MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-06-25 korrigerat 2019-10-04

1. Inledning

I Sverige insjuknar varje år cirka 100 vuxna personer (18 år och äldre) i kronisk myeloisk leukemi (KML). Dessa patienter utreds och behandlas vid cirka 50 olika kliniker i landet. Detta vårdprogram syftar till att ge nationella riktlinjer för diagnostik, utredning, behandling och uppföljning av vuxna patienter med KML oavsett ålder. Vårdprogrammet inkluderar också principer för handläggning av de mer avancerade, men sällsynta formerna av sjukdomen. Vi avstår dock från att närmare diskutera rent experimentella behandlingar. 

Målgruppen för vårdprogrammet är i första hand de läkare (hematologer och internmedicinare) som har hand om KML-patienter i olika skeden av sjukdomen. I andra hand vänder det sig till kliniska genetiker och hematopatologer som är involverade i diagnostiken av KML, samt sjuksköterskor och paramedicinare som medverkar i vården av dessa patienter. Den inledande sammanfattningen är dock skriven på ett sådant sätt att den lätt ska kunna förstås av såväl intresserade patienter som av beslutsfattare inom den hematologiska cancervården. 

Våra rekommendationer bygger främst på kunskaper och erfarenheter från kliniska studier, tidigare svenska KML-riktlinjer framtagna via Svensk förening för hematologi samt data från det svenska KML-registret (Hoglund et al., 2013). Vi har eftersträvat samstämmighet med ledande internationella riktlinjer i synnerhet när det gäller diagnostik och riskgruppering samt uppföljning. Det gäller inte minst de riktlinjer som utarbetats av European Leukemia Net (ELN) (Baccarani et al., 2013).

Introduktionen av tyrosinkinashämmare (TKI) i den kliniska behandlingen av KML i början av 2000-talet har dramatiskt förbättrat överlevnaden och livskvaliteten för KML-patienter. Risken för att sjukdomens kroniska fas övergår till den fortsatt bekymmersamma blastfasen har kunnat minskas påtagligt, men utgör fortfarande ett reellt hot. För patienter med mycket gott behandlingssvar har man under strikt kontrollerade former börjat försöka avbryta den kontinuerliga TKI-behandlingen. Vårdprogramgruppen vill poängtera vikten av att patienterna i möjligaste mån erbjuds att delta i kontrollerade nationella eller internationella kliniska KML-studier (bland annat tillsammans med den nordiska KML-studiegruppen, NCMLSG) för att ytterligare förbättra vården och behandlingsresultaten vid KML.

1.1 Vårdprogrammets giltighetsområde

Vårdprogrammet gäller för alla patienter med KML som är 18 år och äldre.

Vårdprogrammet omfattar inte atypisk KML eller andra myeloproliferativa tillstånd där man inte kunnat påvisa Philadelphiakromosomen (Ph) eller BCR-ABL1-fusionen. För detaljer se avsnittet om diagnostik.

I Sverige insjuknar varje år cirka 100 vuxna personer (18 år och äldre) i kronisk myeloisk leukemi (KML). Dessa patienter utreds och behandlas vid cirka 50 olika kliniker i landet. Detta vårdprogram syftar till att ge nationella riktlinjer för diagnostik, utredning, behandling och uppföljning av vuxna patienter med KML oavsett ålder. Vårdprogrammet inkluderar också principer för handläggning av de mer avancerade, men sällsynta formerna av sjukdomen. Vi avstår dock från att närmare diskutera rent experimentella behandlingar.

Målgruppen för vårdprogrammet är i första hand de läkare (hematologer och internmedicinare) som har hand om KML-patienter i olika skeden av sjukdomen. I andra hand vänder det sig till kliniska genetiker och hematopatologer som är involverade i diagnostiken av KML, samt sjuksköterskor och paramedicinare som medverkar i vården av dessa patienter. Den inledande sammanfattningen är dock skriven på ett sådant sätt att den lätt ska kunna förstås av såväl intresserade patienter som av beslutsfattare inom den hematologiska cancervården.

Våra rekommendationer bygger främst på kunskaper och erfarenheter från kliniska studier, tidigare svenska KML-riktlinjer framtagna via Svensk Förening för Hematologi samt data från det svenska KML-registret (Hoglund et al., 2013). Vi har eftersträvat samstämmighet med ledande internationella riktlinjer i synnerhet när det gäller diagnostik och riskgruppering samt uppföljning. Det gäller inte minst de riktlinjer som utarbetats av European Leukemia Net (ELN) (Baccarani et al., 2013).

Introduktionen av tyrosinkinashämmare (TKI) i den kliniska behandlingen av KML i början av 2000-talet har dramatiskt förbättrat överlevnaden och livskvaliteten för KML-patienter. Risken för att sjukdomens kroniska fas övergår till den fortsatt bekymmersamma blastfasen har kunnat minskas påtagligt, men utgör fortfarande ett reellt hot. För patienter med mycket gott behandlingssvar har man under strikt kontrollerade former börjat försöka avbryta den kontinuerliga TKI-behandlingen. Vårdprogramgruppen vill poängtera vikten av att patienterna i möjligaste mån erbjuds att delta i kontrollerade nationella eller internationella kliniska KML-studier (bland annat tillsammans med den nordiska KML-studiegruppen, NCMLSG) för att ytterligare förbättra vården och behandlingsresultaten vid KML.

1.2 Förändringar jämfört med tidigare version

Den första versionen av svenska nationella riktlinjer/vårdprogram för KML publicerades redan 1984, och har därefter uppdaterats ett flertal gånger, med en mer genomgripande revision och utvidgning senast i november 2015. 

Efter revision av hela VP har ändringar/kompletteringar införts i merparten av kapitlen. Bland de viktigaste förändringarna kan nämnas:

  • Modifierade behandlingsrekommendationer, främst föranledda av nya patientdata, uppdatering av patientindividuell riskskattning, nytt godkännande från Läkemedelsverket samt utgånget patent för imatinib. 
  • Utvidgade rekommendationer kring försök till stopp av behandling med tyrosinkinashämmare hos patienter med långvarigt s.k. djupt molekylärt behandlingssvar. 
  • Utvidgad del kring riskskattning kopplad till kardiovaskulära (hjärta-blodkärl) händelser i anslutning till användning av tyrosinkinashämmare. I denna del har specialister inom angiologi och kardiologi, med kardio-onkologisk inriktning, involverats i VP-arbetet. 
  • Komplettering av diagnoskriterier efter uppdatering av WHO-klassifikationen.
  • Uppdateringar inom diagnos- och behandlingssviktsdelarna föranledda av snabb utveckling av molekylära analystekniker.

 

Korrigering 2019-10-04: Referenserna i avsnitt 6.5.3 uppdaterade med rätt nummer och länkade till referenslistan.

1.3 Vårdprogrammets förankring

Vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av RCC:s samverkansnämnd, som utsett regionala representanter till och en ordförande för en nationell VP-KML arbetsgrupp. Till arbetsgruppen har även knutits ytterligare flera experter och samt en representant för patientföreningen Blodcancerförbundet. – var god se namn enligt 1.4.1 nedan. Arbetet har bedrivits som ett RCC-projekt där syftet även har varit att anpassa RCC:s mall för vårdprogram till KML-diagnosen.

Riktlinjerna uppfyller de krav på struktur och process som sammanfattas av Svensk Förening för Hematologis (SFH:s) policydokument Regelverk för diagnosgruppernas arbete med kvalitetsfrågor inom hematologi.

1.4 Vårdprogramgruppens sammansättning

De regionala läkarrepresentanterna i vårdprogramgruppen, som samtliga även är medlemmar i Svenska KML-gruppen, är kliniskt erfarna specialister i hematologi, utsedda av respektive sjukvårdsregioner. I gruppen har även ingått specialister i klinisk genetik, angiologi och kardiologi. Därutöver har också en erfaren hematologisjuksköterska samt en representant för patientföreningen Blodcancerförbundet deltagit i vårdprogramgruppens arbete. 

1.4.1 Vårdprogramgruppen

  • Leif Stenke*, överläkare, professor, ordförande i vårdprogramgruppen.
    PO Hematologi, Karolinska universitetssjukhuset, Solna
  • Gisela Barbany, överläkare, docent. VO Klinisk genetik, Labmedicin, Karolinska universitetssjukhuset, Solna
  • Carina Bergvall, hematologsjuksköterska
    Hematologisektionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala
  • Per Anders Broliden, överläkare, PO Hematologi, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
  • Magnus Bäck, bitr överläkare, professor, Tema Hjärta och Kärl, Karolinska universitetssjukhuset, Solna
  • Lucia Cavelier, docent, Klinisk Genetik, Akademiska sjukhuset, Uppsala
  • Torsten Dahlén, leg läkare, PO Hematologi, Karolinska universitetssjukhuset Solna
  • Arta Dreimane*, överläkare, regional representant Sydöst. Hematologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
  • Hans Ehrencrona, överläkare, docent. VO Klinisk genetik och patologi, Labmedicin, Region Skåne, Lund
  • Anders Gottsäter – överläkare, professor. VO Thorax och Kärl, Kärlsektionen, Skånes universitetssjukhus, Malmö
  • Emil Hagström, överläkare, docent, Kardiologen, Akademiska sjukhuset, Uppsala
  • Martin Höglund, överläkare, docent, Hematologisektionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala
  • Peter Johansson*, överläkare, docent, regional representant Väst. Sektionen för hematologi och koagulation, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
  • Per Ljungman, överläkare, professor. Cellterapi och Allogen Stamcellstransplantation, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
  • Kourosh Lotfi, överläkare, docent. Hematologen, Linköpings universitetssjukhus.
  • Anna Lübking, specialistläkare, med.dr., VO Hematologi, onkologi och strålfysik, Skånes universitetssjukhus, Lund
  • Berit Markevärn*, överläkare, regional representant Nord, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
  • Agneta Månsson Broberg, överläkare, med.dr. Tema Hjärta och Kärl, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
  • Lotta Ohm*, överläkare, med. dr., regional representant Stockholm. PO Hematologi, Karolinska universitetssjukhuset, Solna
  • Karin Olsson, koordinator, sjuksköterska, RCC Uppsala-Örebro
  • Ulla Olsson-Strömberg*, överläkare, docent, regional representant Uppsala-Örebro. Hematologisektionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala
  • Annica Onsjö, Stockholm, patientrepresentant
    Blodcancerförbundet
  • Johan Richter*, överläkare, professor, regional representant Syd. VO Hematologi, onkologi och strålfysik, Skånes universitetssjukhus, Lund
  • Anders Själander, överläkare, professor, regional representant Norr. Medicinkliniken, Sundsvalls sjukhus och Norrlands universitetssjukhus, Umeå
  • Stina Söderlund, specialistläkare, med.dr., Hematologisektionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala

* = av RCC utsedd regional representant från respektive sjukvårdsregion i arbetsgruppen nationellt vårdprogram KML.

Leif Stenke har lett och koordinerat arbetet med vårdprogrammet. Sekreterare Ann-Sofi Oddestad, RCC Stockholm Gotland, har förbättrat layout och referenshantering. Utvecklingssjuksköterska/ vårdprogramkoordinator Karin Olsson, RCC Uppsala Örebro, har organiserat remissrundorna. Vårdprogramgruppens arbete med det nationella vårdprogrammet för KML har bedrivits med stöd av RCC.

 

1.4.2 Jäv och andra bindningar

Samtliga medlemmar i vårdprogramgruppen har lämnat in jävsdeklarationer. Dessa har granskats och godkänts av RCC. 

1.5 Evidensgradering

De viktigaste rekommendationerna i detta dokument har evidensgraderats. Detta gäller även i en del fall där det vetenskapliga underlaget är svagt, men där det samtidigt är viktigt att komma med en rekommendation. 

Ett flertal klassifikationer för evidensgradering används i dag för att utvärdera insatser i vården. Vi har i detta dokument valt att använda Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU:s) modifierade version av GRADE-systemet (Guyatt et al., 2011) (SBU 2011) eller i förkortad version.

Styrkan i rekommendationerna graderas i detta system enligt följande: 

  • • Starkt vetenskapligt underlag (⊕⊕⊕⊕). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

  • • Måttligt starkt vetenskapligt underlag (⊕⊕⊕). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

  • • Begränsat vetenskapligt underlag (⊕⊕). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

  • • Otillräckligt vetenskapligt underlag (⊕).

När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet, eller där studier av likartad kvalitet är motsägande, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.

Vissa rekommendationer måste dock göras utan direkt vetenskapligt underlag då det saknas studier som direkt tar upp frågeställningen. Vi har då utgått från indirekta resultat i publicerade studier och från vår samlade erfarenhet.