Gällande vårdprogram akut myeloisk leukemi (AML)

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-09-13

18. Omvårdnadsaspekter

18.1 Allmänna infektionsförebyggande åtgärder

Patienter med AML som behandlas med höga doser cytostatika löper en stor risk att drabbas av allvarliga infektioner. De flesta av dessa är bakteriella och inträffar under den cirka tre veckor långa fasen med cytostatikainducerad neutropeni. Virus- och svampinfektioner ses framför allt hos patienter med mycket långsam åter­hämtning av benmärgen, steroidbehandlade patienter samt hos dem som genomgått allo-SCT. För att skydda patienten mot infektioner under och mellan cytostatika­behandlingarna krävs strikta vårdhygieniska principer. Patienten ska skyddas mot såväl sin egen som omgivningens bakterieflora.

Den viktigaste åtgärden för att förebygga smittspridning i vårdarbetet är basala hygienrutiner, i synnerhet en mycket god handhygien. Detta måste därför tilläm­pas av alla som deltar i patientnära vårdarbete; se Vårdhandboken (166) och lokala föreskrifter.

Andra viktiga åtgärder är munvård samt rutiner vid skötsel av central venkateter (CVK) och subkutan venport (SVP); se avsnitt 18.4 resp. 18.5.

Vid inneliggande vård ”skyddsisoleras” vanligen patienten under fasen med grav neutropeni. Det innebär att patienten vårdas i enkelrum med förrum eller ventile­rad sluss och med särskilt noggranna hygienrutiner.

Värdet av sådan skyddsisole­ring har inte klart visats, men vårdformen underlättar tillämpningen av basala hygienrutiner samt minskar patientens exposition för mikrobiologiska agens i sjukhusmiljön – inte minst infekterade medpatienter. Så få personer som möjligt bör delta i vården av den skyddsisolerade patienten. Besökare (närstående) bör vara få och friska.

Personal som sköter AML-patienter bör vaccinera sig mot säsonginfluensa för att undvika smittspridning.

18.2 Nutritionsbehandling

Patienter med AML är en riskgrupp när det gäller malnutrition (167). Läkaren har ansvar för patientens nutrition, såväl enteral som parenteral. Läkaren ska ordi­nera lämplig nutritionsbehandling i samråd med annan personal, t.ex. sjukskö­terska, dietist och undersköterska.

Dietisten bör kopplas in tidigt för att identifiera riskpatienter för malnutrition.. Nut­ritionsstatus bör värderas vid inläggning och följas under hela sjukdomsförloppet. I en nutritionsutredning ska man utreda parametrarna viktminskning (även över tid), tidigare eller nuvarande nutritionsproblem samt body mass index (BMI).

  • Om patientens intag per os är för lågt och vid viktminskning bör man i första hand stötta genom att t.ex. konsistensanpassa och energiberika ma­ten och genom att erbjuda mat som är lättare att äta vid illamående och muntorrhet.
  • Komplettera med flera små mellanmål och kosttillägg under dagen.
  • Om intaget per os understiger 60–70 procent av behovet och förväntas kvarstå i minst en vecka rekommenderas parenteralt stöd.
  • Om intaget per os helt avtar, öka till total parenteral nutrition (TPN). För­sök alltid att stimulera och uppmuntra samtidigt intag per os i lättare form, t.ex. dryck och kräm med tanke på den positiva effekt detta har på mag- tarmkana­len.
  • Ge råd om upptrappningskost och energiberikning vid nedtrappning och avslutning av TPN.

Det är viktigt att lindra symtom som orsakar eller försvårar näringsintag, t.ex. genom god munvård, profylax mot illamående och god smärtlindring.

18.3 Kostrestriktioner

Goda rutiner för all livsmedelshantering är av stor vikt. Livsmedelsburna infekt­ioner, t.ex. från opastöriserade ostar, kan medföra stora risker för patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar (168).

Värdet (från infektionsrisksynpunkt) av mer rigorösa kostrestriktioner hos patienter med akut leukemi med cytostatikainducerad neutropeni är inte visat.

18.4 Munvård

Patienter med AML drabbas ofta av infektioner och sår i munhålan, speciellt i samband med neutropeni. Orsaken är dels sjukdomen i sig, dels cytostatikabe­handlingen. Munslemhinnelesioner kan innebära ett stort lidande för patienten och komplicerar den medicinska behandlingen med risk för såväl nutritionspro­blem som bakteremi och sepsis. Infektionerna orsakas ofta av mikroorganismer (bakterier, virus och svamp) som normalt finns i munhålan.

En god munhygien kan i viss mån förebygga infektioner i eller utgående från munhålan samt reducera svårighetsgraden och längden av sjukdoms- och cytostatikaorsakade munhålekomplikationer (169). (+++).  Ett kvalificerat odontologiskt omhändertagande av leukemipatienter ska därför vara en del av den hematologiska vården.

Rekommendation:

När diagnosen AML har ställts ska remiss skickas till sjukhustandvården där patienten bör undersökas av specialintresserad sjukhustandläkare samt sedan följas upp av tandhygienist och tandläkare.

Vid rengöring mellan tänderna används individuellt anpassade hjälpmedel. Vana användare fortsätter med t.ex. mellanrumsborstar, tandtråd eller tandstickor.

För att lindra muntorrhet, samt för att hålla rent i munnen, bör patienten skölja munhålan frekvent med vanligt vatten eller koksaltlösning. För detaljer om munvård hos patienter med akut leukemi och cytostatikainducerad neutropeni – se även lokala riktlinjer samt kapitlet om tandvård i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

18.5 Skötsel av central infart till blodkärl

Remissionsinducerande behandling av AML kräver en central infart, vanligen någon typ av CVK, i vissa fall SVP.  En central infart kan vara ingångsport för infektioner (170, 171). En vårdhygi­eniskt korrekt skötsel av patientens centrala infart är därför en mycket viktig in­fektionsförebyggande åtgärd (+++). För utförlig beskrivning av principer och tekniker vid handhavande av CVK/SVP – se Vårdhandboken (166) samt lokala riktlinjer.

18.6 Direktinläggning på hematologisk avdelning

Det är önskvärt att polikliniska patienter under aktiv AML-behandling vid fall av akut försämring med behov av slutenvård inte rutinmässigt hänvisas till akutmot­tagningen utan i första hand omhändertas direkt på hematologiinriktad vårdavdel­ning (ibland kallat ”öppen retur”). En sådan överenskommelse med en enskild patient bör dokumenteras i journalen enligt lokala rutiner.