MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-04-21

16. Blod–benmärg–immunsystem

Patienter som genomgått cytostatikabehandling i barndomen har ökad risk för infektioner, samt i sig ovanliga diagnoser såsom myelodysplastiskt syndrom (MDS) och akut myeloisk leukemi (AML). Risken ökar med intensiteten av behandlingen och typ av ingående preparat.

16.1 Riskfaktorer

16.1.1 Infektioner och immundefekter

  • Risk i fallande ordning: Leukemier, lymfom (NHL och Hodgkin) > solida tumörer > hjärntumörer (NB att de som fått intensiv kemoterapi och steroidbehandling hamnar i samma riskgrupp som leukemierna).
  • Högdos kemoterapi/ Intensiv kemoterapi. 
  • Strålbehandling, helkropp.
  • Ålder: Tonåringar kan ha sämre förmåga till immunrekonstitution. Små barn kan sakna grundimmunitet.
  • Särskilda behandlingar (splenektomi/bestrålning mot mjälten, lungbestrålning, immunologiska behandlingar såsom antikroppar mot B- eller T-lymfocyter, ex rituximab, alemtuzumab).
  • Primära immundefekter före cancersjukdom (t.ex. Mb Down, Fanconi anemi, Ataxia telangiectasia).

16.1.2 MDS och AML

  • Alkylerande cytostatika såsom cyklofosfamid, ifosfamid, mekloretamin, melfalan, busulfan, nitrosurea, klorambucil och dakarbazin.1 
  • Topoisomeras II-hämmande cytostatika såsom etoposid, teniposid och antracykliner (139, 140). 

16.2 Målsättning

Att identifiera individuella risker och vid behov vidta särskilda åtgärder (utredning, vaccination) och skapa riktlinjer för särskild uppföljning. 

Att säkerställa att individer som genomgått barncancerbehandling får adekvat information angående risk för och symtom på infektioner och MDS/AML.

16.3 Uppföljning

  • Tidig revaccination (inom 24 månader efter avslutad behandling) görs enligt nationellt PM.
  • I samband med sedvanlig uppföljning tas en systematisk infektionsanamnes och vaccinationsskydd efterfrågas. Information om de förhöjda riskerna för infektion och MDS/AML lämnas till patienten och närstående. 
  • Individer med primära immundefekter ska skötas av särskilt intresserade läkare.
  • Splenektomerade ska följas enligt speciella vårdriktlinjer (141). Bukbestrålade patienter kan vara funktionellt aspleniska, och ska följas på samma sätt.
  • Lungbestrålade patienter ska vaccineras mot pneumokocker och årligen mot influensa.
  • Rökprevention är, utöver en viktig cancerförebyggande åtgärd, viktigt för att minska infektionskänslighet.

16.4 Kunskapsunderlag

Ett väl fungerande immunsystem är livsviktigt och defekter ökar förekomsten av sjukdomar såsom infektioner, cancer, autoimmuna och degenerativa sjukdomar (metabola/vaskulära). Immunologisk påverkan är den enskilt viktigaste orsaken till akut morbiditet och mortalitet bland barncancerpatienter (142, 143).

Immunförsvaret har stor förmåga att återhämta sig efter avslutad behandling (immunrekonstitution):

  • Fagocytantalet normaliseras inom den första månaden.
  • B-lymfocyterna återhämtar sig inom 3-6 månader, men med avvikande fördelning mellan naiva och minnesceller.
  • Immunglobulinnivåerna är låga vid behandlingsslut, men stiger inom 3-6 mån. 
  • T-lymfocytantalet är normalt efter 6-12 mån. T-hjälparcellerna (CD4+) återhämtar sig långsammare än de cytotoxiska T-cellerna (CD8+). 
  • Efter SCT är processen mer utdragen och ibland ofullständig.

Den allmänna uppfattningen att immunsystemet normaliseras utan seneffekter efter barncancerbehandling utmanas av nya data: onormal fördelning av Blymfocyter, T-lymfocyter och låga antikroppsnivåer är beskrivet (144, 145). En studie visade att allvarliga infektioner och infektionsrelaterade dödsfall är vanligare bland individer som fått cancerbehandling som barn (146) Särskilt ökad var risken för pneumoni, hepatit och sinuit. Det finns också enstaka rapporter om att autoimmuna sjukdomar skulle vara vanligare efter barncancer (147).

För de flesta uppstår en försämring av vaccinationsskyddet. Låga nivåer av antikroppar, i vissa fall total utsläckning av det immunologiska minnet, motiverar extra vaccinationer efter behandlingen (148-150). HPV-vaccin är en cancerpreventiv åtgärd som bör rekommenderas till alla kvinnliga överlevare. Åtgärden motiveras även av att mer multivalenta vacciner är under introduktion. Därtill finns en ökad risk för HPV-relaterad cancer efter SCT, bäckenbestrålning, Hodgkins lymfom och hos patienter med kvarstående immunsuppression (151).

Efter stamcellstransplantation (SCT) är infektioner en av de viktigaste senkomplikationerna och dessa patienter följer särskilda riktlinjer för infektionsövervakning och revaccinationer.

Sena skador på benmärgen hos individer som behandlats med vissa typer av cytostatika (alkylerare och topoisomerashämmare), en måttlig till hög dos helkroppsbestrålning och/eller transplantation av hematopoietiska celler kan leda till hypoplastisk anemi, MDS och AML (139, 152-155). Latenstiden till MDS/AML har rapporterats vara mellan 6 månader och 5 år (139, 140). Efter femton år är risken fortsatt något förhöjd men på en mycket låg nivå (0,02 fall per 1000 person-år) (154).