MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-04-21

25. Skelett, muskulatur och mjukdelar

Cancerbehandling i barndomen kan orsaka biverkningar i skelett, muskulatur och mjukdelar. Kirurgi, strålbehandling och glukokortikoider är de vanligaste orsakerna till biverkningar.  

25.1 Riskfaktorer

  • Låg ålder vid behandling ger ökad risk för allvarliga konsekvenser, eftersom vävnaderna hos små barn inte är färdigutvecklade.
  • Kirurgi exempelvis amputation eller större kirurgi omfattande muskler och skelett kan påverka funktion och utseende.
  • Strålbehandling:
    • Risk för tillväxthämning av skelettet föreligger vid doser >15 Gy till tillväxtområden; icke förbenad epifysplatta är extra strålkänslig. Det är därför viktigt att man vid behandling av kotor ger en homogen stråldos för att undvika kyfos, lordos eller skolios. Symmetrisk behandling är viktig även inom vissa andra områden. Tillväxthämningar kan också ge t.ex. benlängdsskillnader och bettstörningar (114, 169, 270-272).
    • Strålnekros och frakturrisk uppträder först vid förhållandevis höga doser (>50 Gy) (54).
    • Muskelatrofier kan observeras vid doser över ca 30 Gy (273).
    • Lymfödem är dosberoende och uppträder framför allt om extremitetens hela omkrets är strålbehandlad. Ökad risk finns hos patienter där kirurgi har gjorts (273).
  • Cytostatikabehandling:
    • Ifosfamid kan påverka skelettet genom förlust av fosfat och calcium på grund av njurpåverkan (tubulär njurskada), vilket i sin tur ökar nedbrytning av skelettet via parathormon (PTH).
    • Vinkristin ger risk för neuropati som sekundärt kan ge muskelatrofi och nedsatt bentäthet p.g.a. inaktivitet (se kapitel 7 Neurologiska och neurokognitiva biverkningar – Perifera nervsystemet).
    • Även methotrexat, cisplatin, antracykliner, och purinanaloger kan påverka bentätheten i negativ riktning (274-276).
  • Behandling med glukokortikoider: Nedsatt bentäthet/osteoporos är en välkänd biverkan efter långtidsbehandling och ökar risken för kotkompressioner och andra benbrott. Vid höga doser kan kotfrakturer uppstå inom några veckor. Mekanismen är ökad nedbrytning och minskad benuppbyggnad. Det är i dag inte klarlagt hur bentätheten påverkas långsiktigt av kortisonbehandlingen (277). Osteonekros förekommer vid långvarig steroidbehandling av barn, framför allt hos flickor, och de som får behandling för leukemi eller lymfom under tonårstiden (>10 år). Osteonekros är vanligast i viktbärande skelettdelar, såsom höftleder och knäleder. Multifokal lokalisation är vanlig (278-280).
  • Allogen stamcellstransplantation ger ökad risk för nedsatt bentäthet vid steroidbehandlad GvHD samt vid hormonella biverkningar (281). GvHD i sig kan också ge skleros i hud och bindväv med påverkan på ledrörlighet (282).  
  • Hormonbrist: Tillväxthormon stimulerar i sig benuppbyggnad. Studier är dock motstridiga angående effekt på bentäthet i vuxen ålder. Försenad pubertetsutveckling kan påverka bentäthet i negativ riktning. Brist på östrogen vid ovarieinsufficiens hos vuxna kvinnor minskar bentätheten. Hypogonadism hos pojkar påverkar bentätheten negativt. (Se även kapitel 19 Endokrinologi – Hypotalamus/hypofys och tyreoidea) (277, 283).
  • Grundsjukdomen: Nedsatt benmineralisering vid diagnos förekommer vid akut lymfoblastisk leukemi. Detta anses bero på cytokinmedierad stimulering av osteoklastaktivitet (283).  
  • Långvarig immobilisering och nutritionssvårigheter kan påverka bentäthet negativt.
  • Hereditet för osteoporos kan öka risken. 

25.2 Målsättning

Målsättningen är att identifiera de barn och vuxna som behöver specifik uppföljning p.g.a. risken för komplikationer i skelett, muskler och/eller mjukdelsvävnad. Detta bör ske i multidisciplinär samverkan för adekvat riskbedömning.

25.3 Uppföljning före 18 års ålder

25.3.1 Riktlinjer avseende tillväxtrubbning av skelett/muskel

Barn som strålbehandlats mot områden där tillväxtrubbningar kan orsaka biverkningar (t.ex. förkortad ryggrad, skolios, bettrubbningar, tandrubbningar, benlängdsskillnader) bör följas upp tills de har vuxit färdigt.

Följande kliniska kontroller årligen, eventuellt oftare under puberteten.

  • Regelbundna röntgenundersökning vid klinisk avvikelse.
  • Specialistkonsultation (beroende av lokalisation) vid avvikelse (tillväxtstörningar eller funktionsnedsättningar).
  • Bedömning av behov av rekonstruktiv kirurgi för att undvika motoriska och psykologiska biverkningar. I de flesta fall avvaktas med kirurgi tills tillväxt är avslutad. Kirurgi kan vara mer komplicerat inom strålbehandlat område. Bedömning och kirurgi bör utföras av erfaren ortoped/
    /plastikkirurg/ÖNH kirurg/käkkirurg.

Patienterna bör följas av multidisciplinärt team bestående av barnonkolog, ortoped, plastikkirurg, ÖNH-kirurg, tandläkare och fysioterapeut. Vid behov bör kontakt med fysioterapeut, arbetsterapeut och yrkesvägledare initieras i tidigt skede. Patienten bör även få möjlighet till psykosocialt stöd.

25.3.2 Riktlinjer avseende uppföljning av benmineralisering

Patienter där man misstänker osteoporos t.ex. på grund av ryggsmärtor, upprepade frakturer eller frakturer efter mycket litet trauma bör utredas med DXA (dual-energy x-ray absorptiometry) (med jämförelse enligt kön- och åldersrelaterade z-score): (z-score < -1.0 = nedsatt bentäthet och bör följas upp; z-score <-2.0 = osteoporos). Observera att störningar i pubertetsutveckling samt kortvuxenhet kan påverka DXA-resultat.

D-vitamin och kalciumstatus bör kontrolleras och substitueras enligt gängse rekommendationer. Utredning och behandling av eventuell hormonell insufficiens bör utföras.

Kotkompressioner är ofta asymtomatiska och bör utredas med röntgenundersökning ryggrad hos patienter med misstänkt osteoporos.

Patienten bör utredas och behandlas av barnendokrinolog. Kontakt med fysioterapeut bör etableras tidigt.

Behandling med bisfosfonater eller andra benresorptionshämmare kan bli aktuell om patienten haft frakturer kombinerat med låg bentäthet men behandlingen bör alltid diskuteras med barnendokrinolog som har erfarenhet av behandling med benresorptionshämmare hos barn. Årlig uppföljning hos barnendokrinolog rekommenderas vid minskad benmineralisering och efter behandling med benresorptionshämmare.

Alla barn som behandlats för cancer bör uppmuntras till fysisk aktivitet. 

25.3.3 Riktlinjer avseende osteonekros

Utredning med slätröntgen och beroende av anamnes med magnetröntgen(MRT) av patienter med symtom av smärta i framför allt höfter eller knän. Patienten bör handläggas av ortoped. Behandling med avlastning, anti-inflammatoriska läkemedel och kirurgiska åtgärder kan behövas. Uppföljningen planeras av ortoped. Bisfosfonater kan ha en smärtlindrande effekt; behandlingen bör då ske efter barnendokrinologisk konsultation. Kontakt med fysioterapeut bör etableras. 

25.4 Uppföljning från 18 års ålder

25.4.1 Riktlinjer avseende tillväxtrubbning av skelett/muskel samt efter amputation

Fortsatt uppföljning av en eller flera specialister. Ställningstagande till rekonstruktiva kirurgiska ingrepp efter avslutad tillväxt. Kirurgi kan vara mer komplicerat inom strålbehandlat område. Bedömning och kirurgi bör utföras av erfaren ortoped/plastikkirurg/ÖNH-kirurg. Ortopedverkstad för eventuell protesinprovning eller andra åtgärder.

Kontakt med fysioterapeut för träningsråd vid muskelatrofi, assymmetri etc. Specialisttandläkare – se kapitel 14 Tänder, munhåla och spottkörtlar. Psykosocialt stöd och yrkesvägledning bör erbjudas vid behov.

Kvinnor som har fått bäckenbestrålning under barn- och ungdom ska bedömas avseende risken för förlossningsproblem p.g.a. bäckenträngsel i samband med graviditet. 

25.5 Kunskapsunderlag

Skelettet bildas och utvecklas olika i axialt skelett och långa rörben. Skelettillväxt sker i epifysplattorna, och epifyserna tillväxer även i sidled genom enkondral tillväxt. Tillväxten är störst vid födseln och vid pubertetens tillväxtspurt. När epifysen slutits upphör benets tillväxt. Benmassan byggs upp under puberteten och en bit in i 20-årsåldern, då man når sin högsta benmassa (peak bone mass). För ett normalt mineraliserat skelett krävs inte bara att benuppbyggnaden under pubertet och tidig vuxen ålder har varit optimal utan också att förhållandet mellan nedbrytning och uppbyggnad av ben i vuxen ålder är balanserat.

De långsiktiga konsekvenserna av tumörbehandling på skelett och mjukdelar kan bli avsevärda och kan till fullo värderas först flera år efter behandlingen eller när barnet är färdigvuxet, ibland ännu senare.

Sekundära symtom som t.ex. smärta, gångrubbningar och psykologisk påverkan är inte ovanliga. I vissa situationen kan ortopediska/kirurgiska åtgärder minska följderna.

Vid Late effect concensus Conference 1995 presenterades ett förslag till gradering av strålbehandlingsorsakade skador på normalvävnad. Denna kan appliceras i klinisk praxis och ligga till grund både för registrering av graden av skada och för riktlinjer vid uppföljning.

Modifierad LENT-SOMA* scale för växande skelett, mjukdelsvävnad och muskler (284)

 

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

Growing bone

Mild curvature or Length discrepancy
< 2cm

Moderate curvature or length discrepancy
2–5 cm

Severe curvature or length discrepancy
> 5 cm

Epiphysidesis, severe sunctinal deform.

Edema

Present/asymt

Symtomatic

Secondary dysfunction

Total dysfunct.

Atrophy

< 10%

10–20%

20–30%

> 50%

Mobility and extremity function

Present/asymt

Symtomatic

Secondary dysfunction

Total dysfunct

*) LENT =late effect normal tissue, SOMA: Subjective, Objective, Management, Analytic, Summary

Prognosticerade eller noterade grad 0-1 skador bedöms av behandlande läkare enligt LENT-SOMA i samband med rutinmässig tumörkontroll. Vid behov görs specifika undersökningar eller konsultationer beroende på eventuella symtom resp. given behandling. Bieffekter vid prognostiserade grad 2–4 bedöms och följs specifikt årligen av specialistteam (se ovan).

För deformiteter inom skalle/ansikte föreslås följande klassificering

I

Inga åtgärder behövs.

II

Det räcker med att åtgärda mjukdelar.

III

Benkirurgi med eller utan mjukdelsåtgärd behövs.

IV

Kan inte korrigeras helt och hållet, men man bör göra vad som är möjligt (285).