Gällande vårdprogram akut myeloisk leukemi (AML)

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-09-13

11. Handläggning av några speciella kliniska situationer

11.1 CNS-leukemi

CNS-leukemi förekommer i endast 0,5–2 procent av alla fall med nyupptäckt AML (30). Incidensen är dock högre i vissa subgrupper (AML M4-M5, bifenotypisk AML, högt LPK vid diagnos) samt vid återfall (81). Symtom eller fynd som tyder på engagemang av kranialnerv(er), nervrötter eller hjärnparenkym bör be­dömas som CNS-leukemi, liksom diffusa neurologiska symtom i kombination med maligna celler i likvor.

Vad gäller behandling av CNS-leukemi finns i litteraturen belägg för god effekt av högdoscytarabin (≥3 g/m2) kombinerat med intratekalt metotrexat eller cytarabin  (82, 83) (+). Vi rekommenderar att behandlingen utformas individuellt och efter diskussion med regional/lokal AML-expertis.

11.2 Myelosarkom

Myelosarkom bör, även i frånvaro av påvisbart märgengagemang, betraktas som en form av AML och ska därmed även anmälas till AML-registret. Sjukdo­men är sällsynt och såväl klinisk presentation, förlopp som prognos är mycket varierande. De vanligaste lokalerna är hud, bröstkörtel, lunga, lever samt mag-tarmkanalen (30).

Flertalet patienter med isolerat myelosarkom utvecklar så småningom påvisbart märgengagemang. Behandlingen bör därför inledas med generell AML-kemoterapi och senare i regel kompletteras med lokal strålbehandling (+) (30). Lämplig tidpunkt för ev. strålbehandling i förhållande till cytostatikaterapin bör bestämmas i samråd med onkolog.

Prognosen vid myelosarkom har tidigare ansetts vara dålig, men med cytostatika­terapi kan minst lika goda resultat uppnås som för de novo AML (84). Preliminära data talar för att allo-SCT är indicerad, åtminstone hos patienter som utvecklar generaliserad sjukdom och inte har lågriskcytogenetik (85).

11.3 Hyperleukocytos

Mycket högt antal vita blodkroppar (>100 x 109/L) är en riskfaktor för svåra komplikationer i samband med induktionsbehandling (86). Inte minst har dessa patienter hög risk för intrakraniella blödningar samt lungsymtom med ARDS-liknande bild (87). I en studie av 375 patienter fann man att risken för död under induktionsbehandlingen är ökad re­dan vid en LPK-nivå över 30 x 109/L. De patienter som uppnådde remission hade normal återfallsrisk och överlevnad (88).

Leukaferes görs vid leukostas-symtom, men inte enbart för att LPK är mycket högt  (+) (89). Observera dock att vid APL innebär leukaferes risk för aktivering av koagulationssystemet (90).

Induktionsbehandling bör startas snarast möjligt och bör inte fördröjas genom insättande av lågdoscytostatika (91). Hydroxyurea (2-3 g/dag) kan dock ges helt temporärt till man har CVK på plats och kan starta själva induktionsbehandlingen.

Dessa patienter bör övervakas särskilt noga. En högre gräns för profylaktisk trombocyttransfusion bör tillämpas, liksom en lägre sådan för erytrocyttransfus­ioner (p.g.a. hyperviskositet). Vid DIC ges plasma och vid behov även fibrino­genkoncentrat. Angående tumörlyssyndrom, se 11.4 Tumörlyssyndrom (TLS).

11.4 Tumörlyssyndrom (TLS)

Tumörlyssyndrom (TLS) beror på snabbt sönderfall av ett stort antal tumörceller och kan uppstå såväl före terapistart som under induktionsbehandlingens inled­ningsskede. Vid TLS ses hyperuricemi, hyperfosfatemi samt akut njursvikt. Risk­faktorer för utveckling av TLS är främst högproliferativ sjukdom, högt LPK, högt s-urat, dehydrering och njurpåverkan före terapistart (92).

I de flesta fall kan TLS undvikas genom god hydrering före och under indukt­ionsbehandlingen jämte allopurinol med start dagen före cytostatika (93). Hos patienter med hög risk för TLS bör man ge profylax med rasburikas (Fasturec®), vilket i de registreringsgrundande studierna getts som daglig intrave­nös infusion under induktionsbehandlingen med start dagen före cytostatika (94). I en relativt ny studie kunde dock visas att 3 dagars daglig infusion av rasburi­kas var tillräckligt för att förebygga TLS och det finns även data som stöd­jer att ge endast en dos (95, 96). Rekommendationen från två olika expertgrupper är att ge rasburikas en dag och upprepa endast om det är kliniskt nödvändigt (93, 97).

Rekommendationer:
Påbörja allopurinol vid fastställd diagnos och ombesörj adekvat hydrering. (++++).

Bedöm risken för TLS (LPK, LD, Urat, K, Fosfat, Ca, Krea, dehydrering). Om hög risk föreligger ge 0,20 mg rasburikas/kg som iv infusion, se till patienten är väl hydrerad och följ laboratorieparametrar frekvent. Upprepa rasburikas endast om den kliniska utvecklingen kräver det. (+++).

11.5 AML som debuterar under graviditet

AML diagnostiseras ibland under pågående graviditet. Detta kan komplicera be­handlingen som bör ske i nära samarbete med obstetriker och barnläkare. Däre­mot är principerna för hur cytostatikabehandlingen kan genomföras relativt enkla; se rekommendationer nedan (98, 99). Man bör undvika att patienten är neutropen vid förlossning då det ökar risken för både mor och barn.

Vad gäller APL är ATRA kontraindicerat under första trimestern och ATO under hela graviditeten (99, 100). Idarubicin har större benägenhet att passera placenta jämfört med andra antracycliner såsom daunorubicin.

Beträffande övriga läkemedel, exempelvis sådana som ges vid infektioner relaterade till AML-behandling, finns uppdaterad information på Infpregs webbplats.

Rekommendationer:
Första trimestern: Graviditeten bör avbrytas, därefter ges cytostatikabehandling enligt vårdprogrammet. (+)

Andra och tredje trimestern: Graviditeten kan fortgå. Cytostatikabehandling ges enligt vårdprogram och utan behov av dosreduktion. (+)

11.6 Misstanke om ärftlig leukemisjukdom

Ärftliga former av myeloida leukemier är relativt ovanliga, men under senare år har allt fler former beskrivits (12). Man bör därför vid anamnesupptagande alltid efterfråga förekomsten av blodsjukdomar i släkten. De flesta formerna nedärvs autosomalt dominant, vilket innebär att flera personer i olika generationer (t.ex. förstagradssläktingar, d.v.s. föräldrar, syskon eller barn) drabbats av myeloida maligniteter eller andra blodsjukdomar, inte sällan blödningsepisoder till följd av trombocytopenier.  Ett 10-tal gener har beskrivits vara muterade i dessa familjer (t.ex. generna ANKRD26, CEBPA, DDX41, ETV6, GATA2, RUNX1, SRP72, TERC, TERT, och TP53).

I takt med ökad användning av NGS-teknologin vid diagnostik av AML, kommer vi allt oftare ställas inför misstanken om det föreligger en ärftlig form av leukemi. Detta eftersom ärftliga former ofta uppvisar mutationer i båda allelerna av en gen (s.k. bialleliska mutationer). Denna kunskap kan vara viktig i de fall man överväger transplantation med syskongivare.

Rekommendation:
Familjer med misstanke om ärftlig form av leukemi bör diskuteras och remitteras till klinisk genetisk verksamhet och handläggas i samråd med hematologisk expertis förtrogen med handläggning av ärftliga former av leukemi.