Gällande vårdprogram akut myeloisk leukemi (AML)

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-09-13

Sammanfattning

Akut myeloisk leukemi (AML) är en cancersjukdom som utgår från benmärgens blodbildande celler. I Sverige insjuknar varje år cirka 350 patienter i AML. Orsaken till sjukdomen är i de flesta fall okänd, men hos cirka en fjärdedel av patienterna utgår den från en kronisk benmärgsjukdom, t.ex. myelodysplastiskt syndrom (MDS) eller myeloproliferativ sjukdom (MPN), eller är relaterad till tidi­gare cytostatika- eller strålbehandling. Debutsymtomen vid AML varierar från vaga allmänsymtom med måttliga avvikelser i blodbilden till allmänpåverkan med allvarlig infektion, blödningsbenägenhet och gravt störd blodbild.

Obehandlad leder sjukdomen till döden inom några veckor eller månader. I det populationsbaserade svenska materialet, där flertalet patienter fått kurativt syf­tande behandling, var 5-årsöverlevnaden 50–60 procent hos patienter under 50 år, 20–40 procent i åldern 50–70 år och mindre än 10 procent hos dem som var äldre än 70 år.

Diagnostiken vid AML bygger på morfologisk och flödescytometrisk undersök­ning av benmärgsprov. Kromosomanalys och riktade genetiska undersökningar av leukemicellerna ger möjlighet till riskgruppering, som i många fall är vägledande för fortsatt val av behandling. Ny sekvenseringsteknik (s.k. ”next generation sequencing”, NGS) gör det möjligt att i en enda analys undersöka förekomsten av mutationer i en rad olika gener och kommer sannolikt att leda till förbättrad diagnostik, riskbedömning och uppföljning. Därutöver har svaret på de inledande cytostatika­kurerna, inklusive förekomsten av ”minimal residual disease” (MRD), prognostisk betydelse.

De flesta AML-patienter under 70 år med nyupptäckt AML, liksom de som är 70–80 år och inte har några andra svåra sjukdomar, bör erbjudas intensiv cytostatikaterapi i syfte att uppnå komplett remission (normal blod- och benmärgsbild), vilket är en förut­sättning för bot. I flertalet fall rekommenderar vi då en kombination av ett antra­cyklin (daunorubicin) och cytarabin, vilket ger en remissionsfrekvens på 60–85 procent (beroende på bl.a. ålder). Sådan behandling medför en cirka fyra veckor lång period med kraftig benmärgshämning, ledande till infektionskänslighet, låga blodvärden och behov av blodtransfusioner. Patienten löper då en betydande risk för komplikat­ioner, främst svåra infektioner. Remissionssyftande AML-behandling är således resurskrävande, och bör endast ske vid specialiserade enheter med kapacitet och vana att snabbt och adekvat hantera svåra komplikationer efter intensiv cytosta­tikaterapi.

Patienter som uppnår komplett remission bör få konsoliderande behandling med 1–3 cytostatikakurer och/eller allogen hematopoetisk stamcellstransplantation (allo-SCT) med en väl matchad besläktad eller obesläktad donator. Allo-SCT är förstahandsalternativet för patienter under 65–70 år som har negativa prognos­faktorer (intermediär-/högriskcytogenetik, trögt/dåligt svar på första cytostatika­kuren) och inte några andra svåra sjukdomar. I åldersgruppen 51–70 år bör ev. allo-SCT i regel ske med reducerad (mindre toxisk) konditionering (RICT).

AML-patienter över 75–80 år, samt patienter med andra svåra sjukdomar, bör i de flesta fall redan från början få palliativ behandling. God palliation vid AML inne­fattar, förutom basal symtomlindring och psykosociala stödinsatser, även trans­fusioner och infektionsbehandling. Palliativ terapi vid tillväxande (”proliferativ”) sjukdom innefattar ofta bromsande behandling med låga doser cytostatika, t.ex. cytarabin, hydroxyurea eller 6-tioguanin. Behandling med azacitidin, ett s.k. hypometylerande cytostatikum, är något mer intensiv än med konventionella lågdoscytostatika, men ger samtidigt möjlighet till bättre sjukdomskontroll och vissa fall förlängd överlevnad.

Patienter med akut promyelocytleukemi (APL), en ovanlig undergrupp av AML med särskilt hög risk för initiala blödningskomplikationer, behandlas enligt särskilt protokoll som inkluderar syntetiskt A-vitamin (ATRA) kombinerat med arseniktrioxid (ATO) och/eller cytostatika.

Alla patienter bör, oavsett om behandlingsmålet är bot eller palliation, ha en kon­taktsjuksköterska eller motsvarande för att få kontinuitet och uppföljning av be­handlingsplanen. Psykosocialt stöd till patienten och de närstående är mycket vik­tigt. Det team som ansvarar för vården bör ha väl upparbetade rutiner för kon­takter med palliativ specialistkompetens.

Patienter med AML ska registreras i det nationella kvalitetsregistret för AML (AML-registret). De som får palliativ vård i livets slutskede bör även registreras i det Svenska Palliativregistret.

Vi rekommenderar starkt att leukemiceller från diagnosprover insamlas och ned­fryses inom ramen för den nationella akutleukemibiobanken. Vårdgivarna bör säkerställa rutiner för att kunna inkludera patienter i pågående studier där nya terapialter­nativ värderas.