Gällande vårdprogram matstrups- ooch magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2012-03-23

17. Behandling av återfall, palliativa insatser

17.1 Målsättning

Målsättningen vid all palliationsbehandling är att förbättra livskvalitet genom symtomlindring av framförallt dysfagi, säkra nutritionstillförsel och vid tidigt recidiv att om möjligt bromsa sjukdomsutveckling. Behandlingen skall vara individualiserad och brett fokuserad på patientens behov, symtombild och egna önskemål. Här utgör, liksom vid all cancervård, behandling av eventuellt illamående och smärta en grundbult, vilket därför inte närmare avhandlas i detta vårdprogram. Istället ligger fokus på specifika insatser som berör just patienter med dessa definierade tumörformer. Majoriteten av patienterna som diagnostiseras med avancerad cancersjukdom i esofagus eller ventrikel har en förväntad överlevnad på mindre än 12 månader. Strategier för att behandla avancerad sjukdom inkluderar extern radioterapi, brakyterapi, kemoterapi, dilatation och stentning. I detta avsnitt avhandlas för esofagus- respektive ventrikelcancer specifika palliativa insatser. Liksom alla cancerpatienter med spridd sjukdom skall dessa patientgrupper givetvis erbjudas bästa understödjande vård (Best Supportive Care, BSC), och vi hänvisar till de rekommendationer för detta som ställts upp av Svensk förening för palliativ medicin www.sfpm.se och Socialstyrelsens riktlinjer för palliativ vård Nationella riktlinjer för palliativ vård

17.2 Endoskopisk stentbehandling och palliativ kirurgi

Av Erik Johnsson, Göteborg

Mer än hälften av patienter med esofagus- cardia- och ventrikelcancer har en icke botbar sjukdom redan vid diagnos, och detta på grund av avancerad tumörsjukdom eller ett allmäntillstånd som inte tillåter kurativt syftande behandling. Detta gör att palliation spelar en stor roll vid omhändertaget av dessa patienter. Förutom allmän palliation så som smärtstillning, ångestdämpning och så vidare, finns hos patienter med tumörsjukdomar i övre magtarmkanalen också en mer specifik problematik relaterad till obstruktion, blödning eller överväxt på närliggande strukturer med exempelvis luftvägsobstruktion esofagorespiratorisk fistel eller ikterus som följd. I följande kapitel kommer aspekter på endoskopisk och kirurgiska åtgärder i den palliativa situationen beröras. Endoskopisk stentbehandling har under de senaste 20 åren revolutionerat omhändertagandet av komplikationer till ickebotbara tumörsjukdomar som affekterar övre magtarmkanalen och mycket ny kunskap har genererats - därför kommer stor vikt läggas på att beskriva indikationer samt för- och nackdelar med denna teknik. 

Esofagusstentning

De vanligaste behandlingsindikationerna med självexbanderbara metallstent (SEMS) vid esofagus- och cardiacancer är:

  • Dysfagi vid icke botbar tumörsjukdom (+++)
  • Esofagorespiratoriska fistlar (++)
  • Behandling av svår dysfagi i avvaktan på kurativt syftande kirurgi och under neoadjuvant behandling (-)
  • Behandling av postoperativa läckage (+)

Esofagustentning vid dysfagi hos patient med icke botbar tumörsjukdom

Obstruktion av esofagus och området kring gastroesofageala övergången ger upphov till dysfagi och detta är det enskilda symtomet som påverkar livskvaliteten mest hos patienter med icke botbar esofagus- och cardiacancer. Detta, tillsammans med att höggradig dysfagi också är associerat med luftvägsproblematik och aspirationsrisk, gör att lindring av dysfagi är den enskilt viktigaste målsättningen vid palliation av dessa patienter [410, 411]. Historiskt har behandlingsstrategier så som kirurgisk by-pass, rigida plastproteser, upprepad dilatation och laserablation förekommit men dessa är i dag i det närmaste helt utsorterade ur den terapeutiska arsenalen, detta då de att de är associerade med hög morbiditet och/eller kräver upprepade behandlings sessioner [412-418]. 

SEMS och endoluminal brachyterapi är idag de två palliativa behandlingsstrategier mot dysfagi som dominerar. Randomiserade studier har visat att brachyterapi är att föredra hos patienter med en lång förväntad överlevnad, detta då sväljningsförmåga såväl som livskvalitet mer än tre månader efter behandling är bättre efter brachyterapi, jämfört med stentbehandling [419-421]. Stentbehandling har dock en snabbare initial lindring av besvären. Överlevnaden hos patienter i denna patientkategori är dock begränsad och svårbedömd. I randomiserade studier avlider hälften av patienterna i denna patientpopulation inom cirka tre månader från diagnos, oavsett vilken behandlingsregim som används. Tillgången till brachyterapi i Sverige idag är begränsad. Här av följer att stentbehandling är förstahandsalternativet för lindring av malign dysfagi hos majoriteten av patienter med icke botbar esofagus- och cardiacancer, men att brachyterapi bör ges till patienter med förväntad lång förväntad överlevnad. 

Den huvudsakliga indikationen för stentbehandling vid esofaguscancer är behandling av dysfagi hos patienter med tumörstadium T4 eller M1 eller att patienten har ett allmäntillstånd som ej tillåter kurativt syftande behandling. Patienter som stentas mot dysfagi bör ha en dysfagigrad som innebär att de endast kan inta flytande eller passerad kost. Påverkade patienter med funktionsgrad WHO 4 eller Karnovsky 20 är inte aktuella för stentbehandling. 

Stentningsproceduren innebär en endoskopisk terapeutisk åtgärd som utförs i kraftig sedering eller generell anestesi och kan ofta göras dagkirurgiskt. I korthet innebär proceduren att tumörstrikturen lokaliseras endoskopiskt och att en ledare placeras igenom strikturen varefter endoskopet avlägsnas med ledaren på plats. Stenten, som är applicerad på en introduktionskateter, nedförs i esofagus över ledaren och positioneras i strikturen innan det slutligen utlöses. Positioneringen sker vanligen med hjälp av röntgengenomlysning men en teknik där ett tunt endoskop läggs på plats i esofagus vid sidan om introduktionskatetern, kan också användas. Vanligen eftersträvar man att stentet går minst 2 cm omlott om tumören både distalt och proximalt men vid stentning över cardia bör överlappningen minimeras för att minska risk för migration. Likaledes kan det vara nödvändigt att minska överlappet vid proximalt belägna tumörer i anslutning till övre esofageala sfinktern och detta för att undvika besvär med främmandekropps-känsla. I samband med stentning bör samtidig dilatation undvikas för att minimera risken för perforation. 

Efter stentning kommer 90-100 % av patienterna att bättras i sin dysfagi och vanligen till en nivå där de tolererar fast föda även om det förekommer upphaknings besvär [422-424]. Kostråd efter esofagusstentning bygger på empiri och innebär att patienten uppmanas undvika så kallade ”trådiga livsmedel” exempelvis svamp, sparris, apelsin och råkost. Vidare uppmanas patienten dricka mycket i samband med måltid. Tillfälliga stopp sägs kunna lösas med hjälp av kraftigt kolsyrad dryck. 

En korrekt utförd stentningsprocedur är i sig är associerad med en låg mortalitet på 1-3 % där aspiration är den vanligaste orsaken. Att ha en stent på plats i esofagus är dock associerat med morbiditet så som perforation och fistulering (<5 %), blödning (5-10 %), stentmigration (5-25 %), gastroesofageal reflux (6-30 %) och re-obstruktion (10-50 %). Nytillkommen bröstsmärta är ett mycket vanligt symtom initialt efter stentning men försvinner oftast då stenten dilaterat sig till sin fulla diameter, vilket sker inom 1 vecka [425]. Vid stentning i anslutning till den övre esofagussfinktern kan patienter initialt uppleva främmandekroppskänsla men även dessa besvär brukar hos det stora flertalet minska eller försvinna inom en vecka från stentningsproceduren [426, 427]. 

Esofagusstentar finns i en mängd olika utföranden och de skiljer framför allt i material, design, och om de är otäckta eller helt eller delvis täckta med plast eller silikonfilm. Det finns ingen skillnad i initial lindring av dysfagi mellan olika typer av stentar [424, 428]. Det finns skillnader i frekvens av, och tid till re-obstruktion och detta är kopplat till om stenten är helt eller delvis täckt eller otäckt [424, 429]. Otäckta stentar har en oacceptabel re-obstruktionsfrekvens och bör ej primärt användas. Nackdelen med helt täckta stentar är en ökad risk för stentmigration. Någon evidensbaserad rekommendation i valet mellan partiellt eller helt täckt stent vid palliation av dysfagi vid esofagus och cardiacancer kan idag inte ges. Självexbanderbara plaststentar har visat sig ha en hög frekvens stentmigration och är svårare att placera och rekommenderas inte vid palliation av esofaguscancer [422, 424]. 

Vid stentning av strikturer i anslutning till den gastroesofageala övergången där stenten behöver läggas med distal ända ner i ventrikeln får patienterna ofta reflux besvär och ibland till den grad, att luftvägs och aspirations problematik uppkommer. För detta ändamål har stentar med en ventilmekanism utvecklats. Det kliniska värdet av denna typ av antirefluxstentar är omtvistat och antirefluxeffekten har i studier varit begränsad men verkar skilja något mellan olika design av antirefluxmekanism. Man kan således inte rekommendera att denna typ av stentar används generellt vid stentning över cardia [423, 430, 431]. På empiriska grunder brukar patienter som stentas över cardia erbjudas högdos protonpumpshämmare och denna behandling har visat samma kontroll av refluxsymtom som vissa typer av antirefluxstentar [423].

Stentning vid esofagorespiratorisk fistel

Esofagorespiratorisk fistel kan uppträda spontant vid avancerad esofaguscancer, men vanligare är att det uppkommer sekundärt till strål- kemo- eller stentbehandling av cancer i övre 2/3 delarna av esofagus. Fistulering kan också uppstå postoperativt. Fisteln innebär att peroralt födointag omöjliggörs samt att patienten får invalidiserande luftvägsproblematik med hosta, pneumoni och aspirationsbekymmer. Historiskt var dessa patienter vanligen utanför all möjlighet till terapi, då det som stod till buds var kirurgisk by-pass, ett ingrepp med mycket hög morbiditet och en mortalitet på 30 % trots att endast de patienter med bäst allmäntillstånd kom i fråga. Helt eller partiellt täckta SEMS kan sluta esofagorespiratoriska fistlar i mellan 80-100 % av fallen och är förstahandsbehandling vid dessa fistlar [432]. I avsaknad av striktur bör stentar med stor diameter (25-30mm) användas för bästa resultat och minsta risk för stentglidning. Hos ca 10-20 % av patienterna kommer fisteln att återkomma. Man kan därför överväga att anlägga en perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) redan i samband med den primära stentbehandlingen, detta då en stent på plats kan interferera med anläggandet av PEG i senare skede. Även dubbelstentning kan vara ett alternativ [433].

Stentning inför kirurgi och vid neoadjuvant behandling

Patienter med esofagus- eller cardiacancer har ofta redan vid tiden för diagnos betydande sväljnings och nutritions bekymmer. Detta innebär inte bara påverkad livskvalitet utan också malnutritionen vilket är riskfaktor för komplikationer till kirurgi och neoadjuvant behandling. Ett förbättrat nutritionsstatus inför och under pågående kurativtsyftande behandling kan åstadkommas på flera sätt exempelvis med stent, total parenteral nutrition eller enteral nutrition via nasogastrisk sond, PEG eller jejunostomi. Det kan i detta sammanhang påpekas att anläggande av PEG med så kallad pull teknik, det vill säga att gastrostomikatetern dras på plats från insidan via passage genom tumörområdet i esofagus, ur tumörbiologiskt hänseende, är olämpligt hos potentiellt kurabla patienter. Detta då det föreligger risk för implantation av tumörceller med uppkomst av metastas i bukvägg eller ventrikel på platsen för PEG katetern [434]. 

Temporär stentbehandling med självexbanderbar plaststent har provats inför kirurgi eller innan och under neoadjuvant behandling. Resultat från en enstaka studie som har jämfört stentbehanling med nasogastrisk sond och oral tilläggsnutrition har visat mindre viktnedgång och högre genomförande frekvens av neoadjuvant onkologisk behandling samt ökning av albumin nivåer hos patienter som fått stent [435]. Litteraturen är dock begränsad och generella rekommendationer kring stentbehandling på denna indikation kan för närvarande ej ges, även om det finns flera mindre fall studier som talar för att behandlingsregimen är säker och vältolererad.

Stentning av postoperativa läckage

Läckage från läckande anastomoser efter esofaguskirurgi är en fruktad komplikation. Under det senaste årtiondet har temporär stentbehandling med täckta eller partiellt täckta esofagusstent på många håll förändrat handläggandet av denna komplikation. En strategi med tidig intervention efter misstänkt eller påvisat anastomosläckage med täckt esofagus stent över den läckande anastomosen samt dränage av infekterade vätskeansamlingar har visat goda resultat vad gäller behov av re-operation och mortalitet [436].

Stentning vid utfödesproblematik i ventrikeln

Tumörer som obstruerar utflödet från ventrikeln och övre magtarmkanalen ger upphov till illamående, kräkningar och nutritionsbekymmer på grund av retention av föda proximalt om stenosen. Detta brukar gå under benämningen gastric outlet obstruction syndrom (GOOS). Det klassiska sättet att åtgärda GOOS är med kirurgisk gastroenteroanastomos, och detta kan åstadkommas med såväl öppen som laparoskopisk teknik. GOOS kan också behandlas med SEMS och stentning är idag en vedertagen behandlingsstrategi med samma resultat vad gäller återgång till peroralt födointag som efter gastroenteroanastomos [437-440]. Stentning innebär ett mindre invasivt behandlingsalternativ än kirurgisk by-pass och är associerat med kortare tid till återgång av födointag, kortare sjukhusvistelse och mindre kostnader för sjukvårdssystemet. Stentbehandling är dock associerat med en ökad frekvens re-obstruktion och sämre födointag på längre sikt. Patienter med en lång förväntad överlevnad lämpar sig därför sämre för stentstrategin [438]. Indikationen för stentning vid GOOS är oförmåga att få i sig annat än flytande kost. Patienter med långt framskriden tumörsjukdom med funktionsgrad WHO 4 eller Karnovsky 20 är ej aktuella för stentbehandling.

Innan stentning kan det vara lämpligt att avlasta ventrikeln med v-sond under något dygn detta för att minska risk för aspiration och underlätta proceduren. Stentningsproceduren genomförs med fördel i kraftfull sedering. Liksom vid esofagusstentning lokaliseras proximala delen av strikturen endoskopiskt varefter en ledare placeras igenom det trånga området. Det är sällan möjligt att passera området med endoskopet utan den distala ändan av strikturen får visualiseras genom att kontrastmedel sprutas i en kateter som förts över ledaren och distal begränsning lokaliseras med hjälp av röntgengenomlysning. Stenten som är applicerat på introduktionskateter förs på plats genom gastroskopet, positioneras och utlöses sedan under pågående genomlysning.

Vid ventrikelcancer kommer 80 % av patienterna få ett förbättrat födointag efter stentningsproceduren och de flesta kommer att få i sig passerad eller mjuk kost [441-443]. Även här rekommenderas att undvika så kallade ”trådiga livsmedel”. 

Mortaliteten på grund av stentningsproceduren är endast någon procent är oftast relaterad till aspiration. Komplikationer till stentningbehandling av GOOS är framför allt perforation (<5 %), blödning (<5 %), stentmigration (5-20 %) och re-obstruktion (15-30 %). En specifik komplikation associerat till stent som placeras i första halvan av duodenum är ikterus sekundärt till kompression av gallvägar vilket i sin tur får åtgärdas via endoskopisk gallvägsstentning eller via PTC. 

Stentar avsedda för att åtgärda GOOS finns även dessa både som täckta och otäckta där den senare typen är den hittills mest använda. Re-obstruktionsfrekvensen vid dessa otäckta stentar är betydande och jämförande studier har visat att risken minskar betydligt om täckta stentar används. Detta sker dock till priset av en ökad stentmigration [442, 444]. Rekommendationer kring den kliniska nyttan av täckta stentar vid GOOS kan idag ej ges. 

Övrig stentbehandling vid esofagus och ventrikelcancer

Luftvägsobstruktion kan uppkomma pågrund av överväxt på trachea eller huvudbronker av esofaguscancer. Sådan obstruktion kan ge upphov till respiratorisk insufficiens eller infektions problematik sekundärt till sekretstagnation och atelektasbildning. I dessa situationer kan användandet av SEMS i luftvägarna vara ett behandlingsalternativ. Luftvägs SEMS är i sig dock associerat med besvär i form av stentmigration men även re-obstruktion med sekretstagnation och infektioner förekommer och denna luftvägsstentning görs därför endast hos patienter med påtagliga symtom och där man inte har möjlighet att ge eller invänta effekt av extern strålbehandling [445, 446]. Luftvägsobstruktion förekommer också som en akut eller subakut komplikation till nyanlagt esofagusstent vid avancerad tumörsjukdom. Stentning i både luftvägar och esofagus samtidigt kan genomföras i denna situation, men det finns risk för trycknekroser mellan de båda stentarna och sekundärt till detta svårbehandlade luftvägsfistlar [446]. Man bör överväga att avlägsna esofagusstenten i denna situation och angripa dysfagiproblematiken på annat sätt.

Palliativ kirurgi, esofaguscancer

Värdet och behovet av palliativ kirurgi hos patienter med känd spridd eller icke resektabel esofaguscancer är mycket begränsat. Överlevnaden efter resektion hos patienter med avancerad tumörsjukdom skiljer sig inte mot patienter som pallieras utan resektion, och avancerat tumörstadium och icke radikal kirurgi är riskfaktorer för morbiditet och mortalitet efter esofagusresektion [447, 448]. Palliativ kirurgi vid esofaguscancer kan i exceptionella fall vara av värde i form av resektion vid akut tumörblödning eller by-pass operation vid svårbehandlad esofagorespiratorisk fistel. Vid by-pass operation kopplas ett retrosternalt ventrikelsubstitut (operation enligt Kirschner) eller coloninterponat till cervikala esofagus som delas och försluts distalt. I fall där ventrikel används, kopplas distala esofagus till jejunum med Roux-en-Y rekonstruktion. By-pass ingrepp hos denna patientkategori är förknippat med hög morbiditet och mortalitet. Det finns dock rapporter som talar för att by-pass procedurer kan göras med acceptabla risker om irresektabilitet upptäcks peroperativt hos patient som exploreras i syfte att genomföra kurativt syftande resektion [449].

Palliativ kirurgi, ventrikelcancer

Fjärrmetastaser, peritoneal carcinos, tumörväxt i icke regionala lymfkörtlar samt lokalt avancerad tumör där all tumörvävnad ej kan avlägsnas, innebär att prognosen för ventrikelcancersjukdomen är så dålig att den får anses vara icke botbar. Värdet av resektiv kirurgi vid icke botbar ventrikelcancer är omdebatterat och litteraturen svårvärderad. Det kan dock slås fast är att morbiditeten är ökad efter palliativa resektioner jämfört med kurativa resektioner och icke resektiv palliativ kirurgi. Dessutom har hög ålder (>70-80 år), behov av total gastrektomi och utbredd peritoneal carcinos i olika studier har visat sig vara riskfaktorer för morbiditet och mortalitet [450-452]. Vidare är överlevnad det mest studerade utfallsmåttet efter palliativ kirurgi för ventrikelcancer. Hos patienter med icke botbar tumörsjukdom är livskvalitet minst lika viktigt eller viktigare och information kring detta förekommer sparsamt i jämförande litteratur. En generell bedömning av värdet och evidensen för eller emot palliativkirurgi går ej att göra utan detta måste göras i förhållande den kliniska beslutssituation som föreligger. Tre tänkbara situationer är:

  • Fynd av icke botbar ventrikelcancersjukdom vid kirurgisk exploration i syfte att genomföra kurativt syftande resektion.
  • Icke botbar ventrikelcancersjukdom identifierat vid utredning innan terapibeslut hos patient med obstruktiva besvär (dysfagi, GOOS) eller anemiserande blödning.
  • Icke botbar ventrikelcancersjukdom identifierat vid utredning innan terapibeslut hos patient utan obstruktiva besvär eller anemiserande blödningar.

I den första situationen har upprepade fallserier visat att patienter som genomgått resektiv kirurgi har en förlängd överlevnad jämfört om enbart exploration eller palliativ omkoppling gjorts [450-452]. Denna överlevnadsvinst minskar eller försvinner vid förekomst av mer än ett inkurabilitetstecken, ökad grad av peritoneal carcinos, hög ålder (> 70-80 år) och comorbiditet eller dåligt ”performance” status [450, 453, 454]. Sålunda finns en grupp av patienter där palliativ resektion kan rekommenderas, om irresektabilitet upptäcks peroperativt. Någon generell rekommendation kan dock ej ges, utan överlevnads- och livskvalitetsvinst, samt morbiditets- och mortalitetsrisk måste bedömas hos den enskilde individen. De patienter som lämpar sig bäst för palliativ resektion är yngre patienter med begränsad tumörspridning och där distal resektion kan genomföras emedan äldre patienter med stor tumörbörda, comorbiditet, dåligt ”performance” status och där total gastrektomi krävs, lämpar sig sämst. 

Vid icke botbar ventrikelcancersjukdom identifierat vid utredning innan terapibeslut hos patient med obstruktiva besvär eller blödning är palliativ kirurgi en tänkbar behandlingsmodalitet som kan avhjälpa symptomen i stor del av fallen. Behandling av blödning i denna situation bygger på empiri. Vid akut blödning med hemodynamisk påverkan är kirurgisk resektion ofta den enda tänkbara lösningen även om angiografisk embolisering kan prövas. Vid kronisk blödningsproblematik med behov av upprepade blodtransfusioner trots optimal medikamentel behandling har historiskt sett resektion varit förstahandsåtgärd. Resektion har fortfarande en framskjuten plats i den terapeutiska strategin om risker med kirurgin ej bedöms för stora, men andra mindre eller icke invasiva strategier får idag allt större utrymme. Endoskopisk behandling med laser eller argonplasmakoagulation har prövats och kan stanna akuta blödningsepisoder, men det finns ingen litteratur annat än fall rapporter som visat att det påverkar transfusionsbehov på sikt. Däremot har extern strålbehandling visats kunna minska blödning från ventrikelcancer [455]. Obstruktionsproblematik kan åtgärdas med resektion, gastrojejunostomi eller stent. Stentbehandlingens för och nackdelar har i detalj diskuterats ovan och hos patienter med GOOS lämpar sig stent bäst vid kortare förväntad överlevnad (3mån). Vad gäller val mellan resektion och by-pass procedur kan resonemanget kring resektion eller ej vid laparotomi tillämpas. Gastroenteroanastomos kan också göras laparoskopiskt och har färre komplikationer och tidigare postoperativt födointag än öppen gastroenteroanastomos men skiljer sig inte väsäntligt vad gäller för och nackdelar gentemot stentbehandling [440, 456].

Litteraturen kring val av terapeutisk strategi hos patienter med staging upptäckt icke botbar ventrikelcancersjukdom hos patient utan komplikationer till sin tumörsjukdom är begränsad. Rekommendationer kring profylaktisk palliativ resektion bygger på litteratur från tiden innan terapeutisk endoskopi och modern palliv onkologisk behandling. Rationalen för palliativ resektion hos dessa patienter är att minska risken för komplikationer till tumörsjukdomen längre fram, samt att minska tumörbördan med hopp om förlängd överlevnad och bättre livskvalitet. Mot detta talar att endast 25-40 % utvecklar komplikationer till primärtumören varav 20-30 % utvecklat obstruktion, 7-8 % blödningsproblematik samt 1-2 % perforation, under förutsättning av ett brett användande av palliativ cytostatika [457-459]. Den övervägande majoriteten av dessa komplikationer kan pallieras endoskopiskt och behovet av öppna kirurgiska åtgärder mot primär tumören är ovanligt.  Medianöverlevnaden skiljer sig ej heller märkbart mellan serier där patienter med staging upptäckt icke botbar ventrikelcancer fått palliativ kemoterapi och serier där palliativa resektioner gjorts med efterföljande kemobehandling [458, 459]. Mot profylaktisk palliativ resektion talar också att ca 10 % kommer behöva re-intervention mot primärtumörlokalen trots tidigare resektion, ökad morbiditet efter palliativa resektioner, gastrointestinala seneffekter efter resektiv ventrikelkirurgi samt att denna typ av kirurgi fördröjer insättandet av palliativ cytostatika [460]. Då jämförande litteratur helt saknas på området kan ingen evidensbaserad rekommendation ges kring palliativ resektion hos staging-upptäckt icke botbar ventrikelcancersjukdom hos patienter utan påtagliga symtom på obstruktion eller blödning. Litteratur från senare år pekar dock allt mer mot fördelar för en icke-resektiv palliativ strategi [458, 459]. 

Faktaruta

  • Patienter med ej botbar cancer i esofagus eller cardia och som har dysfagi som innebär att de endast kan inta flytande eller passerad kost skall erbjudas partiellt eller heltäckt SEMS för palliation. (+++)
  • Patienter med ej botbar symtomgivande strikturerande tumör i ventrikeln kan behandlas med SEMS för att förbättra födointag och minska retentionsbekymmer. (++)
  • Evidens för värdet och behovet av palliativ kirurgi hos patienter med känd spridd eller icke resektabel esofagus- eller cardiacancer saknas.
  • Morbiditet och mortalitet vid palliativ resektion hos patienter med ventrikelcancer ökar med ålder, comorbiditet, lågt performancestatus och ökad mängd metastatisk tumörväxt. (+)
  • Palliativ resektionskirurgi vid icke botbar ventrikelcancer bör bara övervägas i situationen där inkurabilitet upptäcks vid kirurgisk exploration i syfte att genomföra kurativt ingrepp eller om patienten före terapibeslut får obstruktiva besvär eller kronisk anemisering.

17.3 Onkologisk palliation

Av Simon Ekman, Uppsala, Pehr Lind, Eskilstuna och Signe Friesland, Stockholm

17.3.1 Onkologisk terapi vid avancerad esofaguscancer

Lindring av dysfagi

Vid avancerad och spridd sjukdom är lindring av dysfagi den enskilt viktigaste palliativa åtgärden. Stentning har visats vara effektivare än extern radioterapi och kemoterapi i att snabbt få en effekt på tumörorsakad dysfagi [461] (se 17.2 endoskopisk stentbehandling och palliativ kirurgi). Radioterapi används också i behandling av dysfagi [462]. Sväljningsfunktionen förbättras hos majoriteten av patienterna behandlade med radioterapi och förbättringen har rapporterats ha en duration på cirka 10 månader. Intraluminal brakyterapi ha visats ha lika god effekt på dysfagi som extern radioterapi [463]. Värdet av kombinationsbehandling med brakyterapi och extern radioterapi är något oklart. I en studie av internationella atomenergiorganet IAEA gav tillägg av extern radioterapi efter brakyterapi inte någon tilläggseffekt i symptomlindring [464]. En annan randomiserad studie utvärderade effekten av extern radioterapi 3-30 Gy som tillägg efter brakyterapi 8 Gy x 2 och kunde påvisa en signifikant skillnad i dysfagisymtom till fördel för kombinationsbehandlingen [465]. I ytterligare en studie av IAEA genomfördes brakyterapi med fraktionsdoserna 6 Gy x 3 alternativt 8 Gy x 2 och författarna fann att fraktionerad högdosrad (HDR) brakyterapi som enda behandling är en effektiv metod i palliationen av avancerad esofaguscancer [466]. Brakyterapi har visats ha en mer långvarig effekt på dysfagi än stentning medan stentning ger en snabbare effekt [467]. En holländsk randomiserad studie med 209 patienter visade också en fördel för brakyterapi jämfört med stent med avseende på sväljningsfunktion samt livskvalitet [468]. I den pågående norska studien fas III-studien PACO, där svenska centra förväntas inkludera inom kort, randomiseras patienter mellan behandling med enbart brakyterapi 8 Gy x 3 eller stentning följt av brakyterapi 8 Gy x 3. Primära effektmått är ändringar i dysfagigrad samt smärta 2 veckor efter start av behandling. 

Patienter med avancerad sjukdom har i allmänhet ett nedsatt allmäntillstånd som begränsar möjligheterna till palliativ kemoterapi. Det föreligger endast ett fåtal små randomiserade studier som jämför kemoterapi med bästa understödjande vård (BSC). De har inte kunnat påvisa någon överlevnadsvinst för kemoterapi medan toxiciteten ökade. Någon skillnad i förmågan hos patienterna att nutriera sig peroralt sågs inte heller. Två studier jämförde monoterapi av cytostatika med kombinationsterapi (cisplatin vs. cisplatin/5-FU samt 5-FU vs.mitomycin/5-FU). I bägge studierna noterades en trend till ökad responsfrekvens men detta var inte statistiskt signifikant. Ingen skillnad fanns i medianöverlevnad men toxiciteten ökade med kombinationsterapi. En systematisk genomgång av randomiserade studier med jämförelse av olika kombinationsterapier av cytostatika hos patienter med metastatisk sjukdom kunde inte påvisa någon entydig fördel för någon kombinationsterapi, där variationer i patientpopulationer och cytostatikaterapier försvårade bedömningen [469]. De mest använda cytostatika i detta sammanhang var 5-FU, cisplatin samt olika antracykliner. I fas II-studier har också taxaner uppvisat lovande responssiffror i kombination med 5-FU och cisplatin eller med cisplatin enbart. Oxaliplatin och capecitabin framstår som tänkbara alternativ. Nyligen stängdes den nordiska studien TaxXel för inklusion, där man studerade effekten av kombinationsterapi med capecitabin (Xeloda) och docetaxel (Taxotere) vid metastaserad esofaguscancer, och data från utvärdering förväntas inom relativt snar framtid.

Sammanfattningsvis kan sägas att strategier för att behandla avancerad sjukdom inkluderar extern radioterapi, brakyterapi, kemoterapi men även icke-onkologisk sådan, såsom dilatation och stentning. Det finns ett behov av ytterligare studier av cytostatikabehandling vid metastaserad esofaguscancer för att påvisa positiva effekter på livskvalitet och/eller överlevnad. Behandling av patienter med metastaserad sjukdom ska därför om möjligt ske inom ramen för studier.

Tabell 11. Några kliniska studier som rör palliativ behandling av esofaguscancer. 

Kliniska studier palliativ behandling

Ref: Boyce et al.[470]
Antal patienter: -
Palliativ åtgärd: Stent

Ref: Thompson et al.[471]
Antal patienter: 948
Palliativ åtgärd: Stent

Ref: Caspers et al.[472]
Antal patienter: 127
Palliativ åtgärd: External radiotherapy

Ref: Sur et al. [473]
Antal patienter: 232
Palliativ åtgärd: Brachytherapy

Ref: Sur et al. [474]
Antal patienter: 60
Palliativ åtgärd: Brachytherapy + external radiotherapy

Ref: Rosenblatt et al.[475]
Antal patienter: 219
Palliativ åtgärd: Brachytherapy 8 Gy x 2 vs. brachytherapy 8 Gy x 2 + external radiotherapy 3-30 Gy

Ref: Sur et al. [476]
Antal patienter: 50
Palliativ åtgärd: Brachytherapy 6 Gy x 3 alt. 8 Gy x 2

Ref: Homs et al. [420]
Antal patienter: 209
Palliativ åtgärd: Stent vs. brachytherapy

 

Faktaruta

  • Vid avancerad esofaguscancer är möjligheterna till palliativ kemoterapi begränsade då patienterna ofta har ett alltför nedsatt allmäntillstånd för att tolerera behandling.
  • Palliativ kemoterapi vid avancerad esofaguscancer rekommenderas enbart inom ramen för kliniska studier.
  • Vid avancerad esofaguscancer och längre förväntad överlevnad är även strålterapi att rekommendera som en palliativ behandlingsmodalitet mot dysfagi. (++)

 

17.3.2 Onkologisk terapi vid avancerad ventrikelcancer

Palliativ strålbehandling/lokalbehandling

Radioterapi är en lokoregional behandling och vid avancerad sjukdom är syftet oftast att lindra symtom lokaliserade till ett el. ett fåtal områden. Framförallt smärtande skelettmetastaser men även tumörblödning, tumörsår och hotande tumörgenombrott, är exempel på lämpliga behandlingsindikationer för palliativ radioterapi.

Palliativ cytostatikabehandling

Det föreligger fyra publicerade, mindre studier där palliativ cytostatikabehandling jämförts mot enbart bästa understödjande vård (BSC) bland patienter med spridd tumörsjukdom [477-480]. Sammanfattningsvis antyder dessa studier att cytostatikaterapi för utvalda patienter förlänger medianöverlevnaden med i storleksordningen 6 mån och förbättrar livskvaliteten jämfört med bara BSC [481]. I Sverige har tidigare i första hand ELF (etoposid/leukovorin/5-Fu) erbjudits patienter med gott AT [477]. Till äldre och mer påverkade patienter har nordiskt FLV använts. Internationellt sett har cisplatinbaserade cytostatikakombinationer med 5-Fu infusion rekommenderats, t ex ECF [482], (epirubicin/cisplatinum/5-Fu-infusion) el. CF (cisplatinum/5-Fu-infusion). Responstal i storleksordningen 30-50 % har rapporterats från nyligen genomförda fas-II studier med kombinationer inkluderande nyare cytostatika (t ex docetaxel, irinotekan, oxaliplatin, capecitabin). Också resultat från kontrollerade studier med nya regimer föreligger nu. Exempelvis har i randomiserade fas-II studier irinotekan/5-Fu-infusion /lv (AIO-schemat) (ILF) uppvisat högre svarsfrekvens än ELF (35 % vs. 17 %) (n=104) [483] samt ILF uppvisat bättre respons (34 % vs. 26 %) och medianöverlevnad (skillnad 4 mån) än cisplatin/irinotekan (n=146) [484]. ILF har också jämförts mot CF i en fas-III studie av Dank et al (n=342) [485]. Nyligen har cisplatin i kombination med taxotere och 5-Fu-infusion (DCF) i en fas-III studie (TAX 325) rapporterats leda till förlängd medianöverlevnad (10,2 mån vs. 8,5 mån) och ökad responsfrekvens (39 % vs. 23 %) jämfört med CF (n=460) [486] (figur 13). Frekvensen av grad 3-4 toxicitet var dock hög i trippel-kombinationsarmen.

I den stora, engelska 2X2 designade REAL-2 studien testades också nyare droger (n=1002) [200] (figur 13). Denna 4-armade studie belägger att oxaliplatin (O) kan ersätta cisplatin och capecitabin (X) 5-Fu-infusionsdelen i ECF. Regimen EOX är sålunda en ny referensregim inom magcancerfältet. Kang et al har också påvisat att capecitabin kan ersätta 5-Fu-infusiondelen i CF [487].

Figur 13. Jämförelse av medianöverlevnaden (månader) av tre nyare cytostatikaregimer mot tidigare referenskombinationer.

figur13

Resultat från den i Sverige genomförda GATAC-studien (randomiserad fas II) publicerades 2010 [488]. Studien jämför en docetaxel mot irinotekanbaserad 5-Fu-regim givet som sekventiell behandling. Medianöverlevnad motsvarande ovan angivna fas-3 studier påvisades och strategin kan alltså övervägas i kliniken. Single drogterapi med perorala capecitabin kan, enl. fas-II data, vara ett alt. till det traditionella Nordiska FLV bland äldre, skörare patienter som kan inta tabletter. Sammanfattningsvis så har fyra nya preparat bevisat värde vid behandlingen av magcancer sedan nationella vårdprogrammet version 2005; oxaliplatin, capecitabin, irinotekan och docetaxel. Preparat- och kombinationsval kan nu baseras på resultat av kontrollerade studier och på biverkningsprofil och syfte med terapi, i.e. tumörkrympning vs. ren palliation. Sedan förra versionen av vårdprogrammet har också en Cochrane meta-analys genomförts som anger att antracykliner har eget, oberoende av platinum, värde vid behandlingen av magsäckscancer [489]. Dessutom har försök med andra linjesterapi med irinotekan, efter svikt på cisplatinbaserad terapi, visat klinisk relevant överlevnadsvinst jämfört med enbart BSC [490]. Därutöver har S-1 utvärderats på en västerländsk befolkning, utan att fördelar uppvisats jämfört med standardterapi (FLAGS-studien) [232].

Så kallade targeted therapies är under utvärdering också vid avancerad ventrikelcancer. Angiogeneshämmaren bevacizumab har redan utvärderats vid ventrikelcancer och tillägget till cytostatika resulterade inte i förlängd överlevnad (AVAGAST-studien) [491]. Cirka 20 % av ventrikelcancer överuttrycker Her-2, och tillägget av trastuzumab till cytostatika för dessa patienter förbättrar medianöverlevnaden med c:a 3 mån (TOGA-studien) [492]. Utvärdering av tillägg med EGFR-1-inhibitorer (panitumumab/cetuximab/TKIs) vid sjukdomen pågår. 

Peritonektomi och HIPEC

Värdet av peritonektomi och HIPEC har varit under utvärdering i Sverige. Resultaten är nedslående och i dagsläget finns inget säkerställt behandlingsvärde av dessa metoder.

  • Palliativ strålbehandling bör erbjudas patienter med smärtande skelettmetastaser (+++), tumörsår/-genombrott eller tumörblödning.
  • Patienter med spridd sjukdom och gott AT bör erbjudas palliativ cytostatikaterapi (+++), vilken bör väljas beroende på syfte och utifrån biverkningsprofil för de olika preparaten.
  • Andra linjens cytostatikaterapi kan övervägas för patienter med fortsatt gott AT trots progressiv sjukdom. (++)
  • Targeted therapies är under utvärdering vid avancerad ventrikelcancer. I dagsläget kan trastuzumab-tillägg övervägas vid Her-2 överuttryckande tumörer. (++)
  • Antitumoral effekt, biverkningar och livskvalitet ska regelbundet följas vid behandling med palliativ systemisk terapi.
  • Deltagande i kontrollerade studier för att ytterligare förbättra behandlingsresultaten bör uppmuntras.

Faktaruta

  • Palliativ strålbehandling bör erbjudas patienter med smärtande skelettmetastaser (+++), tumörsår/-genombrott eller tumörblödning.
  • Patienter med spridd sjukdom och gott AT bör erbjudas palliativ cytostatikaterapi (+++), vilken bör väljas beroende på syfte och utifrån biverkningsprofil för de olika preparaten.
  • Andra linjens cytostatikaterapi kan övervägas för patienter med fortsatt gott AT trots progressiv sjukdom. (++)
  • Targeted therapies är under utvärdering vid avancerad ventrikelcancer. I dagsläget kan trastuzumab-tillägg övervägas vid Her-2 överuttryckande tumörer. (++)
  • Antitumoral effekt, biverkningar och livskvalitet ska regelbundet följas vid behandling med palliativ systemisk terapi.
  • Deltagande i kontrollerade studier för att ytterligare förbättra behandlingsresultaten bör uppmuntras.

17.4 Nutritionsbehandling i palliativt syfte

Av Pauline Djerf, Lund och Ulrika Smedh, Göteborg

Vid progressivt växande tumörsjukdom från esofagus eller ventrikel är avmagring och aptitlöshet ett kliniskt problem av hög omfattning. Patienterna upplever aptitlöshet som en viktig livskvalitetsbegränsande faktor. Cancerutlöst kakexi kännetecknas av ett systemiskt inflammatoriskt tillstånd med förlust av aptit (anorexi), viktnedgång och ökad metabolism, vilket skiljer tillståndet från svält. Den av tumören orsakade systemiska inflammationen leder till hypermetabolism, vilket i sin tur medför ökad nedbrytning av muskelprotein. Dessutom ses insulinresistens, ökad lipolys och ökad produktion av akuta fasproteiner. Före diagnos har patienterna ofta tappat signifikant i vikt. Viktförlusterna innebär att patientens fysiologiska marginaler minskar med försämrat immunförsvar, minskad ork, försämrad livskvalitet och eventuellt sämre resultat av onkologisk (inklusive palliativ) behandling som följd [493].

De patienter som tidigare behandlats i kurativt syfte, och drabbas av recidiv, är dessutom ofta underviktiga som resultat av behandlingen. Något som ytterligare bidrar till avmagring vid cancer i esofagus och ventrikel är att cancern ofta växer strikturerande och därmed bidrar till det minskade födointaget. Det innebär att patienterna tidigt är underviktiga och undernutrierade. En nutritionsbedömning är därför viktig att få till stånd så tidigt som möjligt. En viktig rutin är att efterfråga och notera viktförlust; patientens aktuella BMI har däremot mindre betydelse. I ett konsensusdokument publicerat i Lancet Oncology (Fearon et al. 2012) definieras tre olika kakexiskeden. Författarna påtalar att inte alla cancerpatienter genomgår alla tre stadierna och att en eventuell progress från prekakexi, kakexi till refraktär kakexi är en följd av flera faktorer, exempelvis vilken typ av cancer det rör sig om och i vilken stadie cancern är i, förekomst av systemisk inflammation, lågt födointag och svar på anticancer behandling. Prekakexi defineras utifrån tidiga kliniska och metabola tecken, som exempelvis anorexi och försämrad glukoskontroll, vilka kan föregå ofrivillig viktnedgång.

Kakexidefinieras som Viktförlust >5 % under de senaste 6 månaderna eller Pågående viktförlust på >2 % hos en patient med antingen BMI <20 eller med sarcopeni.

Refraktär kakexi är en klinisk bedömning som framförallt vilar på att patienten ej svarar på anti-cancer behandling orsakat av en mycket avancerad eller mycket snabbt progredierande cancer. Stadiet karakteriseras av en kraftigt förhöjd katabolism, låg funktionsnivå hos patienten och en förväntad överlevnad på mindre än 3 månader.  Vid refraktär kakexi är artificiell nutrition inte indicerad utan behandling ska inriktas på symtomkontroll.

Med nutritionell risk avses viktnedgång 5-10 % under de senaste 3-6 månaderna, eller om patienten förväntas ha ett energiintag på mindre än 60-70 % av sina behov de kommande veckorna. Om nutritionell risk bedöms föreligga ska en åtgärdsplan läggas upp i samråd kirurg och/eller onkolog, dietist och kontaktsjuksköterska. Syftet är att med en individuell plan utifrån patientens grad av kakexi, förväntad överlevnad och eventuell palliativ onkologisk behandling sätta in lämplig nutritionsbehandling.

Idag finns ingen effektiv varaktig kausal behandling som kan reversera cancerutlöst kakexi vid progressiv sjukdom. Däremot kan tidigt insatta behandlingsinsatser bromsa förloppet och medföra förbättrad livskvalitet för patienten. Enbart traditionell näringsbehandling har i studier inte visat ge adekvat effekt på viktutvecklingen trots tillförsel som täckt energi- och proteinbehovet [494, 495]. Den traditionella näringsterapin verkar bevara fettväv och vätskemängd hos cancerpatienter men enbart i mindre mängd öka lean body mass (muskelmassan). Detta tolkas som ett resultat av de metabola störningar som ses i samband med cancerkakexi med ökad proinflammatorisk cytokinproduktion med påföljande ökad nedbrytning av muskelprotein som följd. En multimodal handläggning är därför nödvändig vid behandling av cancerkakexin [496].

Säkra tillförsel av nutrition

Tumörens lokal kan i sig leda till svårigheter att äta på grund av passagehinder och/eller smärtor vilket minskar energiintaget. Endoskopisk nedläggning av stent alternativt brachytherapi kan då vara aktuellt- (se tidigare avsnitt i detta kapitel). Strålbehandling kan orsaka mucosit varför man om möjligt bör överväga anläggande av nasogastrisk sond, gastrostomi eller en centralvenös port (PAC) innan strålbehandling påbörjas.

Vid förväntad överlevnad på minst 2-3 månader hos en patient som är motiverad och vid acceptabelt allmäntillstånd är tilläggsnutrition indicerad enteralt och/eller parenteralt (ESPEN guidelines) såvida inte adekvat energiintag kan uppnås med anpassad proteinrik kost och nutritionstillägg. 

Enteral nutrition kan enklast ges med näringsdrycker förutsatt att patienterna kan svälja och har tillräcklig aptit. Alternativt kan detta ges via en gastrostomi som antingen anläggs via endoskopisk teknik, eller via en liten laparotomi. Om tumören eller patientens rekonstruktion omöjliggör anläggande av en gastrostomi kan en kateterjejunostomi läggas in, vilket även den kräver en liten laparotomi. Parenteral nutrition ges via picc-line eller en central venös port (exempelvis PAC). Picc-line kan läggas av tränad sjuksköterska i öppenvårdsmiljö. Tidigt insatt parenteral nutrition har i studier visat ge en förbättrad energibalans, ökad fysisk förmåga med förbättring av livskvaliteten och även en förlängd överlevnad [497, 498]. Patienternas livskvalitet skall vara i fokus, och val av metod för näringsstöd måste vara noga förankrat hos patienten.

Anti-inflammatorisk behandling

Cyklooxygenashämmare
Genom att bromsa den inflammationsdrivna nedbrytningsprocessen och minska förlusten av muskelvävnad som följer på den, kan en god palliativ support uppnås med ökad aptit och positiv viktutveckling med ökad fysisk aktivitetsnivå och påföljande förbättrad livskvalitet. I ett flertal studier på olika cancerformer har man funnit att COX-2 hämmare har positiva effekter. Det finns även studier som indikerar en förlängd överlevnad på patienter med avancerad cancer vid behandling av COX-hämmare, eventuellt via förbättrad energibalans och immunfunktion [499, 500].

Fiskolja
Eikosapentaensyra (EPA), omega-3 fettsyra som finns i fiskolja, har vid inflammatoriska tillstånd visats ge en nedreglering av produktionen av proinflammatoriska cytokiner och verkningsmekanismen är sannolikt samma som för COX-hämmare. Nedregleringen kan förklaras av att EPA inkorporeras i cellmembran på bekostnad av arakidonsyra (AA) och dessutom metaboliseras i samma enzymsystem. Metaboliterna till EPA har mindre inflammatoriska och kemotaktiska effekter än substrat från AA. 

Det är alltså teoretisk tilltalande att EPA skulle kunna lindra cancer kakexi. 

I en Cochrane analys från 2007 [501] slog man dock fast att det att det inte fanns tillräckliga data för att kunna visa att oralt tillskott av EPA var bättre än placebo vid behandling av cancer kakexi. I ESPEN guidelines ifrågasätts Cochraneanalysens slutsats då studierna var heterogena med ibland otillräckliga doser och behandlingslängd. Colomer et al. bedömer vid en genomgång av litteraturen att det finns underlag för att rekommendera substitution med omega-3 (EPA) för patienter med avancerad cancer i övre gastrointestinal kanalen samt i pankreas med samtidig viktnedgång [502]. Doser på minst 1.5 g/dag under en längre tid (veckor) ger enligt dem vinster i form av ökad vikt och aptit samt förbättrad livskvalitet.

Övrig läkemedelsbehandling

Kortikosteroider har visats ge ökad aptit och minskat illamående med förbättrad livskvalitet som följd. Effekterna har dock begränsad duration och steroidbehandling bör endast användas en begränsad tid (veckor) pga. de negativa bieffekterna (ESPEN guidelines).

Progesteronanalog (Megestrol) förbättrar aptit och vikt hos cancerpatienter enligt en Cochrane rapport från 2009. Effekten kan troligtvis delvis förklaras genom en minskning av cytokinnivåerna (Il-6) [503]. Viktökningen består dock i ökad mängd kroppsfett och inte av fat-free mass [504]. Vid långtidsbehandling måste risken för trombos beaktas. Anemi kan vara en anledning till trötthet hos palliativa cancerpatienter och bör förebyggas. Anemi kan i vissa fall förklaras med blödning från tumören men kan också vara en konsekvens av det av tumör inducerade inflammatoriska svaret. I en svensk studie kunde man påvisa att behandling av cancerpatienter med erytropoetin i tillägg till cyklooxygenashämmare förbyggde anemiutveckling och förbättrade patienternas fysiska kapacitet vilket man förklarade med förbättrad metabol kontroll [505]. Även tillförsel av insulin tillsammans med parenteral nutrition medför förbättrad metabol kontroll och förlängd överlevnad [506] och kan övervägas enligt ESPEN guidelines. 

Sammanfattning

Behandlingsfokus ska vara att lindra negativa symtom och förbättra livskvaliteten hos palliativa cancerpatienter. I tidig palliativ fas görs det bäst genom att behandla och förbygga malnutrition och bromsa den systemiska inflammationen vilket förbättrar aptiten och minskar muskelnedbrytningen med förbättrad livskvalitet som följd. Nutritionen kan gärna vara energität med högt fett-glukos ratio och ges företrädesvis enteralt, men kan även kombineras med parenteral tillförsel. 

I sen palliativ fas ska man överväga om insatt nutritionsstöd ska ändras eller till och med sättas ut. Fettrik och proteinrik föda kan leda till illamående och försämrad livskvalitet. Förändrad smakupplevelse är vanligt. När patienten är i terminal sjukdomsfas krävs ofta enbart minimala mängder föda och lite vatten för att lindra törst och eventuell hunger. 

Faktaruta

  • Patienter skall regelbundet och rutinmässigt följas vad gäller näringsstatus och aptit.
  • Undernäring och progressiv viktsförlust skall förebyggas och lindras hos patienter i palliativ sjukdomsfas. (+++)
  • COX-2 hämmare bör erbjudas patienter med förhöjda inflammationsparametrar (CRP, SR) i palliativ sjukdomsfas, om inte kontraindikationer föreligger. (+++)
  • Anemi skall behandlas och förebyggas i förekommande fall. EPO kan kombineras med COX-2 hämmare (+++).