Gällande vårdprogram matstrups- ooch magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2012-03-23

15. Uppföljning och rehabilitering

Av Thomas Zilling, Kalmar och Torbjörn Myrnäs, Umeå

Vetenskapliga studier avseende nyttan av uppföljning och kontroller efter operation för esofagus- eller ventrikelcancer är få. Våra rekommendationer grundar sig därmed på beprövad klinisk erfarenhet förutom där källhänvisningar anges.

Någon evidensbas som motiverar regelbundna kontroller för att upptäcka tidiga recidiv med skiktröntgen (CT), tumörmarkörer eller gastroskopi finns inte [385-387]. Stora förväntningar ställdes mot positronemissionstomografi (PET/CT) som ett nytt instrument för att hitta recidiv. Dessa har inte kunnat infrias med nuvarande teknik [388].

Eradikering av Helicobacter pylori

Helicobacter pylori infektion har i epidemiologiska studier visat sig stå i relation till ventrikelcancer. Därför har det funnit sig naturligt att eradikera patienter som genomgått subtotal ventrikelresektion och stöd för detta finns i litteraturen vid uppföljning av patienter endoskopiskt behandlade för early gastric cancer (EGC) [389].

Gastroskopikontroll

Vid resektion av tidiga stadier av ventrikelcancer har man i Japan rekommenderat gastroskopikontroller med 2-3 års mellanrum [390]. Behandlingstradition av ventrikelcancer mellan Japan och Sverige skiljer sig stort och lokalrecidiv i Sverige i en kvarlämnad ventrikelrest är sällsynta. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att patienter som genomgått esofagusresektion och rekonstruerats med ventrikeltub och esofagogastrostomi har signifikant minskad risk för anastomosstriktur vid profylaktisk behandling med protonpumpshämmare, vilket rekommenderas [391]. 

Substitution

I de flesta fall räcker det att följa patienten kliniskt och inrikta uppföljningen på nutrition och livskvalitet. Vid gastrektomi behöver patienten livslång B12 substitution med B12 injektioner var 3:e månad. Upplever patienten en klar förbättring avseende trötthet efter injektionen, är det ett tecken på att injektionerna ges för sällan. En del patienter kan behöva t o m månatliga injektioner. Förutom järnbrist finns det rapporterat ett flertal bristtillstånd efter gastrektomi och ventrikelingrepp överhuvudtaget [392-394]. Den enda multivitamin tabletten tillgänglig enligt FASS är Dulcivit comp och för tillägg av spårämnen finns Mitt Val 55.

Efter splenektomi

Injektion av vaccin mot pneumokocker senast vid en månadskontrollen. Ytterligare vaccination kan övervägas efter 5 år.

Nutritionsstöd

Samtliga patienter ska träffa dietist innan utskrivning och noga följas avseende näringsstatus under den fortsatta postoperativa perioden då förlust av hunger- och mättnadskänslor och tidig mättnad är ett mycket vanligt postoperativt fenomen. Som berörts tidigare har patienterna ofta svårt att klara adekvat nutrition utan hjälp. Adekvat nutrition är ett viktigt led i rehabiliteringen.Om möjligt ges oral tilläggsnutrition med näringsdrycker och energiförstärkt kost. Om detta ej är tillräckligt, kan enteral tilläggsnutrition kan ges som substitution under ca 1-3 månader efter utskrivning förutsatt att patienten har en jejunostomi. Initialt tillförs vanligen 25 ml/timme, och upptitreras till maximalt 1000 ml (1000 kcal) med 100-125 ml/timme nattetid. Sondnäringen minskas sedan successivt. För patienter som inte önskar jejunostomi kan tillägg av näringsdrycker och/eller parenteral nutrition i hemmet vara ett alternativ.

Sammanfattning

Sammantaget saknas starkare vetenskapliga evidens för hur dessa patienter ska följas upp men livskvalitet och nutritionsparametrar går att påverka till patientens fördel. Denna uppföljning kan mycket väl ske med specialintresserad sjuksköterska. I en Holländsk studie från 2009 har man jämfört standarduppföljning hos kirurg på sjukhus och hembesök av specialist sköterska och funnit att det senare alternativet inte är sämre utan snarast bättre vad gäller t ex viktutveckling postoperativt. Dessutom är detta sannolikt mer kostnadseffektivt [395].

Faktaruta

  • Patienter som genomgått subtotal ventrikelresektion eller som behandlats endoskopiskt för early gastric cancer bör få eradikeringsbehandling mot Helicobacter pylori. (+++)
  • Om patienten splenektomerats skall denne vaccineras mot pneumococcer.
  • Patienter opererade för esofagus- eller ventrikelcancer ska erhålla diestistkontakt. Under de första 3 månaderna efter utskrivning skall nutritionell riskbedömning göras och nutritionsstöd ges om behov finns. (+++)
  • Efter gastrektomi skall pat ha livslång vitamin B12-substitution.
  • Behandling med PPI rekommenderas postoperativt efter esofagusresektion, då detta minskar risken för anastomosstriktur. (+++)
  • Opererande klinik skall ha en rutin för strukturerad postoperativ uppföljning och kvalitetskontroll.

Förslag till uppföljning

Tabell 10. Förslag till uppföljningsprogram efter esofagus- eller ventrikelcancerkirurgi

Postoperativ uppföljning efter esofagektomi och gastrektomi

1 månad
Läkarbesök - mottagning
Dietist (se Nutritionsstöd)

3 månader
Dietist (se Nutritionsstöd)
Vikt, Hb, Alp, ASAT, ALAT, Bil, Folat, B12, Fe, TIBC, albumin, Ca, Mg, fosfat

6 månader
Läkarbesök - mottagning
Dietist (vid behov)
Vikt, Hb, Alp, ASAT, ALAT, Bil, Folat, B12, Fe, TIBC, albumin, Ca, Mg, fosfat

12 månader
Läkarbesök - mottagning
Vikt, Hb, Alp, ASAT, ALAT, Bil, Folat, B12, Fe, TIBC, albumin, Ca, Mg, fosfat

24 månader
Läkarbesök - mottagning
Vikt, Hb, Alp, ASAT, ALAT, Bil, Folat, B12, Fe, TIBC, albumin, Ca, Mg, fosfat

Årligen
Läkarbesök - Primärvård/husläkare
Vikt, Hb, Alp, ASAT, ALAT, Bil, Folat, B12, Fe, TIBC, albumin, Ca, Mg, fosfat

Kommentar: Någon generell rekommendation om rutinmässig uppföljning med gastroskopi kan ej ges, men skall göras om patienten företer symptom tydande på möjlig anastomosstriktur.