MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-04-21

14. Tänder, munhåla och spottkörtlar

Munhålan påverkas av cytostatika och strålbehandling på flera sätt, inklusive infektioner, störd tandutveckling, muntorrhet, karies, trismus och graft-versus-host disease (GvHD). En del effekter är akuta och övergående medan andra är långvariga, ibland livslånga. Effekterna är oftast inte livshotande men kan ha en påtaglig inverkan på livskvaliteten.

14.1 Riskfaktorer

14.1.1 Cytostatika och strålbehandling

Cytostatika och strålbehandling medför skador på spottkörtlarna som resulterar i minskad sekretion och förändrad sammansättning av saliven (114). Därtill får saliven ett lägre pH-värde, vilket gynnar den kariogena mikrofloran. Salivsekretionen är mest nedsatt de första månaderna efter cytostatikabehandlingen. Därefter kan man förvänta sig en successiv återhämtning, även om en del individer kan besväras av salivdysfunktion livet ut (114).

Behandling med cytostatika kan påverka mineralisering, rotutveckling samt öka risk för karies (115, 116).

Om cytostatika kombineras med strålbehandling blir salivdysfunktionen mer påtaglig och risken för irreversibla skador ökar (117).

Fraktionerad helkroppsbestrålning medför en lägre risk för salivdysfunktion jämfört med helkroppsbestrålning given som singeldos (118). 

Tandskador blir mer uttalade hos yngre patienter och vid högre doser av både cytostatika och strålbehandling. Helkroppsbestrålning verkar ha mer skadlig effekt än cytostatika given ensamt (116).

  • >4 Gy kan orsaka skador på tänderna.
  • >10 Gy kan skada mogna ameloblaster.
  • >30 Gy orsakar totalt upphävd tandutveckling.
  • 10-18 Gy i kombination med cytostatika kan troligen orsaka störningar i rotutvecklingen (114).

14.1.2 Lokal strålbehandling

Lokal strålbehandling inkluderande spottkörtlarna kan leda till mer uttalad och permanent salivdysfunktion (114). Det är dock ovanligt att samtliga spottkörtlar inkluderas i strålfältet, vilket begränsar sena effekter.

Strålbehandling lokalt mot käkbenet medför en minskad kärlgenomblödning och förlust av celler i det parodontala membranet, vilket ytterligare predisponerar för parodontit (119).

Strålbehandling lokalt mot käkbenet medför även en nedsatt läkningsförmåga. Detta kan leda till att benvävnaden dör (osteonekros), vilket ibland uppstår spontant i särskilt känsliga områden men vanligen till följd av att man drar ut tänder eller utför andra operativa ingrepp i munnen (119). Den försämrade läkningsförmågan tilltar med tiden och därför bör man utföra nödvändiga ingrepp så snart som möjligt efter avslutad strålbehandling. Avlägsnande av tandställning och sanering av munhålan bör alltid ske innan strålbehandling eller intensiv cytostatikabehandling startas.

Lokal strålbehandling mot käkled och/eller tuggmuskulatur kan leda till ärrbildning i och minskad genomblödning av vävnaderna. Detta orsakar i sin tur trismus (begränsad förmåga att gapa) och i vissa fall temporomandibulär dysfunktion (120). Graden av trismus beror av inkluderad volym och given stråldos. Ju större volym/dos, desto större risk för trismus (121). Speciellt känslig verkar mm. pterygoideus vara (120).

Lokal strålbehandling kan på sikt leda till ärrbildning i och minskad genomblödning av mjukvävnaderna. Detta leder till stramhet och nedsatt läkningsförmåga i de affekterade områdena (119).

14.1.3 Allogen stamcellstransplantation

Munhålan är näst efter huden den vanligaste lokalisationen för graft-versus-host disease (GvHD), som kan uppstå efter allogen stamcellstransplantation. I munslemhinnan uppstår en lichenoid vävnadsreaktion med allt från stramhet och strävhet till rodnader och sår. Siccasyndromet är ej ovanligt (122, 123). Risken för sekundär malignitet i munslemhinnan är stor och risken ökar med tid efter transplantationen (124).

14.2 Målsättning

  • Att kontrollera munhygien, kostvanor, salivfunktion, karies, apikala förändringar, gingivit, tandsten, frakturer och vassa kanter, slemhinneförändringar (infektioner, atrofier och GvHD), käkledsbesvär, bettutveckling samt följsamhet till förebyggande åtgärder.
  • Att tidigt diagnostisera tandutvecklingsstörningar.
  • Att sätta in förebyggande åtgärder.

14.3 Uppföljning

Tandläkare/pedodontist bör kontrollera patienten 6 och 12 månader efter avslutad behandling. Därefter på individuell indikation. Barn som genomgått stamcellstransplantation bör kontrolleras 3, 6, 12 månader efter transplantationen och därefter på individuell indikation.

Barn som genomgått cytostatika- eller strålbehandling före 12 års ålder bör undersökas med panoramaröntgen för utredning av tandutveckling 3 år efter avslutad behandling. 

Tandställning kan återsättas efter 1-2 år. Detta uppehåll verkar inte påverka slutresultatet av tandregleringen. Ny tandreglering ska påbörjas tidigast 2 år efter avslutad behandling. Panoramaröntgen är indicerad innan tandreglering påbörjas.

Förebyggande åtgärder:

  • Som kariesförebyggande åtgärder bör extra fluor insättas (sköljning, tabletter eller tuggummi) och lämplig kost och god munhygien rekommenderas. 
  • Muntorrhet kan minskas genom salivstimulerande eller saliversättande medel. 
  • Förebyggande åtgärder för att minska utvecklingen av trismus bör insättas vid strålning mot spottkörtlar och tuggmuskulatur. 
  • Vid blodiga ingrepp i munhålan bör antibiotikaprofylax övervägas. Speciellt viktigt är detta det närmaste året efter behandlingen på grund av risk för ökad infektionskänslighet. Se STRAMAS riktlinjer för antibiotikaprofylax i tandvården.

Vid symtom från munhålan (muntorrhet, sveda, sårigheter, svullnad eller beläggningar på mun-slemhinnan) som upptäcks mellan kontrollerna bör tandläkare/pedodontist snarast kontaktas för att insättande av adekvat terapi.

14.3.1 Ekonomisk ersättning för tandvård

Kostnadsfria kontroller och tandvård utförs av tandläkare/pedodontist upp till 19 års ålder, i vissa landsting högre upp i ålder. Organisationen för vuxentandvården ser olika ut i de olika regionerna i landet, men alla större sjukhus har en specialinriktad avdelning för medicinsk tandvård. Som vuxen betalar patienten enbart sjukvårdstaxa för tandvård före och under cancerbehandling (Led i sjukvårdsbehandling, LIS). För fortsatt rehabilitering, kontroller och tandbehandling kan patienten söka ”Särskilt tandvårdsstöd” (STB) eller möjligen ”Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift för långvarig sjukdom.”(125). Möjligheten till ersättning är i dag begränsade. Om tandvården ska ske inom medicinsk tandvård eller allmäntandvården är beroende på patientens medicinska status. 

14.4 Kunskapsunderlag

De permanenta tändernas utveckling startar intrauterint och är fullt avslutad först vid 18-25 års ålder. Vid födseln är alla tandanlag klara, utom för andra (6 månaders ålder) och tredje molarerna (6 år). Kalcifieringen är avslutad vid 3 års ålder, utom för visdomständerna (7-10 år). Mineraliseringen av kronorna startar vid födseln och är i stort sett färdig vid ca 8 års ålder (visdomständerna 12-16 år). Dentin pålagras emellertid in mot pulpan under ytterligare ett antal år. Rotutvecklingen fortgår till omkring 16 års ålder (visdomständerna 18-25 år) (126).

Skador innan tandanlagen är kompletta kan orsaka avsaknad av tänder (agenesi). Skador under kalcifieringen åstadkommer små/missbildade tänder (mikrodonti). Emaljskador kan antingen utgöras av ruggighet i emaljen, vilket gör att bakterier lättare får fäste, eller av ett generellt tunnare emaljskikt, som gör tänderna mer känsliga för bakterieplaque. (114, 127).

Såväl strål- som cytostatikabehandling kan orsaka störningar i den kraniofaciala vertikala utvecklingen, vilket medför en lägre ansiktshöjd (127). Risken är större ju yngre barnet är (127). Troligen är detta en effekt av en störd tandutveckling. 

Saliven har en skyddande effekt på tänderna och smörjer och skyddar munslemhinnan. En skyddande hinna av proteiner bildas på tänderna, vilket bland annat förhindrar tandsten. Saliven åstadkommer även remineralisationen av tänderna och bidrar till att upprätthålla den ekologiska balansen i munhålan (128). Slemhinneytan skyddas mot infektioner genom att saliven tillför immunoglobuliner och icke-specifika antimikrobiella system. Den skyddas även indirekt genom sväljning (129, 130).

En följd av salivdysfunktion är muntorrhet, som kan leda till svårigheter att äta, svälja och prata, samt ökar risken för smakförändringar, trauma och sår i munslemhinnan, sveda, bakteriella infektioner, svampinfektioner och matsmältningsproblem (131).

Salivdysfunktion ökar också risken för karies (115, 132). Hos enbart cytostatikabehandlade individer har studier visat att risken för karies minskar med åren. Detta beror troligen på individualiserade profylaxprogram for patienterna (133-135). Risken att drabbas av karies är störst under första året efter diagnos och om barnet har eller har haft karies vid behandlingsstart.

En annan komplikation till salivdysfunktion är gingivit. Den ogynnsamma mikrofloran som uppstår har länkats till parodontal sjukdom (114).