MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-04-21

21. Gonadfunktion och fertilitet – pojkar

De flesta barncancerbehandlingar medför inte infertilitet.  

Sen pubertet: pubertetsstart > 14 års ålder.

Pubertetsstart: testikelvolym > 4ml och S-testosteron (morgonprov) > 1mmol/L.

Vid germinalcellsskada kan inte testikelstorleken användas för pubertetsgradering.

21.1 Riskfaktorer

Genetiskt betingad interindividuell variation avseende gonadernas känslighet för toxiska agens förekommer. Vissa patienter kan därför få irreversibla skador även efter mildare behandling än som anges nedan. 

21.1.1 Strålbehandling

Direkt bestrålning av testiklarna leder med stor sannolikhet till permanent infertilitet. Strålbehandling mot buk-, bäcken- eller ljumskregionen kan också skada spermieproduktionen om inte testiklarna skyddats optimalt.

Stråldoser >12 Gy mot testiklarna eller TBI ger betydande risk för testosteronsvikt (+). 

Stråldoser > 30 Gy mot hypofys-hypotalamusområdet kan ge nedsatt FSH och LH produktion (+) många år efter avslutad behandling.

21.1.2 Operation/lokalisation

Tumörer i hypofys-hypotalamusområdet kan orsaka både för tidig och för sen pubertet. Unilateral orkidektomi efter spädbarnsåret minskar individens maximala spermieproduktion, men behöver inte medföra onormalt låg (d.v.s. < 15 x 106/mL) spermiekoncentration.

21.1.3 Cytostatika

Alkylerande cytostatika (++) inklusive prokarbazin(++) och cisplatin (+) ger dosberoende ökad risk för infertilitet. Ingen tröskeldos är fastställd, (204, 205). Eventuell återhämtning av gonadskada sker ofta långsamt.

Det finns inga klara evidens för att cytostatikabehandling leder till nedsatt testosteronproduktion (206).

 

21.2 Målsättning

  • Att i tid upptäcka testosteronsvikt och initiera hormonell substitutionsbehandling.
  • Att ge en individanpassad reproduktionsmedicinsk rådgivning.

21.3 Uppföljning före 18 års ålder

21.3.1 Uppföljning hos barnonkolog eller barnläkare

Alla pojkar som genomgått cancerbehandling:

  • Årlig bedömning av pubertetsutveckling och längdtillväxt från 8-års ålder tills puberteten är genomgången.

Pojkar som genomgått gonadotoxisk behandling:

  • Årlig kontroll av LH, FSH, SHBG och S-testosteron i fastande morgonprov (innan 10.00) under pubertetsutvecklingen samt vid 18 års ålder. Testikelstorlek (bedömd med Praders orchidometer) bör dokumenteras i journalen för införande i Svenska Barncancerregistret.

21.3.2 Uppföljning hos barnendokrinolog

  • Pojkar med för sen eller avstannad pubertetsutveckling.
  • Pojkar med förhöjda LH-nivåer.
  • Pojkar som genomgått stamcellstransplantation, remitteras direkt efter avslutad behandling.
  • Pojkar som genomgått radioterapi mot hjärna eller skallbasområdet, remitteras direkt efter avslutad behandling.

21.4 Uppföljning från 18 års ålder

Fertilitet

  • Barnonkolog bör ta upp fertilitetsfrågan senast vid 18-års ålder eller i samband med avslutande läkarbesök på barnonkologisk klinik.
  • Patienter som uttrycker önskemål om spermaanalys eller har fått gonadotoxisk* behandling eller stråldoser > 30 Gy mot hypofys/hypotalamus-området bör erbjudas remiss för spermaanalys (x2) med efterföljande andrologisk rådgivning.
  • Inför remittering bör patienten informeras om följande:
    • Spermieproduktionen kan återhämta sig lång tid efter en cytostatikaorsakad skada.
    • Vid azoospermi (inga spermier i ejakulatet), kan det ändå finnas spermier i testikeln vilka kan användas vid assisterad befruktning.
    • Man bör alltid använda preventivmedel om man vill undvika oönskad graviditet, oavsett resultatet av spermaanalysen. 
    • Normal spermiekvalitet är ingen garanti för fertilitet.
    • Män som genomgått cancerbehandling under barndomen löper endast en marginellt ökad risk för att få barn med medfödda missbildningar (207).

Testosteronbrist

  • FSH, LH, Testosteron, SHBG i morgonprov kontrolleras inför avslutande läkarbesök på barnonkologisk klinik.
  • Män med lågt testosteronvärde och/eller förhöjt LH bör remitteras till endokrinolog, eller androlog för ställningstagande till androgensubstitution och fortsatt uppföljning.
  • Män med normala hormonnivåer som genomgått behandling med 
    • strålbehandling > 30 Gy mot hypofys-hypotalamusområdet 
    • direkt strålbehandling mot testiklarna
      ska informeras om risk att utveckla testosteronsvikt och uppmanas att vid symtom (minskad libido, erektil dysfunktion, håglöshet, humörsvängningar, minskad muskelmassa, viktuppgång). kontakta sjukvården för eventuell hormonsubstitution.

21.5 Kunskapsunderlag

Testikeln hos en vuxen man producerar spermier och manligt könshormon. Båda dessa funktioner regleras av hypotalamus och hypofys via gonadotropinerna LH (luteiniserande hormon) och FSH (follikelstimulerande hormon). LH stimulerar testikelns Leydigceller till testosteronproduktion och FSH reglerar germinalepitelet. När en pojkes pubertet startar med hypofysens frisättning av gonadotropiner stimuleras testosteronproduktionen så att spermieproduktionen startar och ger testikeltillväxt. Patologiskt förhöjda LH- och FSH-nivåer signalerar gonadskada genom utebliven feed-back från Leydigceller respektive germinalepitel. Testosteron driver pubertetsutvecklingen och är av avgörande betydelse för libido, sexuell funktion, muskeltillväxt, ämnesomsättning samt hjärn- och benmärgsfunktion. 

Pubertetsbedömning inkluderar evaluering av genitalutveckling, pubesbehåring samt testikelstorlek mätt med Praders orchidometer.Testikelstorlek > 4 ml och Stestosteron > 1 mmol/L i morgonprov är de tidigaste tecknen på pubertetsstart, vilket i genomsnitt infaller vid 11,5 års ålder. Testikelstorleken kan dock inte användas som pubertetsgradering vid skadat germinalepitel.  

Tidig pubertet definieras som start före 9 års ålder och sen pubertet som start efter fyllda 14 år. Sen pubertet är relativt vanlig hos friska pojkar medan tidig pubertet oftare signalerar patologi. Eftersom ålder för pubertetsstart är hereditärt styrd bör pojkens pubertetsutveckling bedömas i relation till familjens pubertetsåldrar. 

Tidiga pubertetstecken är förutom ökande testikelstorlek även tillväxt av penis och skrotum med förtunning av skrotalhuden. Isolerad axill- och/eller genitalbehåring, utan samtidig tillväxt av penis och testiklar, beror nästan alltid på en normal androgenproduktion från binjurarna och är inte ett tecken på central pubertetsstart.  

Senare i pubertetsutvecklingen, vid testikelstorlek kring 8–10 ml, infaller tillväxtspurten som är beroende av både könshormon och tillväxthormon (GH). Vid en testikelstorlek på 6–8 ml kan spermier återfinnas i ejakulat. Normal testikelstorlek för en vuxen man är > 15 ml. 

Spermatogenesen är mer känslig för cancerbehandlingens negativa effekt än Leydigcellsfunktionen. Även om testikelvolymen är normal kan det finnas risk för påverkad spermiefunktion. 

Män som har genomgått cancerbehandling under barndomen löper endast en marginellt ökad risk (ca 3,2–4 procent) för att få barn med medfödda missbildningar (207).

Pojkar som har uppnått tillräcklig kroppslig mognad före sin cancerbehandling bör ha erbjudits frysbevaring av spermier före behandlingsstart.