MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-04-21

23. Metabola syndromet

Individer som genomgått behandling för cancersjukdom i barndomen har en ökad risk att utveckla insulinresistens, glukosintolerans, fetma, hypertoni samt dyslipidemi. Dessa faktorer ingår i det metabola syndromet som är förenat med en ökad risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom samt diabetes typ 2.

23.1 Riskfaktorer

23.2 Målsättning

  • Att identifiera patienter med ökad risk för metabolt syndrom, och därmed diabetes och kardiovaskulära sjukdomar
  • Att ge adekvata råd om kost, motion och rökning.
  • Att insätta adekvat behandling i de fall där sådan är indicerad.

23.3 Uppföljning före 18 års ålder

Samtliga patienter som genomgått cancerbehandling under barndomen bör följas enligt nedan. Uppföljningen kan göras inom ramen för övriga kontroller, t.ex. av den endokrinolog, onkolog eller läkare som patienten träffar för övrig uppföljning. 

För behandling av metabola syndromet finns inga specifika riktlinjer för denna. patientkategori. Behandlingen bör följa generella riktlinjer.

Samtliga

  • Vikt, längd, BMI, åldersrelaterat midjemått och blodtryck minst årligen. 
  • Anamnes avseende hereditet för hjärtkärlsjukdom, diabetes och fetma.
  • I tonåren kan det bli aktuellt att kontrollera blodlipider (fr.a. om hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom). Vid patologiska blodlipider bör patienten remitteras till barnendokrinolog.
  • Om BMI över överviktsintervall eller midjemått över 90:e percentilen, bör patienten få rådgivning avseende kost och fysisk aktivitet alternativt remitteras till överviktsenhet alt dietist och sjukgymnast.
  • Viktigt att informera om att undvika rökning. 
  • Alla familjer med barn som haft cancer bör få information om vikten av hälsosam kost och motion.


Efter strålbehandling som innefattar pancreassvansen.

  • Patienter som fått strålbehandling mot buken innefattande pancreassvansen bör från tonåren och framåt kontrolleras vartannat år med fp-glukos alternativt HBA1C. Vid värden i övre normalområdet bör oral glukosbelastning övervägas.


Uppföljning hos Barnendokrinolog

  • Alla patienter som genomgått strålbehandling mot centrala nervsystemet i barndomen ska under barndomen följas upp avseende tillväxt och pubertetsutveckling och vid behov utredas av barnendokrinolog (se kapitel 19 Endokrinologi – Hypotalamus/hypofys och tyreoidea).
  • Vid patologiska blodlipider bör patienten remitteras till barnendokrinolog. 
  • Patienter med endokrina komplikationer kontrolleras av barnendokrinolog avseende tecken till metabolt syndrom. 

23.4 Uppföljning från 18 års ålder

För vuxna patienter (≥ 18 år) kan kontrollerna ske hos specialist eller i primärvården beroende på risken att utveckla metabola syndromet. 

För behandling av metabola syndromet finns inga specifika riktlinjer för denna patientkategori. Behandlingen bör följa generella riktlinjer.

  • Kontroll av vikt, längd, BMI, midjemått och blodtryck hos de som har riskfaktorer. Alla informeras om kost och motion vid överföring till vuxenvård och fortsättningsvis kontinuerligt. 
  • Stamcellstransplanterade och patienter som fått bukbestrålning bör årligen kontrollera vikt, BMI, midjemått och blodtryck. Patienter som erhållit TBI kan ha metabola riskfaktorer trots normalt BMI och midjemått och bör därför följas upp avseende metabola variabler. 
  • Information för att förhindra rökning/ eller hjälp till att sluta röka om de redan börjat (se kapitel 6 Att leva efter avslutad behandling – uppföljning, planering och cancerrehabilitering)
  • Om midjemått över gränsvärde (> 80 cm för kvinnor, > 94 cm för män), kontrolleras fB-glukos, fS-insulin, OGTT (oralt glukostolerans test), fP-kolesterol (total, LDL, HDL), fS-triglycerider samt blodtryck.


Om patienten har fler än två komponenter i syndromet eller andra riskfaktorer såsom hjärtpåverkan, bör patienten remitteras till internmedicinsk klinik. Patienter med fetma bör erbjudas remiss till överviktsenhet för unga. Rökare bör erbjudas hjälp med rökavvänjning.
 

23.5 Definition av metabolt syndrom enligt IDF (Internationella Diabetes Federationen)

 Vuxna samt barn ≥ 16 år

  • Bukfetma
    Midjemått >94 cm för män, >80 cm för kvinnor 
  • Samt två av följande kriterier:
    • Förhöjd koncentration av triglycerider
      ≥ 1.7 mmol/l (eller behandling av avvikande blodfetter)
    • Minskad koncentration av HDL kolesterol
      < 1.03 mmol/l (män)
      < 1.29 mmol/l (kvinnor)
      eller behandling av avvikande blodfetter
    • Förhöjt blodtryck
      Systoliskt: ≥ 130 mmHg
      el
      Diastoliskt: ≥ 85 mmHg
      (eller behandling för redan diagnosticerad hypertoni)
    • Förhöjt fasteblodsocker
      fP-glukos ≥ 5.6 mmol/l
      eller tidigare diagnosticerad diabetes typ 2

 Barn 10–15 år

  • Fetma definierat som midjemått > 90 percentilen (eller vuxendefinitioner) 
  • Triglycerider > 1,7 mmol/l
  • Blodtryck systoliskt > 130 mm Hg eller diastoliskt > 85 mm Hg
  • fP-glukos > 5,6 mmol/l (oral glukosbelastning rekommenderas) eller känd diabetes typ 2.

Midjemått (Ortega)(240)

Ålder

90 percentil flickor

90 percentil pojkar

9.0–9.5

63.2 63.2

9.5–10.0

64.5

64.2

10.0–10.5

65.9

65.2

10.5–10.9

67.4

66.2

15.0

78.0

82.3

Barn 6–9 år

  • Fetma definierat som midjemått > 90 percentilen.

Metabolt syndrom kan inte diagnosticeras men ytterligare kontroller av patienten bör utföras vid familjeanamnes på metabolt syndrom, diabetes typ 2, dyslipidemi, hjärt-kärlsjukdom, hypertension eller fetma.

Midjemått (Nagy)(241)

Ålder

90 percentil flickor

90 percentil pojkar

6–6.5

57.0

57.6

6.5–7.0

57.8

58.5

7.0–7.5

58.7

59.4

7.5–8.0

59.7

60.3

8.0–8.5

60.8

61.2

8.5–9.0

61.9

62.2

 

23.6 Kunskapsunderlag

Individer som genomgått behandling för cancersjukdom i barndomen har en ökad risk att utveckla insulinresistens, glukosintolerans, fetma, hypertoni samt dyslipidemi (242-245). Dessa faktorer ingår i det metabola syndromet som är förenat med en ökad risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom samt diabetes typ 2 (246). De kardiovaskulära riskfaktorerna kan förstärka andra behandlingsrelaterade riskfaktorer för utveckling av hjärtsjukdom (antracykliner/strålning, se kapitel 9 Hjärta/kardiotoxicitet) (247). 

Utvecklingen av insulinresistens är kritisk för utvecklingen av övriga kardiovaskulära riskfaktorer. Insulinresistensen leder till minskat glukosupptag i skelettmuskulatur, ökad nedbrytning av glykogen i levern samt nedbrytning av fettväv, vilket leder till förhöjda blodsockernivåer och avvikande blodfettnivåer (förhöjda triglycerider, förhöjt LDL- kolesterol, sänkt HDL-kolesterol). När pankreas förmåga till insulinfrisättning inte längre kan kompensera insulinresistensen utvecklas glukosintolerans och typ 2-diabetes (246).

Orsaken till den ökade förekomsten av insulinresistens/metabola syndromet efter barncancerbehandling är inte klarlagd men uppfattas som multifaktoriell, omfattande behandlingar som leder till störningar i energibalansen på både central och perifer nivå samt endokrina störningar (tillväxthormonbrist, testosteron- och östrogenbrist samt hypotyreos) (243, 248, 249). Utvecklingen av fetma är troligen viktig men unga canceröverlevare har risk för nedsatt insulinkänslighet även efter justering för fetma (245). Vanliga markörer som BMI kan vara vilseledande då man efter behandling för barncancer ofta ser en avvikande kroppsammansättning med relativt högre fettmassa med central distribution kombinerat med lägre muskelmassa (184, 243, 245). Det är därför viktigt att understryka att även normalviktiga individer kan utveckla metabola syndromet och att mått på bålfetma (midjemått) ingår i uppföljningen. Stamcellstransplanterade patienter som erhållit TBI är speciellt benägna till detta och bör därför monitoreras med provtagning avseende metabola riskfaktorer. 

IDF (International Diabetes Federation) har utarbetat internationella definitioner både för alla vuxna och för barn och ungdomar. Hos barn är metabola syndromet sällan utvecklat i sin helhet, men varje riskfaktor för sig ökar risken för kardiovaskulär sjukdom och diabetes typ 2 (250).