MENY

Gällande vårdprogram prostatacancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-12-11.

1. Sammanfattning

Nedan ges en kortfattad sammanfattning av de delar av vårdprogrammet som berör områden där rekommendationerna kan skilja sig mest från den nuvarande handläggningen. Det som är nytt i 2018 års reviderade version är markerat med Nytt 2018. De delar som särskilt berör primärvården har sammanfattats i en särskild version av vårdprogrammet för allmänläkare.

Information om PSA-testning: Screening för prostatacancer med PSA leder till minskad dödlighet i sjukdomen, men till priset av överdiagnostik och överbehandling av kliniskt betydelselös prostatacancer. Män som önskar prostatakontroll bör därför erbjudas skriftlig information om möjliga fördelar och nackdelar med PSA-testning. Symtomfria män som inte tagit del av innehållet i Socialstyrelsens informationsskrift bör inte PSA-testas.

Nytt 2018. Screeningutredning. En ny screeningutredning har genomförts av Socialstyrelsen 2017 och man beslutade efter denna utredning att inte införa allmän screening för prostatacancer.  I stället har man beslutat om att stödja en process runt organiserad information om prostatacancertestning. (se nedan).

Organiserad prostatacancertestning. Socialstyrelsen rekommenderar landstingen att utvärdera systematisk information om PSA och organiserad prostatacancertestning för män mellan 50 och 70 års ålder. Se kapitel 6 Populationsbaserad screening.

Intervall för PSA-testning: För de män som efter information väljer att PSA-testas rekommenderas testning med 2–6 års intervall beroende på PSA-värdet. Män bör avrådas från ytterligare testning när de har mindre än 20 års förväntad kvarvarande livstid (är över 70–80 år), saknar betydande hereditet för prostatacancer, har ett förmodat normalt plasmatestosteron, har PSA < 1 µg/l och saknar symtom. Se avsnitt 8.2 Åtgärder beroende av PSA-värde och förväntad kvarvarande livstid.

Felkällor för PSA-värden: Eftersom det finns ett antal felkällor för PSA-värden bör alltid två prov värderas innan man gör en biopsi. Om det första provet visar välgrundad misstanke enligt standardiserat vårdförlopp tas det andra provet inom ramen för utredningen, och patienten bör alltså remitteras redan efter det första provet.

Notera att ett PSA-test inte bör tas på män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år om de inte har några symtom eller kliniska tecken till prostatacancer. Det händer att PSA-test ändå tas på män med kort förväntad kvarvarande livstid utan symtom som skulle kunna bero på prostatacancer. Då kan man i samråd med patienten avstå från remiss även vid högre PSA-värden om palpationsfyndet talar för en godartad prostataförstoring.

5-alfareduktashämmare (dutasterid/finasterid) sänker PSA-värdet till hälften inom ett år vid godartad prostataförstoring utan samtidig cancer. För patienter som tar 5-alfareduktashämmare bör alltså åtgärdsgränserna halveras. Om PSA-värdet inte halveras inom ett år är risken stor för samtidig prostatacancer. Det gäller även om PSA-värdet stiger mer än 0,5 µg/l över det lägsta värdet under pågående behandling med 5-alfareduktashämmare, se avsnitt 8.1.1. Patienten bör i så fall remitteras till en urolog.

Nytt 2018. Andra diagnostiska test. Det finns flera kommersiellt tillgängliga test som kan vägleda beslutet om prostatabiopsier. Inget av dessa bedöms ge tillräckligt mycket eller kostnadseffektiv information för att de ska kunna rekommenderas för rutinbruk, se avsnitt 9.3 Andra diagnostiska test.

Prostatabiopsier: För att undvika komplikationer och överdiagnostik av betydelselös cancer bör man avstå från biopsier vid benignt palpationsfynd om PSA-värdet är mellan 3 och 20 µg/l, PSA-densiteten < 0,1 µg/l/cm3 och f/tPSA > 0,20, om inte ökningstakten av PSA varit påtaglig. Sannolikheten är då mycket liten för behandlingskrävande prostatacancer.

Nytt 2018. PAD-mall mellanålsbiopsi. Mall för PAD-remiss se bilaga 9.

Stigande PSA efter en benign biopsiomgång:  MRT bör utföras. Se 9.5 Prostatabiopsier och kapitel 18 Underlag för nivåstrukturering.

Nytt 2018. MRT. Indikationer för MRT är reviderade, se avsnitt 9.4.2 Magnetresonanstomografi (MRT). I bilaga 12 finns ett nytt MRT-protokoll.

MRT med riktade biopsier mot tumörmisstänkta områden (PI-RADS 3–5) är ett alternativ till systematisk ombiopsi vid kvarstående misstanke om cancer efter en omgång prostatabiopsier och bör utföras vid kvarstående cancermisstanke efter en benign systematisk biopsiomgång (se avsnitt 9.5.3  Systematiska transrektala biopsier).

MRT-mall för att ange lokalisering av prostatabiopsier och misstänkta tumörer vid MRT bör användas i hela Sverige (kapitel 9.5.3 Systematiska transrektala biopsier, bilaga 8 MRT-mall).

MRT med riktade biopsier mot misstänkta områden bör utföras före start av aktiv monitorering, men uppföljning med enbart MRT utan systematiska biopsier bör endast utföras inom ramen för vetenskapliga protokoll (kapitel 12.2.1 Aktiv monitorering). Riktlinjer för hur MRT-baserad diagnostik bör bedrivas anges i kapitel 18 Underlag för nivåstrukturering.

Nytt 2018. Aktiv monitorering. Ställningstagande till ombiopsi med minst 10 kolvar bör göras vartannat till vart tredje år så länge kurativt syftande behandling är aktuell. MRT utförs och om denna inte visar någon misstänkt tumör (PI-RADS 3–5) samt PSA-densiteten är < 0,15 µg/l/cm3 och PSA-värdet inte har ökat med mer än 1 μg/l (< 0,5 μg/l vid behandling med 5-alfareduktashämmare) under de senaste två åren, kan man avstå från systematiska ombiopsier, se avsnitt 12.2.1 Aktiv monitorering.

Nytt 2018. Primär strålbehandling: Den tekniska utvecklingen har medfört att extern strålbehandling med fotoner numera kan ges med högre precision. Därmed kan man ge högre doser med bättre effekt och mindre risk för biverkningar. Moderat hypofraktionerad behandling 60 Gy/20 fraktioner har likvärdig effekt med 78 Gy/39 fraktioner vid mellanrisk prostatacancer utan ökad risk för sena biverkningar. MRT bör användas vid targetdefinition. Strålbehandling av iliakala lymfkörtelstationer bör ske inom ramen för klinisk forskning.

Behandlingsval vid prostatacancer utan fjärrmetastaser: Sjukdomar och funktion i nedre urinvägar och tarm samt erektionsförmåga bör värderas och dokumenteras i journalen inför ställningstagande till kurativt syftande behandling. Ett exempel på frågeformulär för detta ändamål finns i bilaga 2. En patientinformation om tidig prostatacancer finns i bilaga 3. Samtliga patienter bör erbjudas en ny medicinsk bedömning (”second opinion”). Se avsnitt 12.1.4 Ny medicinsk bedömning (second opinion) och 12.1.5 Att ta ställning till och välja behandling.

Äldre patienter med högriskcancer och med förväntad överlevnad längre än ca 5 år underbehandlas sannolikt ofta idag och bör därför erbjudas kurativt syftande behandling i högre utsträckning. Se avsnitt 12.1.5 Att ta ställning till och välja behandling.

Nytt 2018. Patientinformation vid hormonell behandling. En ny patientinformation finns framtagen, se bilaga 11 Patientinformation Hormonell behandling.

Nytt 2018. Rekommendation om utredning och behandling av osteoporos. Värdering av frakturrisk med FRAX rekommenderas vid start av kastrationsbehandling, www.shef.ac.uk/FRAX. Se avsnitt 12.5.4.4 Biverkningar av kastrationsbehandling.

Tidig cytostatikabehandling vid fjärrmetastaserad prostatacancer:Tillägg av docetaxel vid start av kastrationsbehandling bör övervägas för i övrigt friska män med fjärrmetastaserad prostatacancer. I avsnitt 12.5.3 Primär behandling av fjärrmetastaser beskrivs de tre studier som givit underlag till denna behandlingsregim.

Nytt 2018. Primär behandling av fjärrmetastaser. Tillägg av abirateron vid start av kastrationsbehandling kan erbjudas patienter med nydiagnosticerad högrisk fjärrmetastaserad prostatacancer när docetaxel inte är lämpligt. se 12.5.3 Primär behandling av fjärrmetastaser. 

Strålbehandling av lymfkörtlar. Under 2015 kom det nya data som talar emot att bestrålning av lymfkörtelstationer har någon effekt, se avsnitt 12.2.10 Strålbehandling av lymfkörtlar.

Salvage-behandling efter prostatektomi med kombination av strålbehandling och hormoner:Två nya studier har visat förbättrad progressionsfri överlevnad vid tilläggsbehandling med hormoner i kombination med strålbehandling, se avsnitt 13.1.2 Strålbehandling (”salvage radiotherapy”).

Nytt 2018. Radium-223 kan erbjudas patienter med kastrationsresistent prostatacancer med symtomgivande skelettmetastaser utan visceral metastasering och gott allmäntillstånd. Nyhet 2018 är att patienten ska ha progredierat på minst två tidigare behandlingslinjer med systemisk terapi mot mCRPC (utöver kastrationsbehandling).

Aktiv överlämning: För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patient och närstående ska alla överlämningar vara ”aktiva”. Det innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten, se avsnitt 15.4 Aktiva överlämningar.

Rehabilitering: Rehabiliteringen av patienter med prostatacancer är eftersatt. I kapitel 15 Omvårdnad och rehabilitering beskrivs de viktigaste aspekterna av rehabiliteringen, med riktlinjer för behandling av olika biverkningar. För att kunna kartlägga rehabiliteringsbehovet rekommenderar vi att man använder ett bedömningsinstrument. Rehabiliteringsbehovet och åtgärderna dokumenteras i Min vårdplan.

Nytt 2018. Avsnitt 15.6.7 Sexualitet; är till stor del reviderat och ger en bredare kunskap om sexuella problem och behandlingar. 

Bilaga 5: Patientinformation Prostatacancer och sexualitet, är reviderad och bör delas ut till patienter och närstående

Kontaktsjuksköterskor: Alla män med prostatacancer bör ha en namngiven kontaktsjuksköterska som ska ha ett väldefinierat uppdrag. Se kapitel 15.1 Lagstöd och 18 Underlag för nivåstrukturering.

Individuella vårdplaner: Regionala cancercentrum i samverkans målsättning är att alla cancerpatienter bör få en individuell, skriftlig vårdplan. Se avsnitt 15.3 Min vårdplan.

Nytt 2018. Uppföljning av patienter med prostatacancer. Ett nytt schema för uppföljning finns i Bilaga 10.

Nivåstrukturering: I kapitel 18 Underlag för nivåstrukturering anges rekommendationer om nivåstrukturering som bygger på den nationella cancerstrategin och de regionala cancercentrumens ambition att koncentrera avancerad verksamhet i syfte att förbättra såväl vårdens kvalitet som förutsättningarna för forskning och utveckling.

Kvalitetsregister. I Nationella prostatacancerregistret (NPCR) registreras sedan 1998 nya fall av prostatacancer. Från och med 2015 rapporteras radikal prostatektomi på separat blankett. Från 2018 ska även strålbehandling för lokal tumörkontroll rapporteras.
Patientöversikt prostatacancer (PPC) är en styrpanel som ger en grafisk presentation av den enskilde patientens sjukdomsförlopp och läkemedelsbehandling och fungerar som ett beslutsstöd för vårdgivaren, vilket kommer att förenkla och effektivisera vården.

PROM-enkät: De patienter som får en kurativt syftande behandling ska få besvara på en PROM-enkät för registrering av biverkningar. Detta görs före behandling och 3 mån, 1, 3 och 5 år efter behandling. Under 2018 kommer ePROM att införas och patienten ska då ges möjlighet att besvara enkäten elektroniskt på mottagningen eller i hemmet.

Kvalitetsindikatorer och målnivåer: Sedan 2014 presenteras klinikens resultat för 10 kvalitetsindikatorer i ”Koll på läget – urologi” i realtid i INCA. Sen 2015 finns även ”Koll på läget – onkologi” som visar resultatet för 9 kvalitetsindikatorer. Resultaten anges dels i absoluta tal i förhållande till riksgenomsnittet, dels i förhållande till målnivåer.

Klinisk forskning: Mycket få patienter med prostatacancer inkluderas för närvarande i kliniska forskningsprojekt. Det är av mycket stor betydelse för utvecklingen av sjukvården att resurser avsätts för klinisk forskning och utveckling. Vi har efter de olika behandlingsavsnitten angett vilka pågående kliniska forskningsprojekt som patienterna kan inkluderas i. Patienter med lokalt stadium T3 utan fjärrmetastaser bör, om möjligt, randomiseras mellan kirurgi och strålbehandling inom ramen för SPCG-15. Patienter som ska gå i aktiv monitorering bör om möjligt inkluderas i SPCG-17. För en översikt se den nationella databasen över pågående kliniska studier inom cancervården – Cancerstudier i Sverige.