Gällande vårdprogram matstrups- ooch magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2012-03-23

9. Utredning och diagnostik

Av Ulrika Smedh, Göteborg, Pehr Lind, Eskilstuna och Thomas Zilling, Kalmar

Då den botande behandlingen av respektive cancersjukdom inbegriper stor kirurgi är det av vikt att den preoperativa utredningen är noggrann så att ett så väl avvägt terapibeslut som möjligt kan fattas. Det ska understrykas att utredningsgången måste vara snabb, tillgång på tider för undersökningar bör vara lokalt prioriterad så att standardutredningen är avslutad inom två veckor från remissdatum så att ett behandlingsbeslut vid MDT-konferens kan tas. Det är också viktigt att patienten så snabbt som möjligt efter terapibeslut kan komma under behandling, en rimlig högsta tidsgräns är även här 14 dagar.

Figur 3. Flödesschema över förslag till standardutredning, med tillägg av eventuella ytterligare utredningar enligt rekommendationer i vårdprogrammet.

bild 3

Basen för utredning av cancersjukdom i ventrikel och esofagus är en noggrann anamnesupptagning och klinisk undersökning. Anamnesupptagningen skall inkludera eventuella dysfagibesvär, viktsnedgång, eventuell smärtupplevelse, förekomst av kräkningar/regurgitation och om det tidigare i anamnesen förekommit refluxbesvär som spontant försvunnit. Då patientens fysiska funktionsgrad kan utgöra en begränsande faktor för behandling bör anamnesen bör även riktas mot hjärt-lungfunktion och eventuella symtom eller besvär som kan begränsa eventuell framtida behandling. Vid den kliniska undersökningen skall hjärt-lungauskultation, palpation av lymfkörtelstationer och bukpalpation alltid ingå. Standardutredningen bör minst omfatta esofago-gastroduodenoskopi med biopsitagning, CT buk och thorax, samt en värdering av fysisk prestationsförmåga där arbets-EKG kan rekommenderas. Till detta kan i det individuella fallet ytterligare radiologiska, endoskopiska och/eller fysiologiska utredningar läggas vid behov. Patienten skall erbjudas en individuell utrednings- och behandlingsplan.

Information till patienten

Patienter skall ges individuellt anpassad saklig information om sjukdomen och dess behandling. Behovet av sådan saklig information för den som drabbas av cancer i esofagus och ventrikeln är stort. Vid framförallt esofaguscancer, men även vid ventrikelcancer kommer framförallt den kirurgiska behandlingen, som innebär hög morbiditet och mortalitet, att påverka patienternas funktion och livskvalitet även på sikt. Det är väsentligt att patienterna är välinformerade så att de har möjlighet att ta grundad ställning till de behandlingsalternativ som erbjuds och dess möjligheter, förväntat resultat och risker beträffande mortalitet och morbiditet. Det är också värdefullt att anhöriga medverkar vid informationssamtalen. Flertalet kirurger underskattar sina patienters informationsbehov även om denne upplever att han eller hon avsatt betydande tid för information till patient och anhöriga [62]. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetika konsumtion samt mindre oro [62, 63]. Trots kunskapen om värdet av information visar studier att 27-80 % av våra patienter inte får den information man efterfrågar [64, 65]. Då endoskopi ju är den första undersökningen patienter genomgår bör man även vid endoskopienheter ha en rutin för patientinformation vid upptäckt av tumör, och för att fortsatt handläggning sker skyndsamt. Mer specifik information om utredning och planerad behandling ges som regel i samband med ett första besök hos kirurg. Anhöriga bör få möjlighet och välkomnas att medverka vid informationssamtal om patienten önskar och patienten bör beredas möjlighet till upprepad information vid behov. Vidare skall patienten tilldelas en fast, långsiktig vårdkontakt (koordinators- eller kontaktsjuksköterska; se 16. Omvårdnad och rehabilitering).

Data visar också att patienter ofta får mycket information vid inskrivningen men för lite vid utskrivningen. Patienternas önskemål avseende informationens innehåll skiljer sig från in- till utskrivningstillfället. Vidare finns önskemål från patienterna om såväl muntlig som skriftlig information [66]. Läkemedelsindustrin har förmedlat god skriftlig information om benigna sjukdomar inom övre gastrointestinalkanalen. För maligna åkommor är bra skriftlig information i text och bild dock sparsamt förekommande. En av professionen utarbetad lättillgänglig skriftlig information skulle, tillsammans med förbättrad muntlig information, kunna bidra till en ökad patient tillfredställelse.

Faktaruta

  • Patienter skall ges saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att denne kan göra ett grundat ställningstagande till den terapi som erbjuds.
  • En standardiserad skriftlig information bör utarbetas för patienter med cancer i esofagus – eller ventrikel, som ett komplement till övrig, muntlig information.
  • Patienter bör erbjudas en skriftlig individuell utrednings- och behandlingsplan samt en fast vårdkontakt.

9.1 Radiologi vid esofagus- och ventrikelcancer

Av Åse Allansdotter Johnsson, Göteborg

Den snabba teknikutvecklingen inom radiologi är ett generellt problem vad gäller evidens, då man alltid kan ifrågasätta om forskningsresultat som framkommit med äldre teknik är giltiga när tekniken vidareutvecklats. När forskningsresultat publiceras har man i kliniken inte så sällan bytt såväl utrustning som undersökningsprocedurer och uppnått bättre bildkvalitet, vilket empiriskt talar för bättre diagnostisk säkerhet, dock med begränsat vetenskapligt underlag. Stora prospektiva randomiserade undersökningar som jämför olika radiologiska tekniker för specifika patientgrupper är ovanliga varför grad av evidens sällan når den högsta nivån.

Konventionell radiologi

Projektionsradiografi (slätröntgen) innebär att informationen om hur röntgenstrålarna attenueras i den 3-dimensionella kroppen presenteras i en 2-dimensionell bild. Detta innebär att anatomiska strukturer överlagras, vilket försvårar detektion av patologiska förändringar. Även om tumörer i esofagus och ventrikel mycket väl kan avbildas med konventionell radiologisk metodik kan ett negativt undersökningsresultat inte med tillfredställande säkerhet utesluta tumörförekomst och endoskopi med biopsier har sedan många år ersatt dubbelkontrastundersökningar av esofagus och ventrikel för tumördiagnostik.

Detektion av patologiska förändringar på lungröntgen försvåras också av överlagrade anatomiska strukturer. I en prospektiv jämförande studie mellan lungröntgen och datortomogafi av thorax på patienter med skivepitelcancer inom huvud-halsområdet fann man att under hälften av de förändringar som upptäckts på datortomografi hade detekteras på lungröntgen [67]. Ny lungröntgenteknik med begränsad vinkeltomografi (tomosyntes) har högre sensitivitet än lungröntgen, men metoden befinner sig ännu på forsknings- och utvecklings (FoU) stadium. I en jämförande studie mellan tomosyntes och lungröntgen med datortomografi som referensmetod fann man en trefaldig ökning av detektionen av nodulära lungförändringar med hjälp av tomosyntes. Endast 52 % av förändringar som var större än 8 mm detekterades med lungröntgen [68]. Även om lungröntgen kan påvisa tumörer och metastaser har metoden tveksamt värde för stadieindelning av patienter pga. sin låga sensitivitet.

Datortomografi

Datortomografi (CT) har löst projektionsradiografins problem med överlagrade anatomiska strukturer och har en avsevärt bättre kontrastupplösning avseende vävnadernas attenuering av röntgenstrålarna. Detta ger en klart ökad sensitivitet för detektion av patologi jämfört konventionell projektionsradiografi och metoden har sedan 1980-talet använts som led i stadieindelning av patienter med esofagus- och ventrikelcancer. Enligt en metaanalys av litteraturen avseende stadieindelning av esofaguscancer fram till januari 2006 beräknades den poolade sensitiviteten för detektion av fjärrmetastaser med CT till 0.52 (95 % CI 0.330.7) och specificiteten till 0.91 (0.86-0.96) [69]. Radiologisk kompetens och kvaliteten på CT undersökningar påverkar detektionen av fjärrmetastaser varför dessa undersökningar bör göras med modern utrustning och granskas av radiologer som är erfarna inom området [70]. 

T-stadium

CT kan inte särskilja de histologiska vägglagren såsom endoskopiskt ultraljud (EUS) och har därför ett begränsat värde för kartläggning av T-stadium för esofagus- och ventrikelcancer. Modern multidetektordatortomografi (MDDT)-teknik befinner sig fortfarande på FoU stadium [71-73] och kan inte rekommenderas i klinisk praxis för ändamålet idag. Dedicerad CT teknik kan ha ett värde för bedömning av resektabilitet hos patienter med ventrikelcancer [74].

N-stadium

I klinisk rutin används ofta storleken på lymfkörtlarna som indikator på malign infiltration. En generell problematik vid evaluering av körtelmetastaser är dock att även små körtlar kan innehålla malign vävnad, och att en körtel kan vara reaktivt förstorad utan att innehålla maligna celler. EUS och framför allt EUS med finnålsbiopsi (FNA) är mer sensitivt C T varför undersökningarna kompletterar varandra [75].

M-stadium

CT thorax i full inandning är referensmetod för detektion av rundhärdar och mer sensitiv än lungröntgen för detektion av metastaser (90 % jämfört 68 %) hos patienter med esofagus- och cardiacancer [76]. Med modern förfinad CT teknik upptäcks allt fler rundhärdar, och för patienter med esofagus- och ventrikelcancer är flertalet av dessa benigna, framförallt om storleken understiger 1 cm [77]. Vid en retrospektiv genomgång av patienter med enstaka lungnoduli och extrapulmonell malignitet fann man att för patienter med esofagus- och ventrikelcancer, framförallt om patienten är rökare, är det större sannolikhet att en enstaka lungnodul är en liten lungcancer än en metastas [78].

Enligt socialstyrelsens riktlinjer för lungcancersjukvården (2011) bör PET-CT och CTvägledd transthorakal biopsi erbjudas till personer med en rundhärd som kan vara elakartad.

CT är relativt känslig för detektion av levermetastaser. I en metaanalys av litteraturen publicerad 1990-januari 2010 rapporterades CT ha en sensitivitet på 0.84 (95 % CI 67-93) och specificitet på 0.95 (95 % CI 0.93-0.96) för detektion av levermetastaser hos patienter med colorektalcancer [79]. Sannolikt råder likartade förhållanden för patienter med levermetastaser från esofagus- ventrikelcancer.

I en metaanalys av litteraturen fram till januari 2006 avseende stadieindelning av esofaguscancer fann man att FDG-PET hade bättre sensitivitet för detektion av fjärrmetastaser än CT [69], se vidare kapitel om PET-CT 9.2 Nuklearmedicin.

Magnetisk Resonanstomografi

Med magnetisk resonanstomografi (MRT) har vävnadskaraktäristiken förbättrats ytterligare jämfört med CT. Små studier pekar på att MRT har potential som alternativ för T-stadieindelning hos patienter med ventrikelcancer [80, 81]. I små studier har MRT med superparamagnetisk järnoxid, SPIO, visat lovande resultat för värdering av N stadium hos patienter med både ventrikelcancer och esofaguscancer [82, 83]. Metoderna befinner sig dock ännu på FoU stadiet och SPIO finns för närvarande inte tillgängligt på den europeiska marknaden.

I en metaanalys av litteraturen publicerad 1990-januari 2010 fann man att hos patienter med colorektalcancer hade MRT högre sensitivitet än CT och FDG-PET för detektion av levermetastaser på lesionsnivå då fler små metastaser (<10 mm), upptäcktes. På patientnivå hade dock FDG-PET högst sensitivitet [79]. Det finns inget som talar för att förhållandena skulle vara annorlunda för levermetastaser från esofagus- och ventrikelcancer.

Kontrastförstärkt ultraljud

Kontrastförstärkt ultraljud (CEUS) är en mycket lovande metod för detektion av levermetastaser, men det finns ännu för få studier för att genomföra en metaanalys och rekommendera ett brett införande [84]. 

Radiologisk utredning

Behoven av preoperativ stadieindelning (TNM) styrs av vilken klinisk behandlingsalgoritm som används. CT eller MR ger värdefull morfologisk information inför resektabilitetsbedömning. EUS med finnålsbiopsi anses vara referensmetod för N-stadium, men vissa körtelstationer i buken kan inte bedömas varför CT eller MR utgör komplementära metoder. FDG-PET har sannolikt högst sensitivitet för detektion av fjärrmetastasering [69]. Avseende levermetastaser kan dock MR visualisera fler små metastaser [79]. När det gäller peritoneala metastaser finns data som pekar på att CT har högre känslighet än FDG-PET [85], men även med modern CT teknik har såväl låg (28 %) [86] som hög sensitivitet (90 %) [74] rapporterats för upptäckt av peritoneala metastaser . Såväl CT som MR och ultraljud kan visualisera små mängder ascites, vilket kan inge misstanke om peritoneal metastasering. Tumöromvandling av supraclaviculära körtlar betraktas som fjärrmetastaser förutom vid cervikal esofaguscancer. Vissa data tyder på att ultraljud av halsen i tillägg till EUS och CT kan användas för att minimera antalet patienter med spridd esofaguscancer som accepteras för kirurgi [87]. En mindre prospektiv studie pekar dock på att när FDG-PET introduceras i utredningsalgoritmen har inte ultraljud av halsen något additivt värde för metastasdetektion [88]. CT thorax i full inandning är referensmetod för detektion av lungmetastaser med sensitivitet på 90 % [76]. Hjärnmetastaser är relativt ovanliga (3,6 %) och rutinmässig undersökning av hjärnan för stadieindelning har inte ansetts kostnadseffektivt hos patienter med esofaguscancer [89].   

Sammanfattande reflektion

Då PET-CT resurserna i Sverige i dagsläget är begränsade bör en algoritm där man efter cancerdiagnos via endoskopi med biopsi radiologiskt börjar med kontrastförstärkt CT av thorax och buk fortsatt vara av värde. Patienter med uppenbart spridd tumörsjukdom kommer då att kunna erbjudas palliativ vård. Patienter som kan komma ifråga för kurativt syftande behandling framförallt vad gäller esofagus- och cardiacancer bör genomgå PETCT, då denna undersökning kan avslöja ytterligare fall med tidigare ockult spridd tumörsjukdom. MR och kontrastförstärkt ultraljud har i dagsläget sin främsta roll för upparbetning av oklara fynd. Ultraljuds- och datorvägledda biopsier av påvisade förändringar driver diagnostiken vidare. 

Faktaruta

  • Patienter med esofagus- eller ventrikelcancer skall utredas radiologiskt med CT av thorax och buk för morfologisk kartläggning av tumörväxt (resektabilitetsbedömning), lymfkörtelengagemang och fjärrmetastaser. (++)
  • MR och kontrastförstärkt ultraljud används vid upparbetning av oklara förändringar. (++)
  • PET-CT och CT-vägledd transthorakal biopsi skall erbjudas till personer med en rundhärd i lungorna som kan vara elakartad.

9.2 Nuklearmedicin

Av Anders Sundin, Stockholm

Positron Emissions Tomografi (PET)

Bakgrund

Spårsubstansbegreppet

Den del av nuklearmedicinen som har en roll i avbildning vid esofaguscancer är i första hand Positron Emissions Tomografi (PET). Vid PET avbildas någon form av biologisk funktion som beror av viken spårsubstans som används vid undersökningen. En rad olika molekyler kan utnyttjas för att avbilda glukosmetabolism, aminosyrametabolism, cellproliferation, enzymaktivitet, receptoruttryck m.m. För att PET kameran ska kunna detektera var det använda molekylslaget tagits upp i kroppen, vanligtvis efter intravenös injektion, är det märkt med en positronemitterande radionuklid, vanligen [18F] fluor eller [11C] kol och molekylen tillsammans med positronstrålaren utgör då en spårsubstans (Eng. tracer). Då spårsubstanserna med få undantag har mycket hög specifik radioaktivitet så strålexponeras omkringliggande normalvävnad obetydligt.

Den helt dominerande spårsubstansen är [18F] fluoro-deoxy-glukos (FDG) som används framför allt inom onkologisk PET då maligna tumörer har ett högt FDG-upptag jämfört med de flesta normala vävnader (utom hjärna). Då FDG avviker i sin molekylära struktur från normal glukos resorberas den inte från primärurinen utan utsöndras i njurarna som liksom samlingssystemen kommer att innehålla höga radioaktivitetskoncentrationer. Fysiologiska FDG-upptag ses även i ventrikel, tarmsegment och i aktiverad muskulatur. Undersökning sker i regel 1 timme efter FDG-injektion.

PET-kameran och PET-CT

PET kamerans tunnel innehåller 10 000-tals detektorer som är ringformigt anordnade i för upptagning av ett ca 15-20 cm kroppsavsnitt. Det innebär att en onkologisk helkroppsundersökning utförs i ett halvdussin så kallade bedpositioner då patienten stegvis, under vardera cirka 3-5 minuters upptagning, förflyttas genom tunneln.

PET-bilderna rekonstrueras som sedvanliga tvärsnittsbilder och reformatteras sedan i coronar- och sagittalplanet (multiplanara rekonstruktioner, MPR) samt presenteras som en tredimensionell volym (maximum intensity projektion, MIP) som går att rotera runt kroppens längdaxel och betraktas från olika vinklar.

I dag levereras nästan undantagslöst PET kameror som hybridsystem tillsammans med en CT- utrustning i samma hölje. PET-CT ger fördelar genom att PET fynden kan korreleras till en anatomisk karta i form av CT-undersökningen som antingen kan utföras med full diagnostisk kvalitet, avseende stråldos och kontrastförstärkning, eller med ett enklare protokoll om konventionell CT nyligen utförts. Vid PET-CT presenteras de transversella, coronara och sagittella bildvolymerna inte bara som separata PET och CT bilder utan också som fusionerade PET-CT-volymer där den funktionella och morfologiska informationen överlagras på varandra. CT-utrustningen i PET-CT systemet medger också att den nödvändiga attenueringskorrektionen av PET bilderna enkelt kan utföras. Detta var tidigare med de rena PET kamerorna en tekniskt mer komplicerad procedur som fordrade en separat undersökning med extern positronkälla. PET-CT system har i Sverige funnits i bruk sedan 2005. Den dominerande PET-litteraturen avhandlar följaktligen i huvudsak resultat från PET-studier och från PET-CT-studier endast under de senaste åren.

FDG-PET och PET/CT vid esofaguscancer

Diagnostik av primärtumör

FDG-PET har inte någon klar roll för lokal stadieindelning av primärtumören även om enstaka studier rapporterat att FDG-PET påvisar primärtumören i 70-80 % [90, 91] och att tumörer stadium pT1b varit FDG-positiva men att de i lägre stadium inte hade något pptag [90] FDG-PET har också prövats för att bedöma tumörens längdutsträckning [92, 93].

Dosplanering

I ett mindre antal artiklar har värdet av FDG-PET i samband med dosplanering påvisats i det att tidigare okända fjärrmetastaser och regionala körtelmetastaser upptäcktes [120, 121]. Definitionen av GTV med FDG-PET är väsentligen jämförbar med den vid CT [122] eller avviker både genom ökning eller minskning av densamma [120, 121, 123] men om detta påverkar utgången av behandlingen är oklart.

Prediktion av överlevnad

Flera studier har påvisat att ett högre primärtumörupptag av FDG (SUVmax) ger sämre överlevnad efter kirurgi [114-117] vilket inte var fallet som också genomgick preoperativ radiokemoterapi [118]. En systematisk översikt och metaanalys [119] inkluderande 10 studier omfattande 542 patienter bekräftar dessa fynd i en blandad patientpopulation som efter FDG-PET genomgick kirurgi, utan eller med preoperativ neoadjuvant kemoterapi, eller palliativ kemoterapi.

Prediktion av terapirespons

FDG-PET och FDG-PET-CT har använts i många studier för att utvärdera effekten av fr.a. neoadjuvant terapi men heterogeniteten i resultaten är påfallande. Det är stor variation i sensitivitet och specificitet avseende möjligheten att prediktera respons d.v.s. att skilja responders från non-responders. Vissa rapporterar god korrelation mellan FDG-PET-respons och histopatologisk respons och överlevnad [102-104] och andra finner metoden oanvändbar [105, 106]. Det finns också rapporter där metoden fungerat bättre för skiveptelcancrar än vid adenocarcinom [107] eller att den kan identifiera non-responders om man bara inkluderar patienter med ett initialt högt FDG-upptag (standardiserat upptagsvärde, SUV >4). Andra som inte fått metoden att fungera som avsett pekar i stället på att man med FDG-PET kan upptäcka intervallmetastaser och därmed förhindrar utsiktslös kirurgi. Minskning i tumörlängd respektive tumörvolym har i ett par studier fungerat som bättre prediktor för respons än FDG-PET [108, 109]. Det finns också stora skillnader mellan studier i hur stor minskning av FDG-upptaget (SUV) som använts för att indikera respons och även variationer avseende terapiregimerna.

Det finns två nya systematiska översikter och en översiktsartikel innehållande till stora delar samma studier [110-112] och som belyser dessa problem. En systematisk översikt [110] inkluderande 20 artiklar omfattande 849 patienter redovisar 33-100 % sensitivitet och 30-100 % specificitet och konkluderar att heterogeniteten i resultaten gör att det inte går att rekommendera FDG-PET som klinisk metod för att styra neoadjuvant terapi. Den andra systematiska översikten [111] innehållande 15 studier och omfattande 797 patienter redovisar 42-100 % sensitivitet och 27-100 % specificitet för att prediktera respons med FDG-PET men innehåller också en analys av 7 artiklar omfattande 352 patienter som genomgått EUS som visade 20-100 % sensitivitet och 36-100 % specificitet. FDG-PET och EUS var likvärdiga för att prediktera respons, något som även påvisats i en tidigare systematisk översikt [113]. Det fanns heller inga skillnader i resultaten om FDG-PET utfördes under eller efter avslutat neoadjuvant terapi eller om cytostatkabehandling eller radiokemoterapi gavs. Det spelade inte någon roll om PET- eller PET/CT-system användes. I översiktsartikeln [112] innehållande 22 studier omfattande 962 patienter kommer man också fram till att FDG-PET inte kan skilja responders från non-responders vare sig under eller efter neoadjuvant behandling.

Recidivdiagnostik

Recidivdiagnostik med FDG-PET och PET-CT präglas av synnerligen hög sensitivitet (95-100 %) men en låg till måttlig specificitet (55 %, 67 %, 72 %, 85 %) [98-101]. Detta beror på många falskt positiva resultat, sannolikt till följd av FDG-upptag pga. följder efter kirurgi, radioterapi och refluxesofagit när ventrikeln dragits upp i thorax.

Metastasering till regionala körtlar och fjärrmetastasering

En meta-analys [69] och en systematisk översikt [94] jämför värdet av FDG-PET vid esofaguscancer för stadieindelning avseende regionala lymfkörtelmetastaser (NO versus N1) och fjärrmetastaser (M0 versus M1). Intressant nog är endast tre studier gemensamma i dessa båda artiklar. Meta-analysen [69] omfattar 10 studier inkluderande 424 patienter och den systematiska översikten [94] 12 studier och 421 patienter.

För regional lymfkörtelmetastasering N0/N1 stadieindelning anges för FDG-PET i de båda studierna en tämligen väl överensstämmande poolad sensitivitet (95 % konfidensintervall) 57 % (43-70 %) respektive 51 % (34-69 %) och specificitet 85 % (76-95 %) respektive 84 % 76-91 %). Känsligheten för FDG-PET är således låg men det som visualiseras är i hög utsträckning korrekta fynd.

För fjärrmetastasering M0/M1 stadieindelning är också de två artiklarnas resultat väl överensstämmande med för FDG-PET en poolad sensitivitet (95 % konfidensintervall) 71 % (62-79 %) respektive 67 % (58-76 %) och specificitet 93 % (89-97 %) respektive 97 % (90-100 %). Studierna talar för att FDG-PET är måttligt känslig men mycket säker metod för att detektera fjärrmetastaser.

I meta-analysen [69] görs också en jämförelse av FDG-PET med CT och endoskopiskt ultraljud (EUS). EUS visar för NO/N1 stadieindelning poolad sensitivitet 80 % (75-84 %) och specificitet 70 % (65-75 %) och CT sensitivitet 50 % (41-60 %) och specificitet 83 % (77-89 %). Skillnaderna mellan FDG-PET, CT och EUS var dock ej signifikanta. För MO/M1 stadieindelning var för CT sensitivitet 52 % (33-71 %) och specificitet 91 % (86-96 %) vilket var signifikant sämre än FDG-PET.

I enstaka senare studier visar FDG-PET för fjärrmetastasering ännu högre sensitivitet och specificitet 96 % respektive 95 % [95], 88 % respektive 100 % [96] och för PET-CT 96 % respektive 94 % [97].

FDG-PET och PET-CT vid ventrikelcancer

Det finns betydligt färre studier publicerade om PET vid ventrikelcancer än vid esofaguscancer. En översiktsartikel inkluderande 12 studier omfattande 607 patienter [124] avhandlar alla avbildningsaspekter såsom diagnostik av primärtumör, lymfkörtelmetastasering, monitorering av terapi och recidivdiagnostik. En annan översiktsartikel inkluderande 5 studier omfattande 261 patienter [125] utreder värdet av FDG-PET för diagnostik av lymfkörtelmetastasering.

Diagnostik av primärtumör

För diagnostik av primärtumören har inte PET påvisats ha någon roll eftersom FDG-upptaget är beroende inte bara av tumörstorleken utan också bl.a. histologisk typ och var i ventrikeln tumören är belägen. Mycket varierande sensitivitet (58-94 %) och specificitet (78-100 %) rapporteras [124] och en senare kohortstudie, ej inkluderade i översikterna, anger att primärtumören såg hos 89 % (126/142) av patienterna [126].

Metastasering till regionala körtlar och fjärrmetastasering

Sensitiviteten för att påvisa metastasering till regionala lymfkörtlar är låg och varierande och anges i de två översikterna till 18-46 % (median 28 %) respektive 33-65 % (median 34 %) och men med mycket hög specificitet 91-100 % (median 96 %) respektive 86-97 % (median 93 %) [124, 125]. Risken är således hög med FDG-PET att man missar regionala körtelmetastaser men de som avgränsas utgör i mycket hög andel korrekta fynd. Ingen skillnad kunde påvisas i sensitivitet och specificitet mellan metoderna vid jämförelse av resultaten från FDG-PET, MDDT (sensitivitet 63-92 %, median 80 %, specificitet 50-88 %, median 78 %), ultraljud (sensitivitet 12-80 %, median 40 %, specificitet 56-100 %, median 82 %), EUS (sensitivitet 17-95 %, median 71 %, specificitet 48-100 %, median 85 %) och MRT (sensitivitet 55-85 %, median 69 %, specificitet 50-100 %, median 75 %) [125].

Väldigt begränsade data finns för FDG-PET diagnostik av fjärrmetastasering. Översikten [124] rapporterar att FDG-PET för fjärrmetastasering i lymfkörtlar visar cirka 60 % sensitivitet och cirka 95 % specificitet. En kohortstudie blandar i sin rapportering patienter som genomgår primär stadieindelning med dem som undersöks pga. misstänkt recidiv och är därmed svårvärderad [127]. Vad gäller levermetastasering finns en meta-analys avseende coloncancer och annan gastrointestinal cancer, vilket torde ha viss relevans även för ventrikelcancer, vilken i studier med >85 % specificitet visar högst sensitivitet för FDG-PET 90 % (95 % CI 80-97) i jämförelse med MRT 76 % (95 % CI 57-91), CT 72 % (95 % CI 63-80) och ultraljud 55 % (95 % CI 41-68) [128].

Recidivdiagnostik

Fem FDG-studier, huvudsakligen med PET-CT, omfattande 293 patienter visar 68-96 % (median 75 %) sensitivitet och 69-100 % (median 77 %) specificitet för att diagnosticera recidiv hos patienter som tidigare genomgått kirurgi med kurativ intention [85, 129-132]. Sensitivitet och specificitet för FDG-PET-CT var i en studie högre [129] än CT och i en annan likvärdig [85] med CT.

Terapimonitorering och prediktion av överlevnad

PET för terapimonitorering av ventrikelcancer kompliceras av att en inte obetydlig andel av primärtumörerna saknar FDG-upptag. Liksom för esofaguscancer är för ventrikelcancer resultaten av olika studier heterogena. Det finns åtminstone två mindre terapistudier, omfattande 35 respektive 20 patienter, som visat att FDG-PET kan identifiera non-responders och prediktera överlevnaden [133, 134]. I en senare kohortstudie inkluderande 42 patienter [135] fann man emellertid ingen korrelation mellan respons och minskning i tumörupptag efter kemoterapi. I en kohortstudie [136] korrelerade högt FDG-upptag i primärtumören med dålig överlevnad.

Faktaruta

  • FDG-PET/ PET-CT har lågt värde för primärdiagnostik av tumör i esofagus och rekommenderas därför inte till detta ändamål.
  • FDG-PET/PET-CT har lågt värde för att påvisa regional lymfkörtelmetastasering och rekommenderas ej till detta.
  • FDG-PET/PET-CT har betydelse för att påvisa fjärrmetastasering (++) och rekommenderas som ett komplement om CT ej påvisat fjärrmetastaser.
  • För recidivdiagnostik vid esofaguscancer har FDG-PET hög känslighet men ganska låg säkerhet. (+++)
  • Vid ventrikelcancer är såväl känslighet som säkerhet måttligt hög (+++), varför PET-CT ej har någon plats för diagnostik av ventrikelcancer.
  • I nuläget saknas evidens för värdet av PET-CT som rutinmetod för utvärdering av respons vid onkologisk behandling.

9.3 Endoskopi

Av Hanns-Ulrich Marschall, Göteborg

Guld-standard för diagnostik av malignitet i esofagus och ventrikel är endoskopi med möjlighet till biopsitagning. I motsats till koloskopi för upptäckt av koloncancer finns dock inga väl genomförda studier av sensitivitet av övre endoskopi för diagnos av cancer i övre gastrointestinaltrakten. För att uppnå en histologisk sensitivitet >98 % rekommenderar en äldre studie minst 7 biopsier [137].

Avancerade tumörer är vanligtvis enkelt att visualisera med flexibel videoendoskop, med undantag av tumörer vid övre esofagussfinkter som ibland kräver utredning i narkos med stelt instrument (av ÖNH). Den kraniala (proximala) begränsningen av avancerade tumörer definieras utan problem medan den caudala (distala) begränsningen i fall av stenoserande tumörer ofta inte kan definieras på grund av passagehinder för rutin- men även för pediatriska endoskop med 9 resp. 5 mm diameter.

Av speciellt intresse är förekomsten av körtelmetaplasi (specialiserad intestinal metaplasi, SIM) som ses hos cirka 5-10 % av patienterna med gastoesofageal refluxsjukdom, så kallade Barretts esofagus, BE, som har ett karakteristiskt endoskopiskt utseende (ljusröd slemhinna medan skivepitelet är mer vitaktigt), vilket gör att diagnosen ställs först vid endoskopiundersökningen med biopsi. BE anses som ett premalignt tillstånd då dessa epiteliala körtelstrukturer successivt kan utveckla olika grader av dysplasi (låggradig eller höggradig, LGD eller HGD) och även progrediera till cancer (adenocarcinom). Utbredning av BE ska mätas enligt Prag klassifikationen i cm från gränsen mot skivepitelet ner till gastroesofageal övergång (där ventrikelslmhinnevik ses), med C för circumferentiell och M för maximal mucosal utbredning [138].

Ett flertal nya endoskopiska metoder har utvecklats för tidigare diagnostik och bättre karakterisering av dysplastiska och tidig maligna förändringar inom BE. Olika färgningsmetoder har använts för att öka kontrasten (indokarmin, metylenblått) men den så kallade kromoendoskopi kunde dock inte introduceras i klinisk praktit, dels på grund av bristande dokumentation, dels på grund av problem med användningen.  En ny metaanalys visade inget ökat utbyte av dysplasi vid användning av metylen-blå kromoendoskopi [139]. Ättikssyra ökar visserligen utbytet, men ej så att man kan avstå från fyra-kvadrantsbiopsier [140] vid BE surveillance.  Den bäst dokumenterade virtuella (elektroniska) kromoskopitekniken är Narrow Band Imaging (NBI, Olympus) som använder blå-grönt ljus vilket tydlig framhäver kärlteckning och slemhinnestruktur. En ny metaanalys visade att kombination av NBI med förstoringsendoskopi (NBI-ME, ME: magnification endoskopy, upp till 150 gånger optisk förstoring) har hög diagnostisk precision för HGD samt hög sensitivetet men dålig specificitet för SIM [141]. Processorn till NBI-ME-endoskopet som använts i denna studien tillhör dock ett endoskopisystem som inte används i Europa utanför studier och tyvärr finns inte liknande resultat beskrivna för den i Europa kommersiellt tillgängliga utrustningen. Ingen studie kunde visa att NB utan ME var signifikant överlägsen för upptäckt av HGD eller synliga förändringar (visible lesions) jämfört med en noggran vitljusundersökning. Konkurrerande tekniken som FICE (Fujinon) eller i-Scan (Pentax) använder en efterbehandling av vitljus bildinformation och ger sannolikt ingen fördel mot NBI. Den begränsade nyttja virtuella färgetekniker för förbättrad upptäckt av tidiga maligna förändringar i esofagus kan delvis förklaras av den betydligt högre bildupplösning (high-definition, HD) som moderna endoskopiutrustningar använder. HD- och NBI-system kan även kombineras med autofluorescensendoskopi (AF; trimodal system) i syfte att förbättra utbyte [142]. I klinisk praktik kunde trimodal imaging inte förbättra diagnostiken jämfört med standard-vitljusendoskopi [143], varför AF anses fortfarande som experimentellt liksom olika confokala endomikroskopitekniker och optisk koheränstomografi [144].

Synliga tidiga maligna förändringar inom esofagus och ventrikel ska om möjligt beskrivas enligt Paris-klassifikationen [145] och med undantag av ulcererade lesioner (Typ =-III enligt Paris) diagnosticeras inom BE med endoskopisk resektion (ER) då bara ER ger information om submukosal invasivitet, histologisk differentiering och lymf-/blodkärlsspridning. Dessutom kan ER i många fall vara terapeutiskt. I fallet av tidig (mukosal) malignitet inom skivepitelet som ses i Europa, i motsats till Asien, bara mycket sällan, kan färgning av esofagusslemhinnan med Lugols lösning [146] eller NBI [147] för avgränsning till friskt skivepitel rekommenderas, framförallt för riskgrupper för skivepitelcancer.

För bedömning av kliniskt tumörstadium samt planering av behandlingsstrategi är det av största vikt att beskriva tumörens utbredning. För esofaguscancer skall nivå från tandraden och vid hög tumör, avstånd till cricioidbrosket; samt longitudinell och eventuell cirkumferent växt anges. För cancer i gastroesofageala övergången, förutsatt att tumören kan passeras med endoskopet, skall endoskopisten även ange om tumören är synlig från ventrikeln vid evertering av endoskopet. Även för ventrikelcancer skall tumörens lokalisation och utbredning anges så noggrant som möjligt, om den respekterar pylorus, samt om ventrikeln expanderar vid gasinsufflation. Om så inte är fallet, kan det vara tecken till en möjlig skirröst växande tumör som ju inte nödvändigtvis manifesterar sig i slemhinnan. Det sistnämnda bör föranleda specifika biopsier.

Lokal- samt regional stadieindelning av esofaguscancer görs med endoskopiskt ultraljud (EUS) [148] som har en sensitivitet av 0,82 – 0,92 och en specificitet av 0,94 – 0,99 [149]. För tumörer som invaderar bara till submukosan (T1) eller muskularis mukosa (T2) anses EUS vara överlägset andra modaliteter (CT, MRT) men studier som jämför EUS med nyaste tomografitekniker saknas. Det är viktigt att framhålla att det finns en signifikant risk för ”overstaging” av T2-tumörer i esofagus [150] och cardia [151], vilket måste tas i beaktande vid behandlingsbeslut. Standard radiära 7,5 och 12 MHz endoskopisk ultraljudsgivare ger även information om förekomsten av onormala eller förstorade regionala (N1) eller distans- (N2) lymfkörtlar(för stenoserande tumörer finns ett 5 mm bougieinstrument utan optik). För N är sensitiviteten 0,80 – 0,85 och specificiteten av 0,70 – 0,85 [149]. Men varken standardsonderna eller nyare högupplösande minisonder med 20-30 MHz kan exakt skilja inom slemhinna från submukosal tumörinvasion [152]. Således är ER för närvarande den enda metod för att noggrant och tillförlitligt bestämma djupet av invasionen av en ytlig lesion inom BE.

EUS anses som en komplementär teknik till (multidetektor-)CT för stadieindelning vid ventrikelmalignitet. Av största värde med hänsyn till operationsplanering är EUS-ledd finnålsaspiration (EUS-FNA) av submukosala lesioner (GIST) och regionära körtlar eller metastaser [153].

Faktaruta

  • Esofago-gastro-duodenoskopi är guld-standard metod för diagnostik av cancer i ventrikel och esofagus.
  • Avancerade endoskopiska metoder förbättrar upptäckt av tidiga maligna förändringar i esofagus- och ventrikel (++)
  • Minst 7 biopsier rekommenderas för tillräcklig sensitivitet, och fyra kvadrant-biopsier rekommenderas då enstaka riktade biopsier, trots modern endoskopiteknik, inte kan ersätta dessa (+++)
  • Endoskopiskt ultraljud är av mycket begränsat värde för att bedöma invasivitet vid tidiga maligna förändringar i esofagus (++) och medför risk för overstaging av T2-tumörer i esofagus och cardia (++). EUS har därför ingen plats i rutinmässig staging.
  • Vid fynd av tumör skall tumörens nivå och utbredning om möjligt anges i endoskopisvar, detta för att underlätta klinisk staging och terapibeslut.
  • För esofagustumörer bör endoskopisten i remissvar ange om tumören är cirkumferent växande och vid högt sittande tumör, dess relation till cricoideus. Vid distal tumör som kan passeras skall anges om tumören är synlig från ventrikelsidan.