Nationellt vårdprogram

21.5 Målriktad läkemedelsbehandling vid metastatisk sjukdom

Sammanfattning

  • För patienter med verifierat HER2-positiv sjukdom och som fått återfall bör cytostatikabehandling med taxaner ges i kombination med trastuzumab (++++).
  • Pertuzumab i kombination med trastuzumab givet tillsammans med docetaxel ger en tydlig överlevnadsvinst på 15,7 månader jämfört med trastuzumab + docetaxel. Pertuzumab ökar inte på ett markerat sätt toxiciteten och försämrar inte livskvaliteten (+++).
  • Trastuzumab-emtansin med eller utan pertuzumab ger ingen statistiskt signifikant förbättring av den progressionsfria överlevnaden, en tydlig trend till förbättrad responsduration och mindre biverkningar, jämfört med trastuzumab plus taxan (+++).
  • För ER-positiv och HER2-positiv bröstcancer ger tillägg av HER2-receptorblockad till endokrin behandling (trastuzumab + anastrozol, lapatinib + letrozol) förlängd progres-sionsfri överlevnad, men effekten tycks sämre än vid trastuzumab + cytostatika (++).
  • För HER2-positiva patienter som sviktat på cytostatikabehandling + trastuzumab kan fortsatt behandling med trastuzumab i kombination med kapecitabin rekommenderas (+++).
  • Lapatinib i kombination med kapecitabin kan också övervägas vid progress på trastuzumabbaserad behandling. Lapatinib + kapecitabin har även fördelen att vara en helt peroral regim, men biverkningarna av lapatinib är mer omfattande än av trastuzumab (+++).
  • För patienter som sviktat på flera linjers behandling som innehåller trastuzumab ger kombinationen trastuzumab + lapatinib en tydlig överlevnadsvinst jämfört med enbart lapatinib (+++).
  • För patienter som sviktat på en tidigare linje med HER2-baserad behandling ger trastuzumab-emtansin en tydlig överlevnadsvinst, i allmänhet utan besvärande biverkningar (+++).

Rekommendationer för HER2-riktad behandling vid MBC

  • Patienter med IHC 3+ överuttryck/amplifiering har bäst nytta av behandlingen och bör i första hand bli föremål för denna typ av behandling. Patienter med IHC 2+ ska alltid testas med FISH-teknik för att konfirmera HER2-status. Testningen sker med fördel på någon av metastaserna eftersom dessa kan ha ett annorlunda HER2-status jämfört med primärtumören. Behandling med trastuzumab bör i första hand ske i kombination med cytostatikabehandling. Under speciella omständigheter kan man tänka sig behandling med enbart trastuzumab.
  • Behandling med trastuzumab ska erbjudas patienter med tumörer som har starkt överuttryck (IHC3+/FISH-positivitet) av HER2 (A).
  • Trippelkombinationen pertuzumab, trastuzumab och docetaxel är den effektivaste behandlingen vid första linjens behandling av HER2-positiv MBC (A).
  • Trastuzumab-emtansin med eller utan pertuzumab som första linjen behandling kan övervägas om patienten har svårt att tolerera/acceptera ovanstående standardbehandlingar, eftersom biverkningarna är mindre men effekten på den totala överlevnaden är inte studerad visavi den nuvarande bästa standardregimen (B).
  • För HER2- och ER-positiva tumörer kan man också överväga trastuzumab kombinerat med endokrin behandling för dem som har svårt att tolerera cytostatikabehandling (B).
  • Vid progress på första linjens behandling som i regel inkluderar trastuzumab och en taxan, rekommenderas fortsatt behandling med trastuzumab i kombination med kapecitabin (A).
  • Randomiserade data i första och andra linjens behandling med samma cytostatikabehandling i båda armarna visar att trastuzumab har bättre effekt än lapatinib, och att lapatinib har mer biverkningar (A).
  • Kombinationen lapatinib och kapecitabin kan övervägas i andra och tredje linjens behandling (B).
  • Patienter som sviktat på anti-HER2-baserad behandling i första linjen bör erbjudas trastuzumab-emtansin (B).
  • Sammanvägda data visar alltså att flera linjers HER2-blockad, kombinerat med olika cytostatika ger tydliga överlevnadsvinster (A). Hur många linjers behandling man ska erbjuda är i dagsläget inte känt.