Gällande vårdprogram matstrups- ooch magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2012-03-23

16. Omvårdnad och rehabilitering

Av Monika Fagevik Olsén, Göteborg och Pernilla Lagergren, Solna

Evidensläge

Stora prospektiva kohortstudier har publicerats inom området hälsorelaterad livskvalitet samt viktutveckling efter kirurgi vid cancer i esofagus och ventrikel. Det finns nationella riktlinjer som inkluderar evidensläget för olika former av andningsträning efter övre abdominell kirurgi. Större evidensbaserade sammanställningar inom rehabilitering efter gastrektomi och esofagektomi saknas. Vårdkedjan för patienter med dessa sjukdomar är komplex; omvårdnad och rehabilitering utgör en stor integrerad del av patienternas omhändertagande. Kapitlet omfattar punkter som är specifikt värdefulla i dessa patienters omhändertagande och rehabilitering.  

Omvårdnad innan behandling

Innan eller i samband med inneliggande behandling träffar patienten en sjuksköterska för ett inskrivningssamtal då information ges om den planerade vården och behandlingen på avdelningen. Samtidigt görs bedömning av patientens nuvarande och kommande vårdbehov. Sjuksköterskan bör vara särskilt uppmärksam på patientens nutritionsstatus då detta som regel är nedsatt. Kontakt med dietist bör initieras i ett tidigt skede i vårdkedjan då flertalet patienter är i behov av nutritionshjälp redan under utredningsfasen, se kapitel 11. Det är viktigt att patienten får medverka i att bedöma sina omvårdnadsbehov. Ett standardiserat formulär kan vara till hjälp vid inskrivningssamtalet för att minska risken att information missas. Beroende på patientens allmänna status och planerade behandling kan flertalet vårdåtgärder behöva ges innan huvudbehandling utförs t.ex. optimering av nutritionsstatus och lungfunktion. Sjuksköterskans bedömning av patientens omvårdnadsbehov, åtgärder och uppföljning skall dokumenteras i patientjournalen [396]. Närståendes delaktighet i vården välkomnas

Omvårdnad efter behandling

Efter behandling sker dygnet-runt-vård på vårdavdelning och vårdtiden kan variera beroende på behandlingsform. Viss onkologisk behandling ges i öppen vård och patienten kan gå hem samma dag. Om patienten opereras för sin cancer så kan vårdtiden (genomsnittligt ca 2 veckor) variera mycket beroende på återhämtning och om komplikationer tillstöter. Som ett resultat av sjukdomen och behandlingen kommer patienten att behöva ändra sin kosthållning till att äta mindre portioner men oftare. Många patienter forsätter att gå ner i vikt efter behandlingen, var 5:e patient går ner mer än 20 % av sin preoperativa vikt [170]. Dietisten hjälper patienten med anpassade kostråd. Ofta får patienten en näringskateter (jejunostomi) inopererad för att få näring enteralt till dess att patienten kan försörja sig helt per os. Smärta är ett vanligt förekommande symtom efter behandling och skall regelbundet registreras med hjälp av VAS-skala (Visuell Analog Skala). Smärtlindring skall ges närhelst behov finns. I samband med att patienten skall skrivas ut från sjukhuset sker ett utskrivningssamtal där patient, anhörig, sjuksköterska och läkare deltar. Vid utskrivningssamtalet planeras för eventuella remisser till hemsjukvård, distriktssjuksköterska, sjukgymnast etc. Återbesök till läkare sker regelbundet upp till 3 år efter behandling [397]. Det tar lång tid för patienter att återhämta sig efter en stor operation. Bland de patienter som överlever 5 år postoperativt återhämtar sig större delen av patienterna till en funktionsnivå jämförbar med motsvarande bakgrundsbefolkning. Dock finns det en subgrupp av patienter (15 %) som överlever esofaguscancer som försämras över tid efter operation och mår avsevärt sämre än en motsvarande bakgrundsbefolkning fortfarande 5 år efter operationen [398]. I samband med återbesök är det viktigt att efterfråga om eventuella symtom som till exempel viktnedgång, smärta, diarré, reflux har uppkommit eller om patienten upplever sig allmänt försämrad funktionsmässigt. Detta för att tidigt kunna sätta in eventuella åtgärder och intensifiera och individ anpassa den fortsatta uppföljningen av patienten [398, 399]. Patienten bör när behov finns kunna kontakta sin kontaktsjuksköterska (se Kontaktsjuksköterska). Det är viktigt att patienten är delaktig i sin vård genom hela vårdkedjan och undervisas till att klara sin situation efter avslutad behandling. 

Fysisk aktivitet/träning under pågående radio- och kemoterapi

Även vid radio- och kemoterapi är det viktigt att vara fysisk aktivt framför allt för att minska risken för funktionsnedsättning och cirkulationskomplikationer. Träning under pågående radio- och kemoterapi har bland annat visat sig kunna minska trötthet och öka vitalitet, aerob kapacitet och muskelstyrka [400, 401]. Dock bör aktivitet såväl som intensitet anpassas noga efter patientens tillstånd, särskilt de första dagarna efter cellgiftsbehandling och vid dåligt nutritionsstatus.

Fysisk aktivitet/träning inför kirurgi

Inför operationen bör patienten uppmanas att vara fysiskt aktiv dagligen. När anpassad träning behövs kan sjukgymnast konsulteras.

Vid inskrivning inför kirurgi

Primärt efter gastrektomi och esofagusresektion består de rehabiliterade insatserna av att förebygga och behandla lungfunktionsnedsättning och lungkomplikationer. Båda ingreppen är diafragmanära vilket reducerar lungvolymen avsevärt och ökar risken för lungkomplikationer [402]. Dessutom påverkar patientens preoperativa andningsfunktion risken där faktorer som lungsjukdom, rökning, hög ålder och malnutrition sänker funktionen och ökar komplikationsfrekvensen [403].

För att förbereda patienten och därigenom minska riskerna för lungkomplikationer, bör preoperativ information ges av sjukgymnast. Denna information baseras på patientens preoperativa status och vilken typ av kirurgi som skall genomföras. Informationen innehåller information om respiration i samband med kirurgi, vikten av andningsträning, cirkulationsbefrämjande övningar, samt betydelsen av lägesändringar och mobilisering. De bör dessutom få någon form av andningshjälpmedel, se Postoperativ andningsträning [404]. 

Postoperativ andningsträning

Postoperativt sänker faktorer som smärta, typ av smärtlindring, immobilisering, rädsla, och trötthet andningsfunktionen. Det finns för närvarande inga studier som utvärderat någon form av andningsträning för patienter som genomgår gastrektomi. Däremot finns ett flertal studier som fokuserat på större övre gastrointestinal kirurgi och som visar på vikten av profylaktisk andningsträning. När det gäller personer som genomgår esofaguskirurgi finns två randomiserade, kontrollerade studier som visar att Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) har signifikant bättre effekt än Inspiratory Resistance-Positive Expiratory Pressure (IR-PEP) och att kontinuerlig CPAP har bättre effekt än intermittent. CPAP behandling i den postoperativa fasen förutsätter dock att patienten har ventrikelsond, så att inte anastomosen riskeras. 

Följande rekommendationer är hämtade från Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom sjukgymnastik för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi [405]: 

Patienten bör ändra läge/mobiliseras så tidigt och frekvent som patientens tillstånd medger i kombination med djupandningsövningar såsom Incentive Spirometry eller PEP (tryck 10-15 cm H2O)10 andetag x 3 varje vaken timme eller CPAP (≥30 minuter varannan vaken timma, tryck 5-12 cm H2O). Om patienten inte klarar av att upprätthålla en adekvat ventilation pga. uttröttad inandningsmuskulatur kan BilevelPAP ges. När patienten är fullt mobiliserad och när saturationen återtar normal värden avslutas behandlingen.

Fortsatt rehabilitering efter hemgång efter gastrectomi

Det finns inga studier kring fortsatt rehabilitering efter gastrektomi. Dock är det av stor betydelse för patientens återhämtning att vara så fysiskt aktiv som möjligt och sträva efter att återgå till preoperativ fysisk funktionsnivå. Det enda patienten bör avrådas från under de första veckorna är aktiviteter som höjer buktrycket mycket, såsom tunga lyft. Efter 6-8 veckor är vävnaderna i princip läkta och patienten kan därefter återgå till normala aktiviteter. 

Fortsatt rehabilitering efter hemgång efter esofaguskirurgi

På grund av de komplexa problem som ofta drabbar patienterna och som kvarstår efter utskrivning finns ofta behov av multidisciplinär rehabilitering efter hemgång från kirurgkliniken. Gällande specifik behandling: 

Den lungvolymsnedsättning som ingreppet, smärtan, dränen mm ger gör att det tar tid att återfå preoperativt funktion och många patienter får en kvarvarande nedsättning [406, 407]. Orsaken till detta är förmodligen muskeloskelettala skador i thorax och adherenser efter ingreppet. Det finns idag inga studier som undersökt någon form av långvarig träning för att minska funktionsnedsättningen men patienten bör under läkningsperioden fortsätta att andningsträna till exempel med maximala andetag för att öka lungvolymen så mycket som möjligt. För utvärdering av funktion och behov/förändring av behandling kan spirometri användas. 

Efter ett thoracoabdominellt ingrepp finns risk för nedsatt rörlighet i bröstkorg och axlar. För närvarande finns inga studier där man utvärderat någon form av träning men alla patienter bör få information om fysisk aktivitet efter utskrivning, ett allmänt träningsprogram samt individuella råd för att minska risken för permanent rörelseinskränkning. 

Efter thoracotomin utvecklar cirka 50 % av patienterna smärta i axlar, thorax eller övre delen av ryggen. Vissa får svår kronisk smärta efter ingreppet. Orsaken till denna smärta är inte helt klar men skulle kunna förklaras med revbensfrakturer/fissurer, skador i costosternal/costovertebral-leder, på intercostalmuskulatur och på intercostalnerver. Det finns inga studier som utvärderat någon form av behandling mot denna smärta efter esofagusresektion. Dock kan man prova smärtbehandling i form av TENS, akupunktur, kyla samt värme. Rörlighetsträning och mobilisering kan också övervägas. 

Psykosociala aspekter

Det är viktigt att patienten är väl informerad om sin sjukdom, dess diagnostik och behandling. Informationen skall vara saklig och bör ges både muntligt och skriftligt vid upprepade tillfällen. Information av en sjuksköterska om omvårdnad kan behöva komplettera information given av läkare. Det är en fördel om närstående är med när patienten informeras. Kontakt med kurator bör erbjudas, även till patienter som inte aktivt efterfrågar detta.

Kontaktsjuksköterska

Så snart som möjligt bör patienten få en kontaktsjuksköterska [397, 408] som bör ha specifik kompetens inom onkologisk vård.

Kontaktsjuksköterskan kan ges ett koordinerande ansvar för att vårdkedjan löper smidigt och se till att alla undersökningar utförs i rätt inbördes ordning och med rätt förberedelser från patientens sida. Kontaktsjuksköterska kan tillsammans med patientens läkare följa upp patienten efter behandlingen. I kontaktsjuksköterskans uppgifter ingår även att ge adekvat information, undervisa, ge stöd och rådgivning till patienten och hans/hennes närstående. Att tidigt skapa en trygghet och ett förtroende mellan patient och kontaktsjuksköterska ökar förutsättningarna för att patienten får en större delaktighet i behandlingsbeslut och i den fortsatta vården. Särskilt viktigt är tillgängligheten så att patienten enkelt kan vända sig till kontaktsjuksköterskan med sina frågor och problem. Kontaktsjuksköterskan kan stå för kontinuitet och tillgänglighet i vården och därigenom ge en ökad trygghet och individanpassat stöd till både patient och närstående. Ett nära samarbete sker med läkarna, personalen på kirurgavdelningen, personalen på mottagningen, dietister, sjukgymnaster och kuratorer såväl som med personal vid andra kliniker på sjukhuset som röntgen, endoskopi, patologi, anestesi, onkologi, operation samt med olika vårdgivare utanför sjukhuset som hemsjukvård, distriktsläkarmottagningar och andra sjukhus. Sammantaget kan kontaktsjuksköterskan med fördel fungera som ”spindeln i nätet” i vårdkedjan [397, 408, 409].

Faktaruta

  • Patienter och anhöriga skall ges upprepad information om sjukdomen och dess behandling, så att de får möjlighet till delaktighet.
  • Kontinuitet i vårdkedjan skall eftersträvas, patienten bör få en kontaktsjuksköterska med ansvar för att koordinera vårdförloppet och vara till stöd för patienten. (+)
  • Vid återbesök ska pat tillfrågas om tillkomst/försämring av symtom, så att snabb intervention och intensifierad samt individanpassad vidare uppföljning av patienter med problem kan komma till stånd.
  • Pre- och postoperativ sjukgymnastik skall erbjudas patienter i samband med såväl ventrikel- som esofaguscancer. Särskilt intensiva insatser för skall ges de som genomgår thoracoabdominellt ingrepp för att minska morbiditet.
  • Postoperativ uppföljning av sjukgymnast bör göras efter esofagusresektion.