidare hade patienter med 1-8 positiva körtlar en signifikant bättre överlevnad efter transthorakalt ingrepp, medan patienter utan, eller med fler (>8) positiva lymfkörtlar kunde inga överlevnadsvinster påvisas av transthorakal, jämfört med transhiatal, resektion [305].

Minimalinvasiv esofagektomi

De första försöken med minimalinvasiv esofagektomi gjordes i början på 1990-talet och flera av pionjärerna har lämnat metoden, varför bara ett ytterst fåtal centra i världen har någon större erfarenhet. Operationen görs antingen som McKeown med början i höger torax eller som Ivor Lewis med början i buken och avslutning i höger torax. Med patienten i rent sidoläge och höger sida upp sätts med avstängd höger lunga fyra portar. Kameraporten (30°, 10mm) sätts i 7:e interstitiet något ventralt om medioaxillarlinjen. Ytterligare en 10 mm port sättes i 8:e interstitiet ett par centimeter bakom bakre axillarlinjen för ultraljudsdissektorn. Två 5 mm portar, en vid skapulaspetsen och en i 4:e interstitiet i främre axillarlinjen, behövs för mobiliseringen av esofagus.

Det senaste tillskottet i minimalinvasiva tekniker är den robotassisterade esofagusresektionen.Jämfört med traditionell titthålskirurgi har kirurgen, som sitter vid en konsol utanför det steriltvättade området, en tredimensionell bild i HD- kvalitet (high definition). Med hjälp av robotens armar instuckna via troakarer i torax kan kirurgen med hjälp av tum-pekfingergreppet bimanuellt resekera esofagus. Endast enstaka fallrapporter föreligger varför robotassisterad esofagektomi är omöjlig att utvärdera.

Öppen kontra minimalinvasiv esofagektomi

Minimalinvasiv esofagektomi har förutsättningar för såväl reducerad postoperativ smärta som reducerad respiratorisk svikt. Den postoperativa smärtan mätt i dagar patienten behöver sin epiduralkateter förefaller färre men vare sig postoperativa komplikationer, vårdtid, mortalitet, antal utdissekerade lymfkörtlar eller överlevnad skiljer sig från den öppna kirurgin.

Sammanfattningsvis kan sägas att ingen metod för esofagektomi är den andra överlägsen när det gäller esofaguscancer vare sig på kort eller lång sikt. Val av metod beror på den enskilde patientens förutsättningar samt kirurgens vana och preferens.

Esofageala substitut

Ventrikeln är det vanligaste substitutet för esofagus efter esofagektomi för cancer. Fördelar är att den är lätt att omforma, lätt att få tillräckligt lång och är väl vaskulariserad. När patienten tidigare är totalt eller partiellt ventrikelresekerad eller ventrikeln använd vid tidigare esofagusresektion som misslyckats är alternativen att använda colon eller jejunum som substitut. Colonutredning med coloskopi eller röntgen liksom tarmförberedelse är ett måste vid coloninterposition (figur 8). Mortaliteten vid esofagektomi och coloninterposition varierar mellan 5 och 10 %.

Figur 8. Vid coloninterposition används ofta vänstercolon som försörjes på arteria colica sinistra. Arteria colica media kan också delas om det behövs för tillräcklig längd. Vänstercolon är det substitut som räcker längst och kan fås helt rakt upp till tungbasen vid behov.

8

Jejunuminterposition används ofta vid submukosal cancer i en Barretts esofagus (figur 9). Vid kortare Barrettsegment kan operationen genomföras helt och hållet via buken. Vid avancerad cancer i gastroesofageala övergången med engagemang framförallt av den gastriska sidan (Siewert III) är den långa Roux-slyngan efter total gastrektomi och distal esofagusresektion ett bra alternativ och ger en helt refluxresistent rekonstruktion vilket åtminstone teoretiskt är korrekt vid en Barrettcancer där ju reflux tvivelsutan spelat en roll för uppkomsten av tumören. Dissektionen och senare anastomosen kan här göras från buken via en rejäl frenotomi, då man utan större problem når till undre lungvenerna. Då Rouxslyngan behöver upp till vena azygosnivå är en högersidig thorakotomi att rekommendera för en säker anastomos (figur 10) [306].

Man måste då åter till buken för enteroanastomos och kateterjejunostomi. Vid samtidig hiatusresektion bör hiatusluckan försnävas efter resektionen om den är större än 5 tvärfingrar; detta för att sedermera undvika herniering av viscera, oftast colon.

Figur 9. Vid jejunuminterposition räcker cirka 15 cm intraabdominell jejunum för att erhålla tillräckligt refluxskydd. Interponatet sys distalt in i ventrikelns baksida cirka 5 cm nedom den proximala ventrikeldelningen varefter ventrikeln proximalt om anastomosen vikes över interponatet som en främre fundoplicering.

9

Figur 10. För att få tillräcklig längd på Rouxslyngan kan man börja i det kärlnätverk som finns helt proximalt, cirka 2 dm från flexura duodenojejunalis för att därefter kunna utnyttja de mer lättdissekerade bågformade kärlarkaderna längre distalt på jejunum. 

10

Resultat, morbiditet och mortalitet

Mortaliteten vid esofagektomi har minskat påtagligt senare år och på flera centra är den nu nere på 5 % nivån. Morbiditeten däremot kvarstår hög med en komplikationsfrekvens på 44 % i en nyligen genomförd prospektiv svensk populationsbaserad studie. Särskilt bekymmersamt är detta då det har visat sig att både livskvalitet och långtidsöverlevnad försämras av postoperativa komplikationer.

Faktaruta

  • Esofagusresektion har den högsta mortaliteten av all elektiv gastrointestinal kirurgi och är kopplad till kirurgens volym. Morbiditeten består främst i pulmonella komplikationer och anastomosläckage.
  • För tumörer i distala delen av esofagus rekommenderas resektion enligt Ivor-Lewis och rekonstruktion med staplad ventrikeltub. (++)
  • Vid tumörer i övre tredjedelen av esofagus eller vid tveksamhet om tumören är resektabel rekommenderas modifierad McKeowns operation som resektionsmetod.
  • För patienter med nedsatt andningsfunktion eller som ej bedöms klara thoracotomi, och som har tumör i gastroesofageala övergången, kan transhiatalt ingrepp göras. (++)
  • Transhiatal resektion kan ha lägre morbiditet än ingrepp som omfattar thoracotomi (+) men måste värderas i relation till tumörens nivå och kliniskt tumörstadium. (+)
  • Hiatusluckan bör försnävas efter transhiatal dissektion, för att undvika herniering. (+)
  • Hos patienter som tidigare genomgått ventrikelkirurgi kan colon eller jejunum användas som substitut.
  • Evidens för värdet av minimiinvasiv esofagektomi jämfört med öppen kirurgi saknas.

Ventrikelcancer

Preoperativa överväganden
Den sjukdomsrelaterade undernäringen är lägre vid ventrikelcancer än vid esofaguscancer men utgör alltjämt en riskfaktor för ökad postoperativ morbiditet och mortalitet [307]. År 2009 diagnostiserades 882 nya fall av ventrikelcancer i Sverige (Cancerregistret, Socialstyrelsen, 2010), att jämföra med 2176 fall 1970. Incidensen är i minskande i hela västvärlden (se 4. Epidemiologi).

Kurativ behandling innefattar alltid kirurgisk resektion av tumören med subtotal eller total gastrektomi vid avancerad cancer. Minskningen av antalet patienter med ventrikelcancer är glädjande men talar för koncentrering till allt färre kirurger då kirurgin framförallt vad gäller lymfkörtelutrymningen blivit mer omfattande och tekniskt avancerad. 

Ventrikelresektionens omfattning – distal ventrikelcancer

Det föreligger två randomiserade studier som jämför total gastrektomi och subtotal sådan vid distal ventrikelcancer [308, 309]. I Gouzis studie från 1989 omfattande 169 patienter (76 totalt gastrektomerade och 93 opererade med B II resektion) stannade mortaliteten vid 2,4 %, (1 respektive 3 patienter). Komplikationsfrekvensen var likartad på 1/3 liksom 5-årsöverlevnaden på 48 %. Tio år senare kom Bozettis studie med 624 patienter (total gastrektomi, n=304 och subtotal gastrektomi n=320). Här sågs heller ingen skillnad i vare sig postoperativ mortalitet (1,76 %), morbiditet (13 % respektive 9 %) eller femårsöverlevnad, 65,3 % respektive 62,4 %. I en icke randomiserad studie från 1998, J. Davies et al. fann man bättre livskvalitet hos de subtotalt gastrektomerade (n = 21) än hos de totalt gastrektomerade (n = 26), [310].

Total gastrektomi medför alltid en viktförlust som bör kompenseras med tilläggsnutrition; ett sätt är via en vid operationstillfället inlagd kateterjejunostomi. Det är tveksamt om denna åtgärd förbättrar livskvaliteten postoperativt men den förbättrar nutritionsmässigt den postoperativa perioden som ofta präglas av anorexi och viktnedgång i åtminstone 3 månader. Vid en läckande esofagojejunal anastomos underlättas vården av tillgång till magtarmkanalen med en kateterjejunostomi för både medicinadministration och nutrition. Altervativt kan TPN ges.

I valet mellan total gastrektomi och begränsad resektion vid distal ventrikelcancer finns inga klara riktlinjer så länge åtminstone 20 mm resektionsmarginal åstadkommes vid intestinal typ [311] och helst mer. CRITICS protokollet föreskriver minst 50 mm resektionsmarginal vid diffus typ och negativt fryssnitt. Äldre patienter tolererar total gastrektomi nutritionsmässigt sämre medan en BII resektion, vilken sannolikt utgör den säkraste ventrikelrekonstruktionen av alla, oftast går bra även på sikt.

Vid total gastrektomi börjar resektionen vid vänster colonflexur och förs medurs medtagande omentum majus från tvärcolon. Bursektomin underlättas av att vänster colonflexur mobiliseras helt och i denna seans är det också görligt att mobilisera pancreassvans och mjälte oavsett om den skall tas bort eller ej. Vid högerflexuren rensas pancreashuvudet från fett och körtlar och bulben delas efter en rejäl Kochermanöver som möjliggör dissektion av periduodenala körtlar. Dissektionen fortsätter nu i hepatoduodenala ligamentet som rensas från fett och körtlar. Omentum minus frias så levernära som möjligt. Därefter vidare utefter arteria hepatica till truncus coeliacus som likaså rensas. Det är nu lämpligt att dela arteria gastrica sinistra och följa arteria lienalis mot mjälthilus med sin dissektion. Genom att i detta läge mobilisera ventrikeln proximalt och dissekera hiatus samt fundusregionen är det bara esofagus och de förankringar som håller pancreassvans och mjälte mot vänster njurloge kvar at dissekera. Genom den initiala dissektionen bakom pancreas, i samband med mobiliseringen av vänstra colonflexuren, är det oftast ganska enkelt att mobilisera resten av pancreas och mjälte. Man kan nu med mjälte och pancreassvans väl uppe ventralt om snittet med lätthet dissekera mjälthilus och utefter mjältartären eller splenektomera patienten vid en fundus eller corpustumör. Lymfkörtelmetastaser till mjälthilus ses i över 10 % vid T3-T4 tumörer i corpus fundus enligt National Cancer Center i Tokyo, vilket varit vägledande för denna vår behandlingsstrategi [312]. Esofagus delas och en esofagojejunostomi förfärdigas manuellt eller maskinellt. Innan preparatet utförskaffas kan de olika lymfkörtellokalerna lätt identifieras och dissekeras samt läggas i på förhand märkta preparatburkar. Detta underlättar identifikationen av de olika lymfkörtelstationerna jämfört med att dissekera ut dessa på ett flera timmar gammalt preparat.

När en ventrikelresektion istället för en total gastrektomi beslutats avslutas operationen med att ventrikeln delas proximalt, ofta med ett 90 mm staplinginstrument, varvid en liknande lymfkörteldissektion som beskrivits i föregående stycke kan utföras.

Rekonstruktion efter total eller partiell gastrektomi

Den helt dominerande rekonstruktionen efter total gastrektomi är Roux-slyngan, sannolikt beroende på att den är robust och ofta ganska ofarlig vid ett mindre läckage då endast saliv och tarmsekret kontaminerar bukhålan. En förutsättning är dock att Roux-slyngan gjorts tillräckligt lång, cirka 60 cm, för att undvika reflux av duodenalinnehåll. Vid partiell ventrikelresektion som ofta görs på äldre patienter är B II en mycket säker rekonstruktion då såväl läckage som tömningssvårigheter är sällsynta. 

Det finns idag inga övertygande belägg för att en reservoar, med eller utan bevarad duodenalpassage, efter total gastrektomi ger bättre livskvalitet jämfört med en rekonstruktion med esofagojejunostomi på Roux-slynga [313, 314]. Den teoretiskt mest tilltalande reservoaren är i så fall en interposition av ileocekalområdet med bevarad duodenalpassage, som genom cekum ger både en stor reservoar och genom ileocekalvalveln ett antirefluxskydd. 

Vid ventrikeltumörer som växer nära den gastroesofageala övergången kan förutom total gastrektomi även distala esofagus behöva resekeras. Rekonstruktion kan då ske med en lång Roux-slynga till i nivå med vena azygos, se ovan beträffande esofagusrekonstruktioner.

Lymfkörtelutrymning vid ventrikelcancerkirurgi

Den stora diskussionen vid resektion för ventrikelcancer är inte hur ventrikeln skall rekonstrueras utan hur omfattande lymfkörteldissektionen skall utföras (figur 11). Den mest citerade studien är en holländsk sådan från 1999, där D1 dissektion jämförs med D2 dissektion, [315] där minst 15 lymfkörtlar från definierade stationer utförskaffas. Åttio sjukhus deltog med 11 instruktörer som övervakade operationerna men där de olika kirurgerna tränat tre D2 resektioner med instruktör innan studiestart. Ingen överlevnadsvinst med D2 dissektion sågs däremot en dubblerad mortalitet och signifikant högre komplikationsfrekvens. I en uppföljande studie som publicerades 5 år senare [316] såg man i en subgruppsanalys att de som hade nytta i form av längre överlevnad var de med positiva N2 körtlar. För ”Overall survival” sågs fortfarande ingen nytta med D2 dissektion. Resultaten från Bonenkamps studie konfirmeras av den brittiska studien och dess uppföljare där 32 kirurger deltog [317, 318]. I en taiwanesisk studie publicerad 2006 [319], visas dock D2 dissektionens överlägsenhet. Tre kirurger utförde de 221 operationerna utan mortalitet med en femårsöverlevnad på 53,6 % D1, respektive 59,5 % D2, p=0,041. I en stor japansk studie [320] jämförande D2 med D2 plus paraaortal lymfkörtelutrymning ger den ytterligare körtelutrymningen ingen överlevnadsvinst. I en Cochraneanalys från 2003 [321] som alltså publicerades innan de två senaste studierna ses ingen överlevnadsvinst med D2 dissektion. I ytterligare en randomiserad kontrollerad europeisk multicenterstudie som omfattade 5 specialiserade högvolymscentra (267 patienter) fann man dock ingen skillnad i morbiditet mellan D1 och D2 resektion [322]. Till skillnad från tidigare publicerade europeiska studier utfördes operationen här enbart av kirurger med högvolymskompetens av D2-dissektion sedan tidigare. 

Figur 11. Schematisk bild över lymfkörtelstationer som dränerar ventrikeln. För detaljer och diskussion rörande specifika lymfkörtelstationer i D0-D2 dissektion vid respektive typ av ingrepp, se referenserna [323], och [324].

Figur 11-1

 

Figur 11-2

I de studier som publicerats där deltagande europeiska eller asiatiska centra är högvolymscentra och kirurgerna har stor erfarenhet av D2 resektion är alltså morbiditeten och mortaliteten lägre, än där operationerna utförts vid lågvolymscentra. Det är i sammanhanget även viktigt att påpeka att D2-resektion definierats olika i olika studier, enligt japansk ursprungsdefinition är de stationer som utryms kopplat till tumörens anatomiska position i ventrikeln, vilket också kan vara en delförklaring till varierande resultat mellan olika studier och regioner. I Japanese Gastric Cancer Associations treatment guidelines från 2011 har definitionen av D2 resektion reviderats något [323]. Skälet är att att man vill skapa en bättre internationell teknisk harmonisering; lymfkörtelutrymning beroende på tumörposition var alltför komplicerad, vilket ledde till missförstånd av framförallt kirurger i Väst som felaktigt applicerade tekniken. I detta vårdprogram rekommenderar vi därför att D2 resektion utförs enligt Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3). 

D2 utrymning vid ventrikelcancerkirurgi har även andra fördelar, dissektionen medför mindre risk för blödning då D2-dissektionen följer de embryonala skikten. Sammantaget är därför D2-utrymning vår rekommendation p.g.a. detta och de tre senaste publikationerna, samt den otvetydiga internationella trenden. Då incidensen, och därmed antalet ingrepp totalt sett, är i sjunkande är det av vikt att denna omfattande kirurgi görs vid centra där spetskompetens finns. Ett femtontal ingrepp årligen per center är en internationell men arbiträr rekommendation, men som stöds av ovan citerade studier där morbiditet förefaller tydligt kopplad till volymskirurgi och kirurgens expertis. 

Pankreatektomi och splenektomi vid kirurgi för ventrikelcancer

Den ökade mortaliteten och morbiditeten vid D2 dissektion som sågs i Bonenkamps studie skylles den signifikant ökade frekvensen pankreassvansresektion och splenektomi [315]. I de fall tumören växer över på pankreas och mjälte skall man inte tveka att resekera dessa. Risken för komplikationer med pankreasresektion minskar med ökande kompetens hos den opererande enheten [325]. Körtlarna i mjälthilus särskilt de dorsalt om pancreas kan vara svåra att nå utan samtidig resektion av mjälte och pankreassvans. Vid fundus-corpuscancer stadium T3 – T4 är mjälthiluskörtlar positiva mellan 7 och 15 % [312]. Vetenskapligt underlag för värdet av splenektomi vid distal ventrikelcancer saknas. En stor randomiserad kontrollerad multicenterstudie som rör värdet av splenektomi vid gastrektomi pågår i Japan [326], där 500 patienter kommer att inkluderas.

Bursektomi

Det är framför allt japanska kirurger som rekommenderar s.k. bursektomi, vilket innebär att det spindelvävstunna peritoneala bladet som täcker mesocolon transversum och pancreas ovansida exstirperas. Skälet till rekommendationen är att bursektomi möjliggör att eventuella tumörceller i bursa omentalis kan fås med vid resektionen. Det är emellertid en svår dissektion som lättast påbörjas mitt på colontransversum i gränsen mot mesot och över pancreas för att avslutas över pancreashuvudet medtagande periduodenala körtlar. Evidensvärdet för bursektomi är i dagsläget lågt. Interimsanalyser av en randomiserad, kontrollerad studie av värdet av bursektomi vid gastrektomi för cancer visade ingen skillnad i morbiditet eller total överlevnad, dels postoperativt, dels 3 år efter operation, men en tendens till förbättrad överlevnad hos patienter med växt i serosa sågs (pT3-T4) [327].

Faktaruta

  • Vid distal ventrikelcancer kan BII resektion göras förutsatt att minst 20 mm marginal till tumör vid intestinal cancer, och helst 50 marginal till tumör vid diffus cancer, kan åstadkommas.
  • Anastomosering till Roux-slynga är en beprövad rekonstruktion vid total gastrektomi. (+)
  • Vilka körtelstationer som definierar D2-utrymningen avgörs av tumörens position.
  • Vid gastrektomi eller ventrikelresektion bör lymfkörtelutrymning enligt D2 dissektion utföras, varvid minst 15 definierade lymfkörtlar utförskaffas. (++)
  • Splenektomi vid distal ventrikelcancer medför ingen överlevnadsvinst. (+)
  • Morbiditetsrisker såsom pankreasfistlar är mindre vid ventrikelkirurgi som utförs på enheter med hög kompetens och operationsvolym (+).