MENY

Gällande vårdprogram T-cellslymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-05-16

14. Behandling av återfall

14.1 Kurativ intention

14.1.1 PTCL UNS, AITL och EATL

Rekommendation

DHAP, IKE, GDP följt av autolog eller allogen SCT. (++)

Cytostatikaregimerna som nämns i nedanstående stycken finns beskrivna i det nationella regimbiblioteket.

Det finns ingen evidens för att rekommendera en cytostatikaregim framför en annan. Flera studier visar på värdet av autolog eller allogen SCT i återfallssituationen (63, 64). De flesta patienter som är aktuella för kurativt syftande remissionsbehandling torde ha genomgått högdosbehandling + autolog SCT redan i första remission. Allogen SCT bör övervägas för yngre patienter och patienter 60–65 år i gott allmäntillstånd utan betydande samsjuklighet.

Vissa patienter med AITL eller PTCL UNS kan uppvisa en indolent sjukdomsbild och sannolikt behandlas med försiktighet enligt palliativ intention nedan.

14.1.2 ALK-positivt ALCL och ALK-negativt ALCL

Rekommendation

Brentuximab-Vedotin, eventuellt autolog eller allogen SCT. (++-+++)

Vid återfall i systemiskt CD30-positivt ALCL, oavsett ALK-status, har Brentuximab vedotin (BV) visat övertygande responssiffror (65) och är den enda entitet av T-cellslymfom där man kan rekommendera en regim framför en annan. Brentuximab-Vedotin är en monoklonal antikropp riktad mot CD30 konjugerad med ett cytostatikum och är registrerat för behandling av recidiverande ALCL. Vid god respons bör konsoliderade behandling med högdosbehandling och autolog SCT övervägas för de patienter som bedöms tolerera detta. För de patienter som genomgått autolog SCT i första remission (ALK-negativt ALCL) kan BV fungera som en brygga till allogen SCT för yngre patienter i gott allmäntillstånd. Nya data tyder också på att långvariga remissioner kan uppnås efter BV utan konsoliderande SCT. I en 4-årsuppföljning sågs i median drygt 3 års progressionsfri överlevnad hos patienter som uppnått CR efter BV och inte genomgått SCT (66). Inför konsoliderande högdosbehandling + SCT bör man ge BV i 4–6 kurer, och upp till 16 kurer ges om högdosbehandling + SCT inte planeras.

14.2 Recidivbehandling T-LBL

Recidiv av T-LBL är förknippat med ytterst dålig prognos i samtliga publicerade studier trots intensiv behandling i andra linjen. Det finns ingen enskild regim som kan rekommenderas framför andra, och recidivbehandling bör väljas utifrån individuella faktorer såsom given primärbehandling och recidivlokal (exempelvis CNS). För yngre patienter med responderande sjukdom är konsolidering med allogen SCT rimligt. För äldre patienter med relaps av T-LBL rekommenderas symtomlindrande behandling.

14.3 Palliativ intention

När det gäller palliativ intention bör man skilja på remissionssyftande och symtomlindrande indikation. 

I remissionssyfte kan flera regimer vara aktuella oavsett subgrupp: 

  • Bendamustin.
  • Gemcitabin ensamt eller i kombinationer (Gemcitabin-Oxaliplatin; Gemcitabin, dexametason, cisplatin).
  • Vinblastin i veckodos, i synnerhet vid ALK-positivt ALCL.
  • Brentuximab vedotin (endast ALCL).

Bendamustin har visat responssiffror på ca 50 % för AITL och PTCL efter 1–3 tidigare regimer och är den återfallsbehandling som rekommenderas i första hand vid dessa subgrupper (67). Responsdurationen var dock endast drygt 3 månader.

Gemcitabin kan vara en effektiv substans vid T-cellslymfom och responsfrekvensen anges till 51 % i en mindre studie av patienter med PTCL eller mycosis fungoides (68).

Brentuximab vedotin rekommenderas på basen av övertygade data endast för CD30-positivt ALCL (oavsett ALK-status) även om andra subgrupper av T-cellslymfom också kan vara CD30-positiva. BV kan ge god palliation med begränsad toxicitet och även långa remissioner har rapporterats (66). I aktuella studier har upp till 16 kurer givits men det går inte att ge någon entydig rekommendation gällande antalet kurer i den palliativa situationen. Det torde dock i många fall räcka med färre kurer (6–8 stycken). 

BV har även studerats som recidivbehandling av recidiverande PTCL NOS och AITL. Man fann responsrat på 41 % i hela gruppen och 54 % vid AITL och inkluderade kompletta remissioner. Man fann ingen korrelation till uttrycket av CD30 i tumörerna (69). Dessa resultat är intressanta och det återstår att se om de kommer att påverka behandlingen av recidiverande Tcellslymfom i klinisk rutin.

Alemtuzumab har en bevisad effekt vid PTCL men dess plats i behandlingen är ännu oklar. Data från de nordiska förstalinjesstudierna ACT-1 och ACT-2 inväntas och inga rekommendationer kan ges i nuläget. Preparatet har dragits tillbaka från marknaden av tillverkaren och kan endast förskrivas på licens och efter kontakt med tillverkaren.

14.3.1 Symtomlindrande behandling

För att lindra symtom ges

  • Strålbehandling 4 Gy x 2 alternativt 8 Gy x 1
  • Klorambucil. 
  • Cyklofosfamid peroralt.
  • Etoposid peroralt.
  • Steroider.

Lokal strålbehandling som symtomlindring kan vara ett bra alternativ för många patienter. Andra fraktioneringsmönster kan vara aktuella enligt lokal tradition.

14.4 CNS-recidiv

Rekommendation

MPV x 5

Strålbehandling till 20 Gy/5 fraktioner. (++)

Återfall i CNS ses i knappt 5 % av fallen vid T-cellslymfom och inträffar oftast kort tid efter primärdiagnosen (70). Leptomeningealt engagemang är vanligare än manifestation i hjärnparenkymet. Prognosen vid återfall i CNS är generellt dålig. Behandling sker enligt samma principer som vid återfall i CNS av B-cellslymfom. Om patienten inte har genomgått högdosbehandling + autologSCT i första remissionen bör detta övervägas, särskilt om återfallsbehandlingen gett gott behandlingssvar.