Nationellt vårdprogram

21.2 Utredning vid MBC

Sammanfattning
Basal utredning vid upptäckt av metastaserad bröstcancer (MBC) är:

  • Blodprover.
  • CT-thorax och CT-buk.
  • Skelettscintigrafi.
  • Tumörmarkör CA 15-3 kan användas som hjälp vid utvärdering av MBC som inte går att utvärdera bildmässigt.

Biopsi av metastas för marköranalys bör i princip alltid genomföras, eftersom det påverkar handläggningen hos var sjätte till var sjunde individ.

Biopsi skall genomföras vid ett isolerat återfall eller hos en patient med tidigare malignitet.

Rekommendationer för MBC-utredning

  • På samtliga patienter tar man anamnes och status, dessutom blodprover i form av blodstatus (Hb, leukocyter och trombocyter), serumkemi (Na, K, kreatinin, Ca, albumin) samt levervärden (LD, ALAT, ASAT, ALP och bilirubin). Tumörmarkören CA 15-3 kan vara av värde för att bättre kunna utvärdera behandlingseffekten vid bildmässigt icke-mätbar sjukdom.
  • I bilddiagnostiken utgör CT av thorax och CT-buk förstahandsvalet. Skelettscintigrafi med SPECT eller SPECT/DT rekommenderas som screeningundersökning för att upptäcka skelettmetastaser. Eventuella misstänkta fynd bör undersökas vidare med röntgen (DT) eller magnetkameraundersökning.
  • DT eller MR av hjärnan utförs vid misstanke om hjärnmetastas.
  • PET-DT ska inte användas rutinmässigt för stadieindelning av bröstcancer utan bör användas då DT, MR och ultraljud ger motsägelsefulla eller tveksamma resultat. PET-DT med de standardmässigt använda tracers såsom 18 FDG kan dock inte skilja på en inflammatorisk process eller annan malignitet.
  • Biopsi av metastaser ska, där det är möjligt, utföras rutinmässigt för att verifiera MBC och för att utesluta annan malignitet eller godartad sjukdom. Man bör ha etablerade rutiner med teamsamverkan med röntgen och patologi/cytologi. Om man inte har detta etablerat bör patienten remitteras, eftersom biopsiförfarandet kan vara associerat med allvarlig risk. Dessutom bör markörstatus (ER, PR och HER2) fastställas i metastasvävnaden eftersom markörer som speciellt ER och PR visar förändrat uttryck mellan primär- och dottertumör. Om man gör enligt ovan så förändrar man handläggningen av var sjätte till var sjunde patient.

Förutom anamnes och klinisk undersökning bör alla patienter med metastaserad bröstcancer undersökas med blodprover som åtminstone bör omfatta blodstatus (Hb, vita blodkroppar och trombocyter), serumkemi (Na, K, kreatinin, Ca, albumin) samt levervärden (LD, ALAT, ASAT, ALP och bilirubin).

Tumörmarkören CA 15-3 kan vara av värde för att bättre kunna utvärdera behandlingseffekten vid bildmässigt icke-mätbar sjukdom, till exempel malign pleuraeffusion eller sklerotisk skelettmetastasering.

Bilddiagnostiken bör i första hand omfatta CT-thorax och CT-buk vilket även ger möjlighet att bedöma centrala delar av skelettet. Ultraljud eller MR kan ses som alternativa metoder att undersöka bukorganen (812, 813).

Skelettscintigrafi har ett värde som screeningundersökning av skelettet och ska helst utföras med SPECT-teknik som gör att isotopupptaget kan visualiseras i 3D. Så kallad hybrid-SPECT/DT ökar tillförlitligheten ytterligare eftersom det radiologiska fyndet (DT) kan korreleras med isotopupptaget. SPECT- eller SPECT/DT-undersökning med fynd som vid multipel skelettmetastasering anses diagnostiskt, medan enstaka eller oklara upptag som kan orsakas av metastaser bör verifieras med röntgen/MR.

Magnetkameraundersökning av skelettet kan påvisa metastaser då scintigrafi eller röntgen ger oklart resultat (812-814).

DT eller MR av hjärnan utförs vid klinisk misstanke om hjärnmetastaser, patienter med "trippelnegativ" och HER2-positiv bröstcancer har en större risk att utveckla CNS metastasering (812, 813).

PET-DT ska inte användas rutinmässigt vid stadieindelning av bröstcancer utan bör användas då DT/MR/ultraljud ger motsägelsefulla eller tveksamma resultat. PET-DT är också motiverat då man önskar säkerställa att det enbart rör sig om ett lokoregionalt återfall eller en isolerad fjärrmetastas inför försök till en lokalt radikal behandling (812, 813).

Biopsi av metastaser bör utföras rutinmässigt för att verifiera MBC och för att utesluta annan malignitet eller godartad sjukdom (815). Analysen av markörer ska utföras på vävnadsmaterialet eftersom förändrat ER-/PR-status jämfört med primärtumören förekommer i upp till en tredjedel av fallen samt i 5–10 % för HER2 (92, 815, 816), vilket leder till förändrad handläggning av var 6–7:e patient (90, 92, 93, 622, 815, 816). Det är förstås rimligt att avstå från biopsi för patienter med betydande samsjuklighet där de eventuella vinsterna med vävnadsanalys inte bedöms överstiga riskerna. Biopsi ska dock givetvis i princip alltid genomföras för dem som har ett isolerat återfall eller anamnes på en annan malignitet utöver bröstcancer.