9. Prognosfaktorer

9.1 Stadieindelning

Nodala lymfom (Ann Arbor, Cotswolds)
I	Engagemang av en lymfkörtelregion
II	Engagemang av 2 eller flera lymfkörtelregioner på samma sida av diafragma.
IIE	Lokaliserad överväxt på extranodalt organ + en eller flera lymfkörtelregioner på samma sida av diafragma.
III	Engagemang av lymfkörtelregioner på båda sidor av diafragma.
IIIE	Lokaliserad överväxt på extranodalt organ + lymfkörtelregioner på båda sidor av diafragma.
IV	Diffust eller disseminerat engagemang av ett eller flera extranodala organ/vävnader, med eller utan lymfkörtelengagemang.

Primärt extranodala lymfom (Musshoff)
PeI	Primärt engagemang av extranodalt organ/vävnad.
PeIIE	Primärt engagemang av extranodalt organ/vävnad med överväxt på annat organ/vävnad.
PeII1	Primärt engagemang av extranodalt organ/vävnad med spridning till regionala lymfkörtlar.
Pe II1E	Primärt engagemang av extranodalt organ/vävnad med spridning till regionala lymfkörtlar samt överväxt på annat extranodalt organ/vävnad.
PeII2	Primärt engagemang av extranodalt organ/vävnad med spridning till lymfkörtlar bortom de regionala, men på samma sida av diafragma.
PeII2E	Primärt engagemang av extranodalt organ/vävnad med spridning till lymfkörtlar bortom de regionala, men på samma sida av diafragma, samt överväxt på annat extranodalt organ/vävnad.

Ange om det förekommer bulkig sjukdom (>5 cm) (13).

Allmänna symtom (B-symtom):

ofrivillig, oförklarad viktnedgång (mer än 10 procent under 6 månader)
rikliga nattsvettningar
oklar feber

Anges som A = avsaknad respektive B = förekomst av allmänsymtom

9.2 Prognosfaktorer i kliniskt bruk

9.2.1 Mantle cell lymphoma international prognostic index (MIPI)

MIPI eller om möjligt MIPI-b ska beräknas på alla nya patienter.
MIPI (18) baseras på en analys från 2008 av 455 patienter som inkluderades i tre olika randomiserade studier där 80 patienter gick till autolog stamcellstransplantation. MIPI baserades på ålder, performance status, LD och LPK vid diagnos. Proliferationsmarkören Ki-67 hade självständig prognostisk signifikans och inkluderades i MIPI-b. MIPI är validerat i en studie från NLG (19), där alla fick intensiv cytostatikabehandling, rituximab och ASCT.

MIPI kan med fördel beräknas med kalkylatorn. Kalkylatorn finns även som app till smartphones och plattor.

I ett stort populationsbaserat nordiskt material (2) indikerade följande kliniska faktorer ett oberoende samband med sämre prognos: ålder, manligt kön, nedsatt performance status enligt WHO, högt LD, högt stadium och förhöjd nivå av LPK. Varför män har sämre prognos än kvinnor är okänt.

9.2.2 Biologiska prognosfaktorer

I tillägg till MIPI och proliferationsmarkören Ki-67 har betydelsen av en stor mängd genetiska avvikelser studerats, inklusive whole genome sequencing (20) men dessa metoder är ännu inte i praktiskt rutinbruk. I synnerhet innebär mutation av TP53 en avsevärt försämrad prognos(21).

Två etablerade negativa prognosfaktorer som dock bör analyseras i klinisk rutin är förekomst av pleomorf/blastoid variant liksom förekomst av överuttryck av p53 med immunhistokemi(16).

9.2.3 CNS-engagemang

CNS-engagemang är ovanligt vid diagnos (0–2 %), CNS-återfall förekommer i 4–26 % i olika material. Behandling med rituximab, högdos doxorubicin, alkylerare och CNS-penetrerande doser av ara-C och metotrexat ger inte ett fullständigt skydd mot CNS-återfall.

Riskfaktorer för CNS-engagemang är(22)

blastoid variant (primärt eller vid återfall)
högt LD och MIPI
nedsatt funktionsstatus eller neurologiska symtom.

Oftast finns MCL-celler i spinalvätskan, men tumörer i CNS förekommer också. CNS-engagemang medför i alla publicerade serier en mycket dålig prognos.