MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-04-21

22. Könsorgan och sexuell funktion

Könsorgan och sexualitet kan påverkas direkt av cancerbehandling, men även indirekt genom hormonella och psykosociala faktorer sekundära till behandling. Sexuell dysfunktion kan ge försämrad livskvalitet, ångest och depression som följd.

22.1 Riskfaktorer

Beträffande cancersjukdomens och behandlingens effekt på gonadfunktionen, inklusive könshormonproduktion och fertilitet, som kan påverka sexualfunktionen, se kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar. Övriga riskfaktorer beskrivs nedan. 

22.1.1 Kirurgi

Kirurgi i lilla bäckenet eller spinalt samt påverkan på det sympatiska och parasympatiska nervsystemet kan påverka sexuell funktion för både män och kvinnor. Hos kvinnor kan urogenital kirurgi såsom hysterektomi och vaginal kirurgi påverka fertilitet och sexuell funktion (208-210).

Urogenital kirurgi kan påverka urogenitalia med exempelvis påverkad blåsfunktion med trängnings- och tömningsproblem, inkontinens, ejakulationsstörningar hos män (211) samt påverkad lubrikation hos kvinnor (208). 

Utseendemässiga förändringar av kirurgi både i urogenitalområdet (t.ex. borttagande av testikel) och på andra lokalisationer (t.ex. amputationer och ärr) kan ge förändrad kroppsuppfattning med nedsatt självförtroende och nedstämdhet som följd, vilket i sin tur kan påverka sexualiteten.

22.1.2 Strålbehandling mot lilla bäckenet

Strålbehandling mot lilla bäckenet kan påverka hormonproduktion och fertilitet hos både kvinnor och män (se kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar).

Hos kvinnor: Risk för vaginala biverkningar såsom torra slemhinnor, dyspareuni, postcoital blödning och vulvasmärta (208). Risk för vaginal stenos vid stråldos > 35 Gy prepubertalt och > 50 Gy postpubertalt (212, 213).

Buk- och bäckenbestrålning som inkluderar uterus ökar risken för endometrie- och myometrieskador med konsekvenser för förmågan att härbärgera en normal graviditet. Hög risk för nedsatt kärlförsörjning i uterus: > 30 Gy, men vid TBI och/eller låg ålder vid strålbehandlingen kan uterus påverkas av stråldoser ned till 1 Gy (210, 214-217).

Strålbehandling mot det manliga könsorganet ger hormonell påverkan som i sin tur kan ge erektil dysfunktion och nedsatt fertilitet (se kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar). 

22.1.3 Strålbehandling mot hjärnan

Strålbehandling mot hjärnan ger risk för hormonpåverkan (se kapitel 19 Endokrinologi – Hypotalamus/hypofys och tyreoidea) samt kognitiva problem som kan påverka möjligheterna till sociala kontakter och att finna en partner (218, 219).

22.1.4 Hormonell påverkan

Östrogenbrist hos kvinnor kan ge symtom i form av torra slemhinnor och dyspareuni (220). Hos män kan brist på testosteron (221) påverka det sexuella intresset och ge erektil dysfunktion.

Infertilitet kan ge psykologisk påverkan på den sexuella funktionen. 

22.1.5 Cytostatika

Alkylerande behandling kan påverka fertilitet samt påverka östrogenproduktion. Det finns inga klara evidens för att cytostatikabehandling leder till nedsatt testosteronproduktion (se kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar). 

Få studier är utförda vad gäller sexualitet efter cytostatikabehandling vid barncancer. I studier av sexualitet har kvinnor som enbart fått cytostatikabehandling inte nämnvärt skiljt sig vad gäller sexuell funktion från jämförande normalmaterial (46, 222). Hos män har rapporterats ökad frekvens av sexuell dysfunktion jämfört med befolkning i övrigt (223). Fortsatt forskning är viktig.

22.1.6 Kongenitalt

Kvinnor som behandlats för Wilms tumör har ökad risk för kongenitala uterusanomalier (224-226). 

22.1.7 Graft-versus-Host reaktion (GvHD) 

De studier som finns är framför allt utförda på kvinnor och män som är stamcellstransplanterade i vuxen ålder och det är oklart i vilken utsträckning de som behandlats under barndomen har problem. 

Kvinnor: Hos vuxna kvinnor är GvHD relativt vanligt efter allogen stamcellstransplantation och debuterar vanligen inom första året efter transplantation, men har rapporterats debutera upp till 8 år efter transplantationen. GvHD i vulva o vagina hos vuxna är vanligare än på andra ställen i kroppen varför det är viktigt att undersökning utförs. GvHD medför slemhinnepåverkan med smärta, sår och dyspareuni som följd. Risk för utveckling av synechier och vaginal stenos (227, 228). 

Män: GVHD kan yttra sig som icke-infektiös balanit, sår samt fimosis. Erektionsproblematik rapporteras vara vanligare hos män med GvHD (229).  

22.2 Målsättning

  • Att identifiera individer med risk att utveckla sexuell dysfunktion.
  • Att erbjuda adekvat medicinsk och psykosocial hjälp till de som utvecklat sexuell dysfunktion.

22.3 Uppföljning före 18 års ålder

Det är av stor vikt att uppföljning av barncancerpatienter under tonårstiden sker på ett ungdomsvänligt sätt (Youth Friendly Health Service), vilket innefattar sekretess, miljö, personalens kunskap, skicklighet och värderingar samt samarbete med ungdomar.  (Se även bilaga 1). 

Alla barncancerpatienter bör under tonårstiden aktivt bjudas in till samtal om sin sexualitet och sexuell hälsa. 

Om det finns eller finns risk för sexuella problem eller biverkan från könsorgan bör hen informeras om detta och erbjudas bedömning hos gynekolog/urolog.  

Flickor bör aktivt tillfrågas om besvär från underliv, och inspektion av vulva bör utföras för flickor med risk för GvHD, gynekologisk undersökning bör utföras på äldre flickor när det är tillämpligt. Pojkar bör aktivt tillfrågas om besvär från könsorgan och genitalia bör rutinmässigt undersökas vid risk för GvHD, med remiss till barnurolog eller hudläkare vid behov. Tecken till GvHD bör behandlas adekvat.

Gonadfunktion bör följas upp som rekommenderat i kapitel 20 Gonadfunktion och fertilitet – flickor och kapitel 21 Gonadfunktion och fertilitet – pojkar. I övrigt bör tonåringar aktivt tillfrågas om sexualitet och sexuell funktion och de som har eller löper risk att utveckla problem bör följas hos specialintresserad barnendokrinolog/barnurolog. Samtliga bör erbjudas enskilt samtal (se kapitel 6.1.8 Sexualitet). 

De patienter som har biverkningar från könsorgan och med sexualiteten bör även få möjlighet till kontakt med sexolog och/eller psykosocialt stöd. 

22.4 Uppföljning från 18 års ålder

Patienter som fått strålbehandling mot bäckenet bör bedömmas och få behandling, rådgivning och rehabilitering av gynekolog/urolog/androlog med specialkunskap om biverkningar efter strålbehandling.

Kvinnor med GvHD eller risk för utveckling av GvHD-reaktion bör följas årligen med undersökning och cytologi hos gynekolog med specialintresse. Tecken till GvHD bör behandlas adekvat. Män med GvHD eller risk för utveckling av GvHD bör följas årligen med undersökning och ev. biopsi av hudläkare/urolog med specialintresse. Tecken till GvHD bör behandlas adekvat. 

Kvinnor som tidigare fått strålbehandling mot bäckenet ska följas på Specialistmödravård under graviditet. 

Alla patienter med biverkningar från könsorgan efter barncancerbehandling bör bedömas av gynekolog eller urolog/androlog.

De patienter som har biverkningar från könsorgan och med sexualiteten bör få möjlighet till kontakt med sexolog och/eller psykosocialt stöd.  

22.5 Kunskapsunderlag

Cancerbehandling i barndomen kan påverka utvecklingen av könsorgan och pubertetsutveckling. Den psykologiska utvecklingen och sexuella identiteten kan påverkas sekundärt (230, 231). Forskning har visat att ca 30 % av vuxna som har behandlats för barncancer har symtom på sexuell dysfunktion, och anger försämrad livskvalitet, ångest och depression som följd (230, 232). 

WHO definierar sexuell hälsa som fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande, vilket inkluderar sexuellt intresse, lust, upphetsning, prestationsförmåga och generell tillfredsställelse (233). Sexuell funktion är relaterat till allmän hälsa och eftersom många av de individer som haft barncancer har biverkningar efter behandling och sjukdom finns risk för påverkan på sexuell funktion (220, 230). 

Cancerdiagnos och behandling innan pubertet kan påverka tillväxt, sekundära könskaraktäristika, fertilitet och psykosexuell utveckling. Cancerdiagnos under tonårstiden kan också påverka fertilitet och psykosexuell utveckling (231, 234).