MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-04-21

24. Bröstkörtlar

Strålbehandling mot hela eller delar av bröstkörtlarna ger ökad risk för sekundär bröstcancer till samma nivå som vid BRCA-mutationer, detta motiverar utökad bröstcancerscreening för denna grupp. Det finns även ökad risk för brösthypoplasi.

24.1 Riskfaktorer

24.1.1 Brösthypoplasi

  • Strålbehandling innan start av pubertet.
  • Risk även vid mycket låg stråldos (<5 Gy) (251).

24.1.2 Sekundär bröstcancer

  • Stråldos: Risken för bröstcancer ökar linjärt med stråldos. Det finns dock ingen nedre dosnivå som är säker, och ingen övre dosplatå (252).
  • Storlek av strålfält: Högre risk för bröstcancer vid stora strålfält (88).
  • Tid efter strålbehandling: Ökad risk med längre tid efter strålbehandling. Ingen platå har ännu identifierats (253).
  • Hormonellt: De som strålbehandlats mot thorax och som får prematur menopaus (t.ex. p.g.a. cytostatika eller vid strålbehandling även mot ovarier) har lägre risk att utveckla bröstcancer än de som har bevarad ovarialfunktion.
  • Cytostatika: Enbart cytostatika ger ingen ökad risk. Vid strålbehandling kan vissa cytostatika eventuellt potentiera risken. 

24.2 Målsättning

24.2.1 Brösthypoplasi

  • Att identifiera patienter med brösthypoplasi, samt remittera för plastikkirurgisk bedömning om patienten önskar.

24.2.2 Sekundär bröstcancer

  • Att identifiera kvinnor med risk för sekundär bröstcancer p.g.a. strålbehandling mot hela eller delar av bröstkörtelvävnaden.
  • Att erbjuda regelbunden screening med adekvat metod för dessa kvinnor för att tidigt upptäcka sekundär bröstcancer.

24.3 Uppföljning

24.3.1 Brösthypoplasi

  • Vid brösthypoplasi efter avslutad pubertet, som besvärar patienten – remiss för plastikkirurgisk bedömning. 

24.3.2 Sekundär bröstcancer

Vid doser över 10 Gy mot hela eller delar av bröstkörtlar

  • Uppföljningen bör starta 8 år efter avslutad behandling, dock tidigast vid 25 års ålder.
  • Patienten bör genomgå årlig bilddiagnostik av brösten upp till 74 års ålder, inkluderande bröst-MR upp till cirka 55 års ålder.
  • Patienterna bör remitteras till och sedan kontrolleras där det finns centraliserad uppföljning hos specialintresserad bröstkirurg, onkolog, bröstsjuksköterska, bröstradiolog eller gynekolog enligt samma rutin som de patienter som har genetisk disposition för bröstcancer.

24.4 Kunskapsunderlag

24.4.1 Brösthypoplasi

Vid hypoplasi utvecklas inte bröstet mer än till det första pubertala stadiet (Tanner II) trots att det finns bröstvävnad. Detta kan förekomma sporadiskt i befolkningen (254). Strålbehandling innan bröstkörteln är utvecklad ger en ökad risk för senare brösthypoplasi. Detta har visats i en undersökning av patienter som strålbehandlats för hemangiom lokaliserade på bröstet, (50 % risk) (251). Bröstmissbildningar kan orsaka påtaglig genans och skapa störd kroppsuppfattning, vilket i sin tur kan leda till en känsla av utanförskap och dålig självkänsla (255, 256).

24.4.2 Sekundär bröstcancer

Bröstcancer är den vanligaste sekundära cancerformen hos kvinnor som behandlats för cancer under barndomen. Flera stora studier har visat en ökad risk för sekundär malignitet efter behandling av Hodgkins sjukdom (257). Detta har främst antagits bero på given strålbehandling. Den kumulativa incidensen av bröstcancer vid 40–45 års ålder har rapporterats till mellan 13–20%, vilket är i nivå med patienter med BRCA mutation vid samma ålder (BRCA - kumulativ incidens 10–19% vid 40 års ålder) (253, 258). Även efter strålbehandling av t.ex. Wilms tumör finns ökad risk (kumulativ incidens 14 % vid strålbehandling mot thorax). Tidigare har rapporterats att strålbehandlingen ska ha givits efter start av pubertet för att risken ska öka, men detta har ändrats efter jämförande analys av grundrisk vid olika åldrar (259).

Tumörernas histologi, hormon-receptorstatus och status för human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) förefaller vara likartad som hos kvinnor som inte har fått strålbehandling. Trots detta har sämre överlevnadssiffror rapporterats, vilket bedömts bero på mer spridd sjukdom p.g.a. sen upptäckt samt mindre aggressiv behandling till följd av den tidigare genomförda behandlingen (253, 260, 261). Det är därför angeläget att hitta dessa patienter tidigt.

Den vanligaste formen för bröstcancerscreening är mammografi. Mammografi har en hög sensitivitet för bröstcancer, men det är inte en ideal metod för att kontrollera unga kvinnor med hög risk. Det beror på att mammografi framför allt fungerar bra i fettomvandlade bröst, men vid tätt parenkym, vilket ofta är fallet i yngre ålder, är sensitiviteten 15–20 % lägre (262) och ytterligare något lägre i bröstvävnaden hos hög-riskkvinnor. Ultraljud kan inte ersätta mammografi som screeningundersökning på grund av låg sensitivitet (43 %)(263, 264). Om ultraljudet används som ett komplement till mammografi blir sensitiviteten några procent högre än om enbart mammografi utförs, d.v.s. runt 80–90% (Se Regional medicinsk riktlinje för mammografiscreening, 2016 och Nationella vårdprogrammet för bröstcancer). Istället rekommenderas MR i kombination med mammografi (11).

Internationellt (264-266) rekommenderas att årlig screening ska utföras med MR Bröst för kvinnor med mer än 20 % livstidsrisk. MR-sensitiviteten är i denna grupp 71–100 %, Mammografins sensitivitet är 16–40 % och både MR:s och mammografins specificitet är cirka 97 % (267). Detta gäller kvinnor med BRCA1- och BRCA2-mutationer och ”risk-anhöriga”. Kombination av mammografi och MR upptäcker cancer i ett tidigare stadium vid dessa tillstånd.(267, 268). Evidens saknas för denna patientgrupp men trots detta förväntas att MR-screening ge samma fördelar som för kvinnor med familjär historia, framför allt om de är yngre och strålbehandlingen ägde rum för mindre än 30 år sedan. På grund av hög risk för sekundär bröstcancer vid stråldos > 10 Gy i denna grupp rekommenderas därför årlig MR-screening på basen av experters consensus-åsikter (11, 269).