Gällande vårdprogram akut myeloisk leukemi (AML)

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-09-13

5. Diagnostik

För att ställa AML-diagnos krävs i princip att minst 20 procent av de kärnförande cellerna i benmärgsprov eller blodutstryk utgörs av blaster med myeloisk eller monocytär fenotyp. Om säkerställd cytogenenetisk avvikelse av typen t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) eller t(15;17)(q22;q21) kan diagnosen AML dock ställas oberoende av blastandel (6).

Utredningen vid misstänkt eller bekräftad AML syftar, förutom till att ställa dia­gnos, även till att kategorisera sjukdomen genetiskt, då detta har stor betydelse för prognosen och den fortsatta behandlingen (15). Det kompletta provtagnings- och utredningsprogrammet nedan bör följas för patienter där vårdplanen innebär kurativt syftande behandling med eller utan överväganden om allo-SCT. För öv­riga patienter föreslår vi att man modifierar provtagningen utifrån tänkta behov. Kromosomanalys och molekylärgenetiska analyser kan ge värdefull information vid terapibeslut även hos äldre patienter där man överväger remissionssyftande terapi (19).

5.1 Benmärgsprov – rekommenderade analyser

Försäkra dig om att benmärgsutstryk och snittpreparat är av god kvalitet, se do­kumentet ”Provtagningsanvisningar för benmärg och blod” på Svensk Förening för Patologis hemsida under ”KVAST hematopatologi”. Det kan behövas flera separata aspirationer (genom samma hudinstick) för att få tillräckligt med bra material. Vid prov för MRD-analys bör den första portionen av aspiratet användas till flödescytometrisk analys för att undvika störande blodtillbland­ning.

Om utbytet vid aspirationen verkar vara otillräckligt rekommenderas biopsi. Bi­opsi bör även göras vid misstanke om megakaryoblastleukemi och vid AML som är sekundär till föregående MPN.

Provtagningsanvisningar och logistiska rutiner bör vara lokala eftersom det inom och mellan regionerna varie­rar vilket laboratorium som gör vad.

Analystyp

Syfte och genomförande

Mikroskopi

MGG-färgning och ev. cytokemiska färgningar. För detaljer se KVAST-gruppens rekommendationer.

Immunfenotypning

Bör göras för att säkerställa och precisera AML-diagno­sen och är nödvändig för att skapa en MRD-profil. Sistnämnda kräver en mer omfattande och standar­diserad flödescytometrisk analys redan vid dia­gnos, vilken bör utföras på ett laboratorium med till­räcklig rutin och kompetens för MRD-bestämning (förteckning över sådana laborato­rier – se Bilaga I), gärna med 8-10-färgsflödescytometri och en standard­panel av antikroppar. Detta möjliggör monitorering av MRD på ett enhetligt sätt

För detaljer, inklusive panel för flödescytometri vid AML, se anvisningar från KVAST och ELN [20].

Cytogenetik (kromosomanalys)

Kromsomantalet ska om möjligt bestämmas i minst 20 celler i metafas och så många som möjligt av dessa ska karyotyperas. Analyssvar bör erhållas inom 10 dagar.

FISH

FISH för t(15;17)(q24;q21) och RT-PCR för PML-RARA bör utföras akut vid misstanke om APL. Enbart RT-PCR-analys räcker förutsatt att laboratoriet kan göra denna undersökning akut. Enbart FISH kan i enstaka fall ge ett falskt negativt resultat.

Även vid non-APL AML kan FISH vara av värde för att påvisa eller närmare karaktärisera avvikelser av prognostisk betydelse speciellt om karyotype­ringen är av låg kvalitet eller av andra skäl svårtolkad.

Molekylärgenetik

Vid APL-misstanke utförs alltid RT-PCR för PML-RARA med kartläggning av brottpunkter i syfte att senare kunna följa MRD.

Vid normal karyotyp eller icke riskklassificerande avvikelse rekommenderas RT-PCR för FLT3-ITD, NPM1 och CEBPA-mutation. Analyssvar bör erhållas inom 10 dagar.

Vid fall av t(8;21)(q22;q22) och inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22) bör s.k. KIT-mutationsanalys utföras avseende eventuella mutationer i exon 8 eller 17. Kan även göras på DNA från sparat cellmaterial; se lokala rutiner.

Om karyotyperingen är av låg kvalitet, eller vid miss­tanke om specifik leukemityp, kan även andra riktade molekylärgenetiska undersökningar (eller FISH) komma ifråga.

Flera laboratorier vid universitetssjukhusen har nyligen infört NGS-analyser vid diagnostik av AML. Vanligtvis undersöks en panel av gener (20-50 st) som återkommande varit muterade vid AML. Sannolikt kommer riktade molekylära analyser successivt att ersättas med sådan NGS-baserad diagnostik. Kontakta respektive laboratorium för ytterligare information.
Logistik och svarsrutiner för användande av NGS i rutinsjukvård är ännu inte fullt etablerade, men implementering förväntas kunna ske under 2016/17.

Biobank 

Vitalfrysning av leukemiceller till den nationella biobanken för akut leukemi rekommenderas starkt. Se även anvisningar från den Nationella AL-biobanks­gruppen samt lokala provtagningsanvisningar.

Vid dåligt utbyte av benmärg, s.k. ”dry tap”, och samtidigt tydlig blastförekomst i blod (>ca 1x109/L) kan immunfenotypning och genetik utföras på blodprov. Se 5.2 Blodprov – rekommenderade analyser. I annat fall görs såväl immunfenotypning som kromosomanalys och mole­kylärgenetiska undersökningar på celler från en mosad biopsi.

5.2 Blodprov – rekommenderade analyser

 

Analystyp

Syfte och genomförande

Leukemiceller        

I de fall man fått otillräckligt utbyte vid benmärgsaspiration (t.ex. ”dry tap”) rekommenderar vi, förutsatt blastförekomst i blod, att immunfenotypning, cytogenetik, molekylärgenetiska analyser och vitalfrysning av celler till biobank görs på perifert blod.

Hematologi

Blodutstryk för MGG-färgning och mikroskopi (skickas med benmärgs­provet). Hb, LPK, TPK och B-celler.

Kem-lab        

Leverstatus, LD, albumin, kreatinin, Na, K, Ca, fosfat, urat, glu­kos, CRP, PK/INR, APTT, fibrinogen och D-dimer.

Serologi

CMV, HSV/VZV, hepatit B och C samt HIV.

Blodcentral

Blodgruppering.

HLA-typning

I de fall allo-SCT kan bli aktuell rekommenderas HLA-typning av patienten vid diagnos, alternativt infrysning av DNA från blod vid diagnos för senare typning. Typning av syskon, utvidgad familje­utredning och sökning av obesläktad givare ska i regel göras först när patienten uppnått remission. Ett undantag är patienter med högrisk-AML där det kan finnas skäl att HLA-typa syskon och/eller söka efter en obesläktad givare redan innan patienten uppnått remission. För detaljer, se avsnitt 12.4 HLA-typning och donatorsökning.

5.3 Övrig utredning

5.3.1 Konstitutionellt DNA

I takt med att NGS-baserad diagnostik blir en alltmer framträdande teknik för att påvisa sjukdomsassocierade mutationer vid AML, blir det allt viktigare att erhålla konstitutionellt DNA från patienten. Detta underlättar den bioinformatiska analysen då man kan inrikta sig på mutationer som endast föreligger i de sjuka cellerna.

Om NGS-diagnostik är aktuellt kan man därför överväga att i samband med benmärgspunktionen även utföra hudbiopsi för fibroblastodling och infrysning av konstitutionellt DNA. Som alternativ finns munsköljvätska (mouth wash) eller munslemhinneskrap (buccal swab), men dessa metoder innebär en viss risk för kontamination av leukemiceller. Det är också möjligt att ta prov för konstitutionellt DNA senare sjukdomsförloppet. Provtagningsinstruktioner finns tillgängliga vid de laboratorier som utför klinisk genetisk diagnostik. Samråd gärna med aktuellt laboratorium!

5.3.2 Lumbalpunktion

Lumbalpunktion ingår inte som rutinundersökning men bör utföras vid klinisk misstanke om CNS-leukemi. Vid trombocytopeni bör patienten innan ingreppet erhålla trombocyttranfusion så att TPK ligger över 40x109/L. Om koagulations­rubbning föreligger bör man ta hänsyn till även detta. Likvorprovet ska skickas för cellräkning, cytologi och immunfenotypning. Enbart immunfenotypning kan ge svårvärderade resultat. Vid ingreppet bör man ge metotrexat 10 mg/m2 (max 15 mg) intratecalt.

5.3.3 Radiologi

Lungröntgen ska utföras. Hos patienter utan lungsymtom kan lungröntgen vänta till efter inläggning av central infart.

5.3.4 Tandläkarbedömning

Tandläkarbedömningen bör utföras tidigt, om möjligt innan terapistarten. Tand­ingrepp i nära anslutning till induktionsbehandlingen leder till en mycket stor infektionsrisk och man ska därför vänta med detta tills neutropenifasen är över. Det är viktigt med dialog mellan tandläkare och hematolog om vad som behöver åtgärdas och när detta ska ske.

5.4 Värdera funktionsstatus och komorbiditet

Vid diagnos ska komorbiditet samt funktionsstatus enlig ECOG/WHO (bilaga II) värderas och dokumenteras i journalen samt i AML-registret.

5.5 Ta ställning till om inklusion i studie är möjlig

Före beslut om initial terapi: Kontakta gärna ansvarig för respektive studie alter­nativt din regionrepresentant i Svenska AML-gruppen för att diskutera om in­klusion i terapistudie är möjlig! Förteckning över aktuella studier finns på webbplatsen Svensk förening för Hematologi.

5.6 Standardiserat vårdförlopp

Patienter med välgrundad misstanke på AML ska utredas enligt Standardiserat Vårdförlopp (SVF) för AML, i vilket bl.a. anges att 6 dagar är önskvärd maximal ledtid från välgrundad misstanke till start av AML-behandling (undantag: AML som utvecklas från känd MDS/MPN).

För beräkning av ledtider bör patientens första vårdkontakt för AML-relaterade besvär dokumenteras i journalen och i AML-registret. Fråga patienten eller kon­trollera uppgiften i remissen alternativt primärvårdsjournalen.