Gällande vårdprogram matstrups- ooch magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2012-03-23

14. Postoperativt omhändertagande och mobilisering

Av Jan Johansson, Lund och Michael Hermansson, Göteborg

Evidensläge

Större evidensbaserade sammanställningar om postoperativt omhändertagande efter esofagektomi eller gastrektomi saknas. 

Peroralt intag och nutritionsbehov

Traditionellt har det efter större bukkirurgi funnits oro för att tidigt oralt intag skulle kunna resultera i kräkningar och svår paralytisk ileus med efterföljande aspirationspneumoni, sårruptur och anastomosläckage. Vetenskapliga bevis för denna traditionella praxis saknas och det finns potentiella fördelar med tidigt postoperativ oralt intag. Evidensbaserade sammanställningar har visat att tidig oral nutrition vid gynekologisk och annan bukkirurgi är en säker regim men associerat till en ökad risk för illamående. En vinst är kortare sjukhusvistelse, men däremot finns det ingen fördelar jämfört med traditionell enteral upptrappnnig då det gäller postoperativt ileus, kräkningar, uppblåsthet i buken, tid till första postoperativa gasavgången från rektum, första postoperativa avföringen, behov av nasogastrisk sond, feber, sårrelatede problem och lunginflammation [368]. 

Valet av traditionellt eller tidigt peroralt intag vid esofagus- och ventrikelcancerkirurgi styrs även av oro för mekanisk belastning av anastomoser och substitut med läckage som följd och därvidlag skiljer sig esofagus- och ventrikelkirurgi från tarmkirurgin. Patientkontrollerad start av peroralt intag efter distal ventrikelresektion visade att flytande kost från dag 2 och fast föda från dag 6 tolererades väl jfr med start av fast födointag dag 10 samt resulterade i ett högre dagligt intag av kalorier [369]. 

Patienterna företer en viktsnedgång postoperativt och även om de flesta klarar visst peroralt födointag har de ofta svårt att kunna uppfylla sitt näringsbehov under lång tid. En bedömning av nutritionell risk skall göras. Under det postoperativa förloppet, och veckorna därefter, behöver majoriteten nutritionsstöd. Detta kan ske via peroperativt inlagd jejnunostomikateter, eller total parenteral nutrition (TPN) via picc-line eller port-a-cath. En systematisk review [370] av metoder för nutritionsstöd postoperativt esofagektomi identifierade 5 randomiserade kontrollerade studier, ingen av dessa visade någon fördel avseende administrationsmetoden för näringstillförsel (TPN via piccline, Port-a-cath eller PVK, respektive enteral nutrition (EN) via sond eller kateterjejunostomi). I en case-kontrollstudie medförde en kombination av TPN och EN dock kortare vårdtid jämfört med TPN enbart. I en retrospektiv studie fann man fördelar av EN via jejunostomi efter esofagektomi enbart hos patienter med BMI<18.5 [371]. Sammanfattningsvis skall patienterna postoperativt erhålla supplementerande nutritionsstöd för att bromsa viktsminskning och undernäring, baserat på vetenskapligt evidens kan dock ingen metod entydigt rekommenderas för gruppen som helhet. För patienter med mycket lågt BMI preoperativt kan jejunostomi däremot ha fördelar. 

Fast track – Eras

Fast track-konceptet inkluderar oftast återhållsamhet med i.v. vätska perioperativt, inga bukdrän, ingen sond vid gastrektomi och tidig avveckling av sond efter esofagusresektion, extubation på operationssal, adekvat smärtlindring (oftast EDA), tidig mobilisering, tidig peroral näringsintag och noggrant definierad scheman dag för dag postoperativt.

Fast track surgery efter esofagektomi har studerats i mindre populationer och kan framgångsrikt genomföras med medelvårdtider på sju dagar. Bäst resultat nås hos väsentligen friska patienter under 65 år [247] utan neoadjuvant behandling [372]. I en studie jämförde man effekten av en ”written clinical pathway” hos 74 patienter efter thorako-abdominell esofagusresektion med en historisk kontroll [373]. Man konkluderar att denna strategi minskade såväl antalet lungkomplikationer som postoperativ mortalitet och vårdtid. Genom att avstå från peroralt intag och försörja patienterna enbart via kateterjejunostomi kunde den postoperativa vårdtiden efter esofagektomi kortas från 9 till sju dagar [374]. 

Fast-track konceptet har testats efter gastrektomi i två RCT [375, 376]. I studien av Wang et al rapporterar man kortare period med feber, kortare tid till flatus, kortare vårdtid, lägre kostnader och högre QoL vid utskrivning i fast-track gruppen. Liu et al noterade kortare tid till flatus och kortare vårdtid i gruppen som fick ett fast-track liknande omhändertagande. Morbiditet och mortalitet var lika mellan grupperna i bägge studierna.

Mindre serier har visat att kombinationen ERAS och laparoskopisk kirurgi kan utföras vid partiell eller total gastrektomi med medianvårdtider på fyra dagar [377] postoperativa komplikationerna minskade inte av ERAS konceptet. 

Sammanfattningsvis så tyder befintlig litteratur på att fast track-liknande koncept kan användas vid esofagusresektioner och gastrektomier utan att riskera ökad morbiditet och mortalitet och att det sannolikt kan medföra snabbare mobilisering och kortare vårdtider.

Postoperativ sond

I en metaanalys från fem randomiserade kontrollerade studier fann man ingen fördel med rutinmässig avlastande nasointestinal sond efter gastrektomi. Totalt inkluderades 717 patienter. Tid till oral diet var kortare utan nasogastrisk sond, men tid för första flatusavgång efter operation, anastomosläckage, lungkomplikationer, vårdtid, morbiditet och mortalitet var lika [378]. I en Cochrane analys från 2007 studerade man tillgänglig litteratur kring användande av profylaktisk nasogastrisk sond vid abdominell kirurgi [379]. Man konkluderar att patienter där sond inte användes hade kortare tid till flatus och färre lungkomplikationer. Frekvensen av anastomosläckage påverkades inte av sond användning. I denna Cochrane studie fanns endast ett arbete som enbart inkluderade patienter som genomgått esofagus resektion [380]. I denna studie randomiserades 40 patienter till sond eller inte sond. Man noterade signifikant fler anastomosläckage i gruppen med sond men i övrigt var det ingen skillnad mellan grupperna.

Sammanfattningsvis kan man konstatera att det finns goda belägg för att sond bör undvikas efter gastrektomi pga. ökad risk för lungkomplikationer och obehag för patienten. När det gäller profylaktisk sondbehandling efter esofagusresektion så finns för lite data för att lämna någon rekommendation. Inom ramen för ERAS kan man efter esofagektomi utan komplikationer dock avveckla ventrikelsond efter tre dagar [247]. 

Ischemi och Anastomosinsufficiens

Anastomosläckage och substitutnekroser är associerade till ischemi i rekostruktionen. Små studier med laser dopplermätningar har visat korrelation mellan sämre flöde upp till tre dagar postoperativt och anastomosläckage. Prevention mot ischemi med prostaglandinbehandling förbyggde inte ischemi [381].

Anastomosröntgen

Värdet av rutinmässig anastomosröntgen är begränsat och sensibiliteten för att upptäcka anastomosläckage efter gastrektomi är låg [382].

När det gäller esofagusresektion finns ett par studier som jämfört vanlig kontrast röntgen med CT för rutinmässig kontroll av anastomosen [383, 384]. Sammanfattningsvis kan man konstatera att CT har bra sensitivitet men specificiteten är sämre, ffa för att det är svårt att tolka betydelsen av gas vid eller i närheten av anastomosen. Det är bara när man ser ett tydligt kontrast läckage som diagnosen är säker. Bägge studierna rekommenderar CT om man vill göra rutinmässig kontroll, men kliniska nyttan är tveksam. Den mest rimliga strategin är sannolikt att driva utredningen först när klinisk misstanke föreligger och då använda sig av en kombination av klinik, lab, CT och endoskopisk bild för att ställa diagnosen. 

Genom att undvika anastomosröntgen som rutin och enbart försörja esofagektomerade patienter via kateterjejunostomi i fyra veckor postoperativt kunde man dels minska det kliniskt signifikanta anastomosläckaget, dels undvika komplikationer till röntgenundersökningarna i form aspirationer och effekten av falskt negativa undersökningar [374]. Vid klinisk misstanke däremot rekommenderas CT, med bildserie i nativ fas varefter patienten får inta peroral vattenlöslig kontrast, härefter görs sedan en ny bildserie. 

Faktaruta

  • Den postoperativa handläggningen efter gastrektomi och esofagektomi är i stor utsträckning grundad på beprövad erfarenhet och evidensgraden är därför låg rent generellt:
  • En bedömning av nutritionell risk skall alltid göras.
  • Patienterna skall postoperativt ges tillägg av nutrition om de inte bedöms klara full nutrition inom en vecka postoperativt.
  • För patienter med BMI<18.5 vid operationstillfället kan jejunostomi vara ett förstahandsval för nutritionsstöd. (+)
  • Rutinmässig anastomosröntgen har låg sensibilitet och begränsat värde för att upptäcka anastomosläckage och rekommenderas ej. Vid klinisk misstanke rekommenderas CT utan och med peroral vattenlöslig kontrast och endoskopi vid behov. (++)
  • Det kan finnas vinster med att använda någon form av systematisk per- och postoperativ handläggningsrutin (++).
  • ERAS, fast track, respektive written clinical pathway är exempel på strukturerade peri-och postoperativa behandlingsrutiner där tidig mobilisering ingår som en viktig del.