Gällande vårdprogram matstrups- ooch magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2012-03-23

8. Histopatologisk klassifikation av cancer i esofagus och ventrikel

Av Mats Wolving, Göteborg


Avgränsning: Avsnittet omfattar maligna epiteliala tumörer i esofagus och ventrikel (se tabell 3 och tabell 4). Avsnitten gäller inte tumörer utgångna från mesenkymal eller lymfoid vävnad, samt neuroendokrina tumörer och melanom då dessa tumörformer utreds och behandlas inom annan klinisk inriktning.

Preanalytisk kvalitetssäkring

Det är viktigt att den histopatologiska diagnostiken håller hög kvalitet, eftersom den ger information som i många fall har avgörande betydelse för handläggningen av en patient. I detta sammanhang kan det därför inte nog understrykas, att den slutliga kvaliteten i lika hög grad är beroende av hur ett prov hanteras innan det anländer till ett patologilaboratorium, som av omhändertagandet på själva laboratoriet. Information som har förstörts på grund av dålig fixering eller annan bristfällig hantering av biopsier eller operationspreparat, kan aldrig – oavsett laboratorium eller metod – återvinnas. Därför är det viktigt att alla som är involverade i hanteringen av provet har den kunskap som krävs för att undvika att detta inträffar. Omedelbart efter att vävnad har avlägsnats från en patient, startar en nedbrytande process, autolys, som på relativt kort tid gör vävnaden obrukbar för histopatologisk diagnostik om den tillåts fortsätta. Fixeringen av vävnadsprover syftar till att hejda autolysprocessen. Detta åstadkoms vanligtvis med hjälp av formaldehyd i form av 10 % neutral, buffrad formalin, som skapar korsbindningar mellan vävnadens proteinkedjor och därmed inaktiverar de enzymer som är involverade i autolysen, samtidigt som vävnaden stabiliseras. Snabb fixering är alltså nödvändig för att bevara vävnadens morfologi, och för att åstadkomma detta krävs en formalinmängd motsvarande ca 10 gånger vävnadens volym. Det är också viktigt att se till att vävnaden är maximalt tillgänglig för formalinlösningen, eftersom penetrationshastigheten är begränsad. Tyvärr medför formaldehydfixering även en del negativa effekter på vävnaden:

  • Krympning. Olika vävnadstyper krymper olika mycket, vilket medför att organ och strukturer ändrar form. Detta påverkar främst operationsresektat, men även biopsier har en tendens att rulla ihop sig vid fixeringen.
  • DNA och RNA bryts upp i fragment. Detta kan försvåra och i vissa fall omöjliggöra molekylärbiologiska analyser.

För att motverka negativa konsekvenser av dessa ovanstående effekter, måste alltså följande säkerställas:

  • Alla viktiga strukturer (kärl, områden som är föremål för riktad frågeställning, kritiska resektionsytor etc.) måste vara tydligt märkta med t ex tusch eller märksutur före fixering, eftersom formförändring vid fixering kan göra det svårt eller omöjligt att identifiera dessa strukturer i det fixerade preparatet.
  • Vävnadsprovet måste vid behov stabiliseras med hjälp av filterpapper (biopsier), korkplatta (operationspreparat) eller liknande, för att motverka ihoprullning. Detta måste dock ske på ett sätt som inte hindrar fixeringsprocessen (vanligtvis uppnås detta genom att operationspreparat nålas löst mot korkplatta med hjälp av långa nålar).
  • Om intakt DNA/RNA önskas från vävnad/tumör, bör material tillvaratas och frysas före fixering.

Även om vävnaden har hanterats på ett optimalt sätt, kan viktig information gå förlorad i slutänden om inte kommunikationen mellan operatör och patologilaboratorium fungerar. Detta gäller i hög grad sådan information som rör den praktiska hanteringen, t ex förekomst av staples, metallstentar etc. Det är alltså synnerligen viktigt att denna typ av information finns med på remissen, men även relevant klinisk information måste förmedlas denna väg, eftersom patologilaboratoriet inte kan förutsättas ha tillgång till elektroniska patientjournalsystem.

Bedömning av esofagusbiopsier vid premaligna tillstånd

Vid bedömning av biopsimaterial från patienter med Barretts esofagus ska förekomst av intestinal metaplasi alltid redovisas, liksom förekomst och i förekommande fall grad av dysplasi. KVAST-gruppen för gastrointestinal patologi rekommenderar att det system för dysplasigradering som föreslagits av the Inflammatory Bowel Disease Dysplasia Morphology Study Group används [49]. Negativ, Oklar (indefinite), Låggradig (LGD) eller Höggradig (HGD). Indelningen baseras på subjektiva morfologiska kriterier vid ljusmikroskopisk bedömning av rutinfärgade paraffinsnitt. Av denna anledning kan stora variationer mellan olika bedömare förekomma, inte minst eftersom det finns ett substantiellt överlapp mellan morfologiska förändringar vid dysplasi och sådana som uppstår till följd av inflammation eller ulceration i slemhinnan. Innan beslut tas om åtgärd till följd av upprepade fynd av HGD i esofagusbiopsier, bör därför second opinion inhämtas från subspecialiserad patolog med erfarenhet av dessa bedömningar [50].

För att underlätta bedömningen och öka reproducerbarheten vid oklara fall, har olika immunohistokemiska och molekylärbiologiska tilläggstekniker föreslagits. Bland dessa kan nämnas immunhistokemisk inmärkning för p53, cyclin D1, β-catenin eller α-metylacylCoA-racemas (AMACR, eller P504S) [51], där den sistnämnda i flera arbeten har visat lovande resultat, inte minst när det gäller att skilja reaktiva epitelförändringar till följd av inflammation eller ulceration från låggradig dysplasi [52]. Ploidianalys eller detektion av LOH i kromosom 17p och 9p med hjälp av flödescytometri eller FISH har också föreslagits som prediktorer för malignitetsutveckling [53]. Fullständig consensus kring dessa tilläggsmetoder råder inte idag, men efter vederbörlig validering i den lokala verksamheten kan de utgöra ett värdefullt tillskott hos centra med ansvar för bedömningar av biopsimaterial inför eventuella ingrepp.

Operationspreparat

För generella riktlinjer vad gäller hantering av operationspreparat, se avsnittet om preanalytisk kvalitetssäkring. Anvisningarna i detta vårdprogram ansluter till rekommendationer från KVAST-gruppen för gastrointestinal patologi, och som anger minst godtagbara standard i riket. 

Hantering

Före fixering: 
Det färska operationspreparatet klipps upp, esofagus längs vänster sida och ventrikel längs curvatura major, och nålas upp på korkplatta. Undvik att klippa genom eller i direkt anslutning till tumör. Vid circumferentiellt växande tumör, bör tumörområdet lämnas ouppklippt. Strukturer som är föremål för särskilt intresse eller riktad frågeställning bör suturmärkas, intressanta ytor kan med fördel tuschas redan före fixering. Om tumören är svår att urskilja makroskopiskt, t ex på grund av god behandlingseffekt vid neoadjuvant terapi, bör även tumörcentrum – om detta är känt för operatören eller syns i det färska preparatet – suturmärkas, eftersom det kan vara ytterst svårt att lokalisera tumören efter fixering i dessa fall.

Om specifik status för definierad lymfkörtelstation önskas, bör körtlarna från denna station sändas i separat behållare.

Fixering:
All vävnad fixeras utan dröjsmål i 10 % neutral buffrad formalin.

Remissinformation
Remissen ska alltid innehålla kortfattad anamnes samt klinisk information beträffande:

  • klinisk staging
  • tumörläge
  • i förekommande fall neoadjuvant behandling
  • ev riktad frågeställning

En remissmall för PAD finns tillgänglig på VINK cancers hemsida, och rekommenderas (se 21. Internetlänkar till bilagor och guidelines).

Utskärning
För utskärningsanvisningar hänvisas till aktuella KVAST-dokument.

Information i remissens svarsdel
Förändringar i TNM 7:

Observera att indelningen av tumörer har förändrats i och med TNM 2009, så att tumörer med centrum inom 5 cm från gastroesofageala övergången och inväxt i esofagus klassas som esofagustumörer, medan samtliga tumörer utan inväxt i esofagus och samtliga tumörer med centrum mer än 5 cm från gastroesofageala övergången (oavsett inväxt) klassas som ventrikeltumörer.

En annan viktig förändring gäller M-stadium, där begreppen pMX och pM0 helt försvunnit. En kliniskt metastassuspekt förändring där ingen tumör kan påvisas histologiskt, klassas alltså inte som pM0, utan som cM0. Om underlag för histologisk bedömning av M-status saknas, ska M utelämnas helt från patologiutlåtandet.

För att underlätta kvalitetssäkringen av remissvaret och säkerställa att all nödvändig information finns med, rekommenderas användning av svarsmall. Av tabell 1 och tabell 2 framgår vilken information som ska ingå i svaret.

Molekylärbiologisk diagnostik

I dagsläget finns inte stöd för rutinmässig molekylärpatologisk diagnostik av cancer i esofagus eller ventrikel. I de fall trastuzumab övervägs som behandling, ska överuttryck av Her2 analyseras, initialt rekommenderas att samtliga fall analyseras både med immunhistokemi och med in situ-hybridisering.  Det ofta svåranalyserade materialet ger upphov till tekniska och diagnostiska problem som skiljer sig från dem vid HER-2 analyser av bröstcancer. Analys av HER-2 status vid cancer i esofagus eller ventrikel bör därför koncentreras till centra med stora volymer.

Tabell 1: Svarsparametrar esofaguscancer

Parameter

(o/f)*

Typ av material
Mucosaresektat / operationspreparat, omfattning

o

Resektatets storlek
Anges i cm

o

Tumörläge och relation till gastroesofagala övergången, kompletterat med Siewert-klass i tillämpliga fall
Viss korrelation mellan tumörläge och prognos. Uppgiften används av AJCC (men inte UICC) för prognostisk stadieindelning vid skivepitelcancer.

o

Tumörstorlek
Längd och bredd, anges i mm

o

Övriga relevanta makroskopiska fynd
Polyper, ulcerationer etc

f

Tumörtyp
Anges enligt WHO:s klassificering, se . Prognostisk betydelse [54]

o

Differentieringsgrad
Svag prognostisk betydelse, används av AJCC (men inte UICC) för prognostisk stadieindelning. [54]

o

Infiltrationsdjup
I klartext

f

pT
Enligt TNM 7 [55]

o

Minsta avstånd till resektionsytor , radikalitet
Prognostisk betydelse, anges i mm

o

Antal lymfkörtlar
Minst 6 [55]

o

Antal lymfkörtlar med metastas

o

pN
Enligt TNM 7. Stark prognostisk betydelse [55]

o

Förekomst och antal av lymfkörtlar med extrakapsulär tumörväxt
Prognostisk betydelse [56,57]

o

Tumörinväxt i blod-/lymfkärl
Viss prognostisk betydelse

o

Behandlingseffekt
Stark prognostisk betydelse. Anges P0 – P2 enligt Wu et al, se tabell 5 [58-60]

o

Övriga relevanta histologiska fynd (metaplasi, dysplasi, etc)
Perineural växt kan anges, men har svag koppling till prognos

f

* o = obligatorisk, f = frivillig

 

Tabell 2. Svarsparameterar ventrikelcancer

Parameter

(o/f)*

Typ av material
Mucosaresektat / operationspreparat, omfattning

o

Resektatets storlek
Anges i cm

o

Tumörläge relativt övre / mellersta / nedre tredjedelen resp fram- / major- / bak- / minorsida
Observera att Siewert II och III-tumörer med tumörinväxt i esofagus räknas som esofagustumörer, se ovan [55]

o

Tumörstorlek
Längd och bredd, anges i mm

o

Övriga relevanta makroskopiska fynd
Polyper, ulcerationer etc

f

Tumörtyp
Anges enligt WHO:s klassificering, se . Prognostisk betydelse

o

Differentieringsgrad
Svag prognostisk betydelse [54]

o

Infiltrationsdjup
I klartext [54]

f

pT
Enligt TNM 7

o

Minsta avstånd till resektionsyta, radikalitet
Prognostisk betydelse, anges i mm [55]

o

Antal lymfkörtlar
Minst 15

o

Antal lymfkörtlar med metastas [55]

o

pN
Enligt TNM 7. Stark prognostisk betydelse

o

Förekomst och antal av lymfkörtlar med extrakapsulär tumörväxt
Prognostisk betydelse [56, 57]

o

Tumörinväxt i blod- / lymfkärl
Viss prognostisk betydelse [55]

o

Övriga relevanta histologiska fynd (helicobacter, metaplasi, dysplasi, etc)
Perineural växt kan anges, men har svag koppling till prognos [61]

f

* o = obligatorisk,  f = frivillig

 

Tabell 3. Tumörtyper i esofagus enligt WHO

Tumörtyper i esofagus enligt WHO

Skivepitelcancer

M80703

Adenocarcinom

M81403

Adenoidcystisk cancer

M82003

Adenoskvamös cancer

M85603

Basaloid skivepitelcancer

M80833

Mucoepidermoid cancer

M84303

Spolcellig (skivepitel-) cancer

M80743

Verrucös (skivepitel-) cancer

M80513

Odifferentierad cancer

M80203

Tabell 4. Tumörtyper i ventrikel enligt WHO

Tumörtyper i ventrikel enligt WHO

Adenocarcinom

M81403

– papillärt

M82603

– tubulärt

M82113

– mucinöst

M84803

–”poorly cohesive carcinoma” inkl signetringscancer

M84903

– blandform

M82553

Adenoskvamös cancer

M85603

Medullär cancer

M85123

Hepatoid cancer

M85763

Skivepitelcancer

M80703

Odifferentierad cancer

M80203

Tabell 5. Gradering av behandlingseffekt enligt Wu et al. [59]

Grad

Beskrivning

P0

0 % kvarvarande tumör

P1

1 – 50 % kvarvarande tumör

P2

>50 % kvarvarande tumör

  • Den patologiska analysen av operationspreparat bör företrädesvis göras vid centra med hög volym och stor vana.
  • En ny TNM klassifikation har införts 2009 och skall tillämpas.
  • Hantering av preparat skall göras enligt KVAST-gruppens rekommendationer.
  • Remissen skall innehålla kortfattad anamnes, preparatbeskrivning, kliniskt tumörstadium, tumörläge, om neoadjuvant behandling givits samt ev riktad frågeställning.

Faktaruta

  • Den patologiska analysen av operationspreparat bör företrädesvis göras vid centra med hög volym och stor vana.
  • En ny TNM klassifikation har införts 2009 och skall tillämpas.
  • Hantering av preparat skall göras enligt KVAST-gruppens rekommendationer.
  • Remissen skall innehålla kortfattad anamnes, preparatbeskrivning, kliniskt tumörstadium, tumörläge, om neoadjuvant behandling givits samt ev riktad frågeställning.