MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-04-21

13. Njurar/urinvägar/urinblåsa

Kronisk påverkan på njurfunktion efter cancerbehandling hos barn är sällsynt och ses i någon till några procent av gruppen. Dock kan viss behandling (ifosfamid, cisplatin, strålbehandling och nefrektomi) vara förknippad med en ökad risk, framför allt vid en pre-existerande njurskada eller behandling med andra njurskadliga mediciner.

13.1 Riskfaktorer

13.1.1 Cytostatika

Risk för nedsatt njurfunktion:

    1. Ifosfamidbehandling ger risk för nedsatt njurfunktion (kumulativ dos >60 g/m2 kroppsyta) (110).
    2. Cisplatinbehandling (kumulativ riskdos ej känd) (111)
    3. Kombination av ifosfamid och cisplatin: ytterligare ökad risk. 
    4. Yngre ålder (< 5 år har förts fram) vid behandling. 
    5. Methotrexat, nitrosurea, karboplatin samt melfalan kan ge njurpåverkan, vilket på sikt kan komplicera annan nefrotoxisk behandling.  

Ifosfamidbehandling kan orsaka proximal tubulär påverkan med ökad utsöndring av glukos, elektrolyter, fosfat och lågmolekylära proteiner. Vidare kan acidos och nedsatt koncentrationsförmåga med polyuri utvecklas. Dessa rubbningar kan ibland kräva substitutionsbehandling. Behandling med cisplatin kan leda till renal magnesiumförlust.

Behandling med cyklofosfamid eller ifosfamid kan orsaka hemorragisk cystit även om detta ses sällan om adekvat profylax med mesna har givits. En hemorragisk cystit kan i vissa fall leda till fibrosutveckling i blåsan med tillhörande problem. I sällsynta fall kan en hemorragisk cystit leda till en sekundär cancer (112).

13.1.2 Strålbehandling

    1. Ålder < 2 år vid behandling. 
    2. Behandling med nefrotoxiska läkemedel (före, under och efter) strålbehandlingen. 
    3. Bilateral njurbestrålning >14 Gy.
    4. Unilateral njurbestrålning >25 Gy: stor risk för att njurfunktionen på sikt slås ut helt. För att kvarvarande njures funktion ska vara tillräcklig bör 2/3 av denna ha fått <10 Gy. 
    5. Strålbehandling mot en njure och ipsilaterala arteria renalis: kan ge stenos av njurartären med hypertoni som följd, så kallad Goldblatt-effekt.

Latensperiod kan vara mer än 10 år. 

Ovanstående innebär att risken för allvarlig sen biverkan är liten om båda njurarna bestrålas med en dos <15 Gy given i 7-8 fraktioner, om inte behandling med nefrotoxiska läkemedel har erhållits samtidigt.

13.1.3 Annan potentiellt nefrotoxisk läkemedelsbehandling 

Antibiotika (aminoglykosid, vancomycin, amfotericin m.fl.)

13.1.4 Kirurgi 

Patienter med bara en kvarvarande njure löper ökad risk för kliniskt betydelsefull njurskada vid exempelvis återkommande urinvägsinfektion eller behandling med potentiellt nefrotoxiska läkemedel (gentamycin, NSAID mm). Detta måste särskilt beaktas om den kvarvarande njuren har strålbehandlats.

Om cancern har suttit i blåsa/prostata kan detta i sig och tillsammans med kirurgi leda till olika grader av påverkan, i värsta fall i form av att blåsan tagits bort med nefrostomi som följd.

 

13.2 Målsättning

Målet med uppföljningen är att identifiera de som har en påverkad njurfunktion som kräver uppföljning samt att bland dem som vid 18 års ålder har normal njurfunktion identifiera dem som efter en lång latensperiod löper risk att utveckla en njurfunktionsnedsättning. 

13.3 Uppföljning

Undersökningarna testar såväl glomerulär som tubulär njurfunktion med metoder som finns tillgängliga på alla kliniker, åtminstone på länssjukhusen. 

13.3.1 Vid avslutande av nefrotoxisk behandling

Njurfunktion: S-kreatinin och/eller S-Cystatin-C inklusive uppskattad filtration, regelrätt filtrationsmätning, S-elektrolytstatus (Ca, PO4, Na, K, Mg), S-syra-basstatus, u-alfa-1-mikroglobulin, urinsticka.

Övrigt: blodtryck, längd och vikt.

13.3.2 ≤5 år efter avslutad behandling, årligen

Njurfunktion: S-kreatinin och/eller S-Cystatin-C inklusive uppskattad filtration, urinsticka.

Övrigt: blodtryck, längd och vikt (tills färdigvuxen).

13.3.3 >5 år efter avslutad behandling, vid hög risk för renala komplikationer

Vart 5:e år: S-kreatinin och/eller S-Cystatin-C inklusive uppskattad filtration, urinsticka, blodtryck.

13.3.4 >5 år efter avslutad behandling, vid måttlig risk för renala komplikationer

Patienten ska informeras om att vara observant på framtida symtom som kan vara renalt betingade.

13.4 Handläggning av patienter med avvikande fynd

Vid patologiskt fynd sker utvidgad provtagning. Patienten bör därefter erbjudas fortlöpande kontroll hos nefrolog med tanke på risken för bestående skador och progressiv sjukdomsutveckling samt eventuellt behov av behandling. Vidare uppföljningsstrategi planeras av nefrologen.

13.5 Kunskapsunderlag

Den glomerulära filtrationen ökar kraftigt efter födseln, och når före två års ålder en jämn nivå som kvarstår till vuxen ålder. För den tubulära funktionen gäller att både reabsorption och sekretion, liksom koncentrationsförmågan, är låga vid födseln och sedan ökar efter veckor till månader beroende på filtrerat ämne. Varje njure innehåller ungefär en miljon nefron, vilket medför en stor reservkapacitet. Kronisk njurpåverkan kan omfatta glomerulär och tubulär funktion, påverkan på blodtrycket samt på renal endokrin kontroll. Behandling med ifosfamid, cisplatin, strålbehandling och nefrektomi är de mest kända orsakerna till njurpåverkan (5, 110, 113).