Gällande vårdprogram matstrups- ooch magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2012-03-23

19. Kvalitet II: strukturella och organisatoriska kvalitetsindikatorer

Av Jan Johansson, Lund och Lars Lundell, Stockholm; (NREV).

Socialstyrelsen har hittills inte berört strukturella och organisatoriska kvalitetsindikatorer såsom allt mer avancerad diagnostisk teknologi, kritisk kompetensmassa hos kirurgen och det samlade teamet, operationsvolymer eller standardiserat omhändertagande av operationspreparat. I tidigare kapitel i detta vårdprogram har just vikten av hög volym och spetskompetens vad gäller patologisk analys och radiologi redan betonats. I den internationella litteraturen finns stöd för att strukturella och organisatoriska kvalitetsindikatorer påverkar patientens prognos vid cancerbehandling.  För esofagus- och ventrikelcancer specifikt finns flera studier som berör detta, från såväl Sverige och Norden, som Europa, USA, och Japan; dessa visar alla ett likartat samband. Den strukturella faktor som i vetenskapliga studier tydligt faller ut som relevant för esofaguscancerbehandling med både signifikant lägre morbiditet och mortalitet är sjukhusvolym, d.v.s. antal opererade patienter per center och år. Sjukhusvolym är sannolikt en ”proxy”-variabel som påverkas av inte bara kirurgens och det opererande teamets erfarenhet och vana, utan också av den spetskompentes i det utredande och behandlande nätverk av specialister inom sjukhusets resurser, t.ex. inom anestesi- och intensivvård, omvårdnad, rehabilitering och nutrition. Sambandet är tydligast för esofaguscancer, och esofagektomi är också den kirurgiska åtgärd som är ojämförligt mest omfattande, resurskrävande och komplikationsbelastad jämfört med alla andra ingrepp. En internationell metaanalys av 13 studier visar att vid centra som definierats som ”lågvolym” med färre än 20 ingrepp per år utfördes förelåg en signifikant högre postoperativ mortalitet, än vid centra där fler än 20 ingrepp per år gjordes [507]. Detta stöds även av en svensk nationell populationsbaserad studie [508]. Viklund och medarbetare [508] visade att esofagusresektioner gjorda av kirurger med ett mycket begränsat antal sådana årliga ingrepp, ledde till signifikant fler allvarliga kirurgiska komplikationer såsom anastomosläckage, oberoende av vilken anastomoseringsteknik som användes. NREV har initierat ett arbete för att ta fram nyare nationella data avseende sambandet mellan kvalitet och volym.

För ventrikelcancer finns ett liknande samband, även om evidensgraden är något lägre då det helt enkelt inte studerats i samma omfattning. Även effekter på hälsoekonomi har studerats i några fall, och även här finns en korrelation mellan låg sjukhusvolym och signifikant högre kostnader, sannolikt beroende på att den högre morbiditeten just medför avsevärt mycket högre behandlingskostnader. Sammantaget finns tydligt påvisade trender i samma riktning som för esofaguscancer på att antalet operationer per sjukhus minst bör vara på samma nivå som ovan (dvs 15-20 gastektomier per sjukhus och år) [509-516]. 

Ur ett svenskt perspektiv är esofaguscancer och ventrikelcancer relativt sett ganska ovanliga cancersjukdomar, vilket ökar behovet av samordning av resurser och specifik kompetens. Som berörts ovan utgör låg täckningsgrad i kvalitetsregister ett allvarligt problem eftersom att kvalitetsindikatorer därmed inte kan mätas rättvisande. I Sverige är gastrektomi ett ingrepp som fortfarande utförs på sjukhus med låg volym. Detta är tydligt kopplat till att dessa sjukhus har lägre täckningsgrad, d.v.s. inte rapporterar till det nationella kvalitetsregistret som avsett. Sammantaget finns alltså omedelbara hälsoekonomiska, överlevnads- och morbiditetsmässiga vinster att hämta genom att modernisera organisationen och tydligt strukturera framförallt kirurgin till centra som håller hög operationsvolym [28, 29 160, 507, 509-525], något som redan gjorts i exempelvis Nederländerna och Danmark. Sådan volymsstrukturering har där medfört närhet mellan samarbetande specialiteter, säkring av forskning och utveckling, kirurgisk kompetenssäkring genom volymsträning samt en i alla delar kvalitetssäkrad vårdprocess som även inkluderar dessa patienters behov av specifik rehabilitering. 

Ytterligare strukturering mellan landets högvolymcentra kan också vara motiverad för de ovanligare och komplicerade situationer där det krävs särskild spetskompetens både inom det kirurgiska teamet och mellan andra samarbetande specialiteter. Några exempel är: 

  • Hög cervikal esofaguscancer;
  • T4-tumörer med överväxt på omgivande organ som kräver multiviscerala resektioner efter onkologisk behandling -”downstaging”;
  • Rekonstruktion efter livsräddande resektion av esofagus/esofagussubstitut efter exempelvis postoperativ komplikation;
  • Rekonstruktion med mikrokärlanastomos, exempelvis med fritt tunntarmstransplantat;
  • Omhändertagande av esofago-respiratoriska fistlar utan samtidig extensiv tumörväxt.

Faktaruta

  • Centralisering av esofagus- och ventrikelcancerkirurgi skall ske då det medför vinster i morbiditet, mortalitet och hälsoekonomi. (++)
  • Esofagektomi ska utföras på centra med minst 20 sådana ingrepp per år. (++)
  • Gastrektomi ska utföras på centra med minst 15 sådana ingrepp per år. (+)
  • Nationella kvalitetsindikatorer bör även omfatta strukturella och organisatoriska faktorer.