Gällande vårdprogram matstrups- ooch magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2012-03-23

5. Naturalhistoria, etiologi och prognos

Av Mats Lindblad, Stockholm

Utvecklingen av cancer har föreslagits bero på ackumulering av en serie förändringar i oncogener, tumörsuppressorgener och DNA mismatch-reparationsgener. Processen anses uppstå under interaktion mellan medfödd predisposition och externa riskfaktorer och tar sannolikt lång tid då tidiga premaligna stadium kan finnas i 20 år eller längre [7].

Den normala esofagus är täckt med skivepitel. Liksom flera andra tumörer i gastrointestinalkanalen anses skivepitelcancer i esofagus uppstå genom ordningsföljden basalcells hyperplasidysplasicancer emedan adenocarcinom i esofagus troligen uppstår genom metaplasilåggradig dysplasihöggradig dysplasicancer sekvensen [7,8]. Adenocarcinom i ventrikeln delas ofta upp i två histologiska subtyper enligt Lauréns klassifikation: intestinal och diffus typ [9]. Den intestinala typen som är vanligare bland män och äldre har föreslagits följa ordningen: Superficiell gastrit – atrofisk gastrit – intestinal metaplasi – dysplasi – cancer [10], men sekvensen för den diffusa typen har ännu inte beskrivits [11].

Etiologi
Liksom vid de flesta andra cancerformer är orsaken att drabbas av esofagus- eller ventrikelcancer multifaktoriell, och risken ökar generellt med ålder. Miljöfaktorer som rökning, låg socioekonomiskt status och lågt intag av frukt och grönsaker har större betydelse än genetiska faktorer och bidrar alla till utveckling av dessa tumörformer.

Det finns robusta data för att rökning och alkohol är starkt bidragande till att utveckla skivepitelcancer i esofagus, särskilt i kombination [12, 13]. Andra mer ovanliga riskfaktorer för skivepitelcancer är akalasi, heta drycker, lutskada och familjära kluster. De flesta adenocarcinom i esofagus uppstår i ett metaplastiskt omvandlat skivepitel i nedre delen av esofagus benämnt Barretts esofagus. Gastroesofageal reflux har etablerats som den dominerande riskfaktorn inte bara för Barretts esofagus men också för adenocarcinom i esofagus [14-16]. Andra riskfaktorer för adenocarcinom i esofagus är övervikt [12], särskilt abdominell, och rökning[17, 18], medan ett skyddande samband har noterats för Helicobacter pylori (H. pylori) infektion [1920] och intag av frukt och grönsaker.

En av de viktigaste riskfaktorerna för att utveckla ventrikelcancer är H. pylori infektion, som genererar en mer än dubblerad risk och klassificerades 1994 som klass 1 carcinogen av International Agency for Research on Cancer (IARC) [21]. Rökning och lågt intag av frukt och grönsaker är andra etablerade men måttliga riskfaktorer för ventrikelcancer. Familjär förekomst av ventrikelcancer ses i cirka 10 % av fallen. Genetiken är ofullständigt känd, men det finns beskrivet mutationer i E-cadheringenen och det förekommer ökad risk i familjer med hereditär non-polypös cancer coli (HNPCC) samt Peutz-Jeghers syndrom.

Cancer i cardia klassificeras vanligen som ventrikelcancer, men efterliknar adenocarcinom i esofagus vad gäller etiologiska faktorer [1215-17].

Samtliga av tumörerna i esofagus och ventrikel bär en manlig dominans som för skivepitelcancer kan förklaras av skillnader i exponering för kända riskfaktorer, men för adenocarcinom i esofagus och ventrikel är könsskillnaden till stora delar oförklarad.

Prognos
Långtidsprognosen vid esofagus- och ventrikelcancer är starkt beroende av patientens ålder, övriga sjukdomar, tumörstadium, tumörlokalisation och typ av behandling. Generellt sett är prognosen dålig, esofagus- och ventrikelcancer är den sjunde respektive näst vanligaste orsaken till cancerdöd i världen [22].

Prognosen har överlag förbättrats något över tid för gruppen som drabbas av esofaguscancer i, trots detta lever bara cirka 10 % mer än 5 år efter diagnos [23]. Av de som genomgår kurativt syftande resektion av esofagus överlever 30-35 %, en siffra som förbättrats avsevärt de senaste decennierna, och den stadiespecifika 5-årsöverlevnaden under senare år har rapporterats vara 71 %, 32 % och 11 % för stadium 0-I, II respektive III [24]. På senare år har flera studier rapporterat att sjukhus med hög årlig volym av esofagusresektion för cancer har en lägre postoperativ mortalitet än de sjukhus med lägre årlig volym [25-27]. På senare år har flera studier rapporterat att sjukhus med hög årlig volym av esofagusresektion har lägre postoperativ morbiditet och mortalitet än de sjukhus som har lägre årlig volym [262829].

Överlevnaden för patienter med ventrikelcancer varierar starkt mellan olika länder, exempelvis mellan Japan och Europa men också mellan europeiska länder. Det beror sannolikt på skillnader i patientpopulation, tumörspecifika faktorer som stadium och lokalisation samt typ av behandling. Överlag lever 20-25 % av patienterna i Sverige mer än 5 år efter diagnos [28]. I populationsbaserade material opereras mindre än 50 % med kurativt syfte i Europa varav 28-42 % lever efter 5 år [29]. Prognostiskt viktigt för långtidsöverlevnad är lymfkörtelstatus, eventuell radikal resektion samt frånvaro av postoperativa komplikationer. Patienter som lever tre år efter esofagektomi har samma prognos som den allmänna befolkningen.

Faktaruta

  • Rökning och hög alkoholkonsumtion, särskilt i kombination, ökar risken för skivepitelcancer i esofagus. (+++)
  • Gastroesofageal reflux och övervikt är starka riskfaktorer för adenocarcinom i esofagus. (+++)
  • Högt intag av frukt och grönsaker skyddar mot insjunkande i esofagus- och ventrikelcancer. (++)
  • Helicobacter pylori-infektion ökar risken för adenocarcinom i ventrikeln (++++), medan risken för adenocarcinom i esofagus tycks minska. (++)
  • Den stadiespecifika långtidsprognosen för esofagus- och ventrikelcancer har stadigt förbättrats under de senaste decennierna. (++)
  • Esofagusresektion för cancer som utförs vid högvolymscentra ger lägre postoperativ morbiditet och mortalitet jämfört med om operationen sker vid lågvolymscentra. (+++)