Nationellt vårdprogram

9.3.2 Generellt om val av cytostatika i primärbehandling

Rekommendation

  • Hypometylerande behandling med azacitidin vid AML [66] är ett alternativ för patienter som inte är aktuella för induktionsbehandling, främst p.g.a. hög ålder i kombination med högriskcytogenetik och samsjuklighet.
  • Midostarurin (Rydapt) bör ges dag 8–21 i tillägg till vårdprogrammets induktions- och konsolideringskurer hos patienter upp till cirka 70 år med FLT3-ITD eller FLT3-TKD. Vi rekommenderar inte underhållsbehandling med midostaurin utanför en klinisk studie, se Bilaga V. Doseringen är kapsel Rydapt 25 mg 2+2 dag 8-21. Observera i FASS de dosjusteringar/dosuppehåll som kan behöva göras under induktions- och konsolideringsfas. Gäller vid lunginfiltrat, förlängt QTc-intervall och vid annan grad 3/4 icke-hematologisk toxicitet. Det finns inga rapporter om erfarenheter av midostaurin tillsammans med DA doserat enligt svenska riktlinjer varför vi rekommenderar att man rapporterar toxicitet i INCA:s behandlingsblankett.

  • Gemtuzumab ozogamicin (GO) bör ges dag 1 i första induktionskuren hos patienter med nyupptäckt de novo AML av typen CBF-AML.

Det finns många randomiserade studier av olika cytostatikaregimer vid primärbe­handling av AML, de flesta utan tydliga skillnader i långtidsöverlevnad (MRC10, MRC12, EORTC, ECOG, CALGB m.fl.). Prognostiska variabler, framför allt ålder och genetiska fynd, har stort genomslag.

Tillägg av gemtuzumab ozagomicin (GO, Mylotarg) eller kladribin till standardbehandling med cytarabin och antracyklinpreparat har i vissa studier gett bättre långtidsresultat [67, 68]. Vissa behandlingsprotokoll inkluderar alternerande behandlingskombi­nationer, men data som styrker detta förfarande saknas [69]. I de svenska riktlinjerna har vi därför sedan 2005 valt att inte inkludera många läkemedel, utan i stället försökt utnyttja de sannolikt mest effektiva medlen på bästa sätt.

Enligt olika studier kan intensivbehandling ge bättre resultat genom tillägg av målinriktade behandlingar. Det gäller främst patienter med FLT3-ITD eller FLT3-TKD där tillägg av midostaurin mellan cytostatikabehandlingscyklerna bör övervägas. Vid CBF-AML har gemtuzumab ozagomicin visat sig ha ett tilläggsvärde. Eftersom dessa tillägg kräver tillgång till genetikresultat vid behandlingsstart måste man avgöra om det går att vänta på resultatet av en genetisk analys (karyotypering, NGS), eller om man bör beställa snabbdiagnostik med FISH eller riktad molekylär diagnostik.

För mer detaljerad information (och nyckelreferenser) om olika antileukemiska läkemedel i primärbehandlingen, inkluderande azacitidin, decitabin, GO, kinashämmare och Vyxeos, hänvi­sar vi till Bilaga V.