MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-04-21

9. Hjärta/kardiotoxicitet

Behandling med högre doser antracykliner i barndomen ger risk för nedsatt hjärtmuskelfunktion och strålbehandling som omfattar hjärtat under barndomen ger ökad risk för koronarkärlssjukdom och myokardfibros i vuxen ålder. Regelbundna kontroller beroende på dos är därför indicerade.

9.1 Riskfaktorer

1. Cytostatikabehandling med antracykliner

a) Dos/doseringstillfälle eller veckodos (> 45 mg/m2)

b) Ackumulerad dos > 250 mg/m2 (++++).
Däremot förefaller inte infusionstiden spela samma roll hos barn som hos vuxna.

Doxorubicinekvivalenta doser (enligt COG) (9):
Doxorubicin (1) – Daunorubicin (0,833) – Epirubicin (0,67) – Idarubicin (5) – Mitoxantron (4).

2. Strålbehandling mot hjärtat ger risk för myokardfibros och koronarkärlsförändringar (+++).

3. Övrigt:

a) Samtidig behandling med Ifosfamid > 10 g/m2, Amsakrin, tyrosinkinashämmare, stamcells-transplantation med helkroppsbestrålning (TBI) (+++).  

b) Individberoende faktorer (++)

c) Låg ålder vid behandling (+).                

d) Etnicitet (+) 

e) Hereditet för hjärtsjukdom (++)

9.2 Målsättning

Att i tid hitta de individer som efter genomgången behandling med potentiellt kardiotoxiska läkemedel och/eller strålbehandling mot hjärtat som kräver regelbunden uppföljning hos hjärtspecialist/annan specialist. Framför allt att tidigt fånga in de med hjärtinfarktrisk (grupp 3 och 4).

9.3 Uppföljning

Rekommenderade uppföljningar bör kunna ske via barnläkare före 18 års ålder. Under vuxenlivet fortsätter uppföljningen hos kardiolog eller inom primärvård. De patienter som utvecklar kliniska symtom på hjärtsvikt/angina pectoris bör utredas, behandlas och följas hos kardiolog. Alla patienter bör få rådgivning angående generella risk- och skyddsfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (se kapitel 6 Att leva efter avslutad behandling – uppföljning, planering och cancerrehabilitering, kapitel 10 Kärl och kapitel 23 Metabola syndromet). 

9.3.1 Grupp 1: Antracyklinbehandling ≤ 250 mg/m2, ingen strålbehandling mot hjärtat

    1. Ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad Antracyklinbehandling.
    2. Ekokardiografi i tidig pubertet (kan sammanfalla med undersökning ovan) samt vid 18 års ålder (före överföring till vuxen-klinik/seneffektmottagning). Två ekokardiografier bör ha gjorts inom en 10-årsperiod
    3. Ekokardiografi under vuxenlivet rekommenderas ej rutinmässigt.
    4. För flickor bör hjärtbedömning göras under graviditet (+).
    5. För bägge könen bör individuell hjärtbedömning göras vid tävlingsidrott på elitnivå (+).

9.3.2 Grupp 2: Antracyklinbehandling > 250 mg/m2, ingen strålbehandling mot hjärtat

    1. Ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad Antracyklinbehandling.
    2. Ekokardiografi efter 5 år, i tidig pubertet (kan sammanfalla med tidigare undersökning) samt vid 18 års ålder(före överföring till vuxen-klinik/seneffektmottagning).   
    3. Ekokardiografi bör genomföras vart 5:e år under vuxenlivet (++++).
    4. För kvinnor bör hjärtbedömning göras under graviditet (++).
    5. För båda könen bör individuell hjärtbedömning göras vid tävlingsidrott på elitnivå (++).

9.3.3 Grupp 3: Antracyklinbehandling och strålbehandling med del av hjärtat i strålfältet till > 20 Gy eller vid helkroppsbestrålning oavsett dos:

    1. Ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad Antracyklinbehandling.
    2. Ekokardiografi efter 5 år, i tidig pubertet (kan sammanfalla med tidigare undersökning) samt vid 18 års ålder (före överföring till vuxenklinik/uppföljning mottagning). 
    3. Ekokardiografi och arbetsprov bör genomföras vart 5:e år under vuxenlivet (++++).
    4. För kvinnor bör hjärtbedömning göras under graviditet (++).
    5. För båda könen bör individuell hjärtbedömning göras vid tävlingsidrott på elitnivå (++).

9.3.4 Grupp 4: Strålbehandling med del av hjärtat i strålfältet

    1. Om stråldos >20 Gy eller vid helkroppsbestrålning oavsett dos bör en uppföljning med ekokardiografi och arbetsprov genomföras vart 5:e år (+++). Om strålbehandlingen givits tidigt i livet bör kontroll första kontroll utföras innan 18 års ålder. 
    2. För kvinnor bör hjärtbedömning göras under graviditet (++).
    3. För båda könen bör individuell hjärtbedömning göras vid tävlingsidrott på elitnivå (++).

9.4 Handläggning av patienter med avvikande fynd

Patienter med avvikande fynd innan 18 års ålder bör erbjudas fortlöpande kontroll hos hjärtspecialist/annan specialist med kunskap om hjärtsvikt med tanke på risken för progressiv symtomutveckling över tid och eventuellt behov av behandling (++++). Denna uppföljningsstrategi planeras av specialisten (Regionala skillnader kan förekomma).

Övriga bör erbjudas regelbunden kontroll med eller utan ekokardiografi beroende grupptillhörighet enligt ovan. Detta bör organiseras utifrån patientens önskemål och övriga behov.

9.5 Generella restriktioner

Om ekokardiografi är normal finns ingen anledning till restriktioner avseende dykcertifikat.

9.6 Kunskapsunderlag

Antracykliner har använts inom barncancervården det senaste halvseklet och ca 60 % av alla barncancerfall får antracykliner som del i sin behandling. Bakgrunden till mekanismen till kardiotoxiciteten är dock oklar och sannolikt multifaktoriell liksom att det kan föreligga individfaktorer (74). Med kumulativa doser > 300 mg/m2 är risken för att efter 20 år utveckla antracyklininducerad hjärtsvikt nästan 10 % (75). 

En närmast 8-faldig ökning i hjärt-kärlkomplikationer jämfört med friska kontroller har kunnat visas i den retrospektiva CCSS-studien i USA (76). Fem % av alla hjärttransplantationer på grund av kardiomyopati hos barn i Storbritannien var antracyklinutlösta (77). 

Ett stort antal publikationer gällande antracykliner ± radioterapi och kardiotoxicitet finns och har validerats (10, 78-87) som underlag för uppföljningsrekommendationer.