12. Laboratorieanalyser

I Socialstyrelsens nya riktlinjer för screening mot livmoderhalscancer rekommenderas primärscreening med HPV-analys följt av cytologisk undersökning för kvinnor från trettio års ålder (91). Det nya programmet innebär en kraftig ökning av antalet utförda HPV-analyser i jämförelse med dagens HPV-triagering.

Den primära HPV-screeningen måste sträva efter en hög analytisk sensitivitet, på grund av att programmet utformats med utnyttjande av analysens höga negativa prediktiva värde (negativ HPV-analys har ett långvarigt ”skydd” mot cervixcancer) (23). Det finns en rekommendation om att känsligheten ska ha visats vara lika god som för de HPV-tester som använts vid de stora kliniska prövningarna av HPV-baserad screening (PCR samt ”Hybrid Capture”) (90). De randomiserade prövningar som påvisat ökat skydd mot cervixcancer har utförts med test som påvisar HPV-DNA (23, 92). Bedömningen är att det vore ett för snävt krav att kräva exakt samma HPV-analys som använts i prövningarna, eftersom utvecklingen går snabbt. Det finns idag ett stort antal HPV-tester med liknande prestanda och som baseras på samma princip (liknande analytisk sensitivitet och specificitet för att påvisa HPV-DNA av onkogen typ). Denna bedömning var grunden för en internationell rekommendation om hur nya tester ska kunna anses vara ekvivalenta med de som utvärderats i stora kliniska studier, om de har liknande sensitivitet, specificitet och reproducerbarhet (90). Rekommendationen angav dock att ekvivalens endast kunde antas om testerna var baserade på påvisning av samma biologiska molekyl (HPV DNA) (90). Diskussion om hur ekvivalens ska kunna antas för tester som påvisar andra molekyler har förekommit och ett förslag är att sådana tester skulle kunna anses ekvivalenta om de dels uppfyller ekvivalenskriterierna (90) och dessutom är utvärderade i longitudinella studier (över ett screeningintervall) (93).

Bedömning av värdet av nya metoder bör grunda sig på oberoende systematisk vetenskaplig analys. Det av SBU framtagna kunskapsunderlaget för Socialstyrelsens ställningstagande om nytt screeningprogram har dock inte närmare studerat denna fråga. Det sker en snabb utveckling av evidensläget, exempelvis beträffande HPV mRNA-tester, och det är sannolikt att en uppdatering av det systematiska kunskapsunderlaget kommer att bli aktuell. Vid slutredigeringen av detta vårdprogram (161018) finns i sammanhanget två viktiga artiklar under publicering, dels en 5-årig uppföljning av prediktiva värden av ett HPV mRNA test (Thomas Iftner et al, Abstract presenterat vid EUROGIN-konferensen 2016, Salzburg, Österrike), dels en uppdatering av referens (93) som anger att när den 5-åriga uppföljningsstudien Iftner et al publicerats så skulle det HPV mRNA test som använts kunna anses vara ekvivalent med de HPV DNA test som använts i de kliniska prövningarna (M. Arbyn, personligt meddelande).

Ett grundläggande krav är att alla HPV-analyser inom ramen för screeningprogrammet sker på ett ackrediterat laboratorium. Självfallet måste HPV-analysen omfattas av laboratoriets ackrediteringsomfång. Om HPV-analysen utförs på ett laboratorium som inte har kompetens i klinisk virologi krävs att denna kompetens säkerställs via konsultation. Det krävs hög laborativ kompetens för att säkerställa korrekt diagnostik.

HPV-analysen bör innehålla en kvantifiering av lämplig cellulär markör, t ex betaglobin, för att försäkra sig om tillräcklig cellmängd för säker bedömning.

I ackrediteringen ingår krav på utnyttjande av och tillfredsställande resultat från en extern kvalitetspanel för HPV-analys. Ett flertal sådana finns att tillgå idag (t.ex. Global HPV LabNet/Equalis; QCMD; UK-Neqas) (94, 95) och fler förväntas i framtiden. Ytterligare ett absolut krav är att laboratoriet exporterar HPV-data till det nationella kvalitetsregistret för cervixcancerprevention (NKCx) så att en kvalitetsuppföljning på nationell nivå kan utföras. I första hand ska denna export ske efter den nationella kravspecifikationen (96) och bilaga 1, men inrapportering via SNOMED-kod tillsammans med cytologi är också acceptabelt. Sådan rapportering bör då kompletteras med uppgift om (typ av) HPV-test, Typningsmetod, och Provmaterial enligt bilaga 1.

Vid SNOMED-kodning av HPV-svar bör diagnoser enligt nedan användas:

Överblivet provmaterial bör helt eller delvis förvaras i biobank under minst tio år. Detta förutsätter att kvinnan har givit sitt samtycke och att det kan ordnas till en kostnad som inte i någon väsentlig grad påverkar programmets kostnadseffektivitet. Glas som framställts för cytologisk bedömning bör arkiveras. Möjlighet till retrospektiv HPV-typning är en klinisk fördel. Förnyad analys av sparat prov vid cancer, HSIL eller AIS, när HPV-analys har varit negativ, bör alltid ingå som en del av en rutinmässig kvalitetssäkring på laboratoriet. En standardiserad mall för hur sådan kvalitetsuppföljning (”laboratorieaudit”) kommer att tas fram och en sådan bör användas vid varje laboratorium som analyserar HPV inom ramen för screeningprogrammet. 

Det är extremt väl dokumenterat att olika HPV-typer medför olika risk för utveckling av cervixcancer, där HPV 16 har den i särklass högsta risken (99, 100) och HPV 18 associeras i synnerhet med risk för adenocarcinom (101). Vid normal cytologi utgör bärare av HPV 16 och 18 en riskgrupp som i det uppdaterade vårdprogrammet (Nov 2018) rekommenderas uppföljning tidigare än övriga med positiv HPV-analys. HPV-typning kan dessutom ha ett värde för remitterade kvinnor, eftersom det ger klinikern en uppfattning om hur stor sannolikheten är att det finns ett förstadium till cancer. Ett annat argument till förmån för HPV-typning är att det kan skilja på persisterande (allvarlig) infektion och nyinfektion (mindre allvarlig) vilket kan minska behovet av kolposkopi och behandling. Sammanfattningsvis är HPV-typning nödvändigt för att erbjuda en tillfredsställande säkerhet för kvinnor med normalt cellprov och bör utföras för åtminstone HPV 16 och 18.

HPV-diagnostiken är i ett dynamiskt skede varför såväl kvalitetskrav som rekommenderade analyssystem bör uppdateras regelbundet. Detta görs lämpligen som en del av det uppdrag för utarbetande av nationella vårdprogram som givits till nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention (NACx) inom Regionala cancercentrum i samverkan.

Nationell screeningremiss respektive nationell klinisk remiss (se bilaga 2) bör användas för registrering av anamnes och statusuppgifter vid provtagning. Remissuppgifterna bör registreras i laboratoriedatasystemet. Elektronisk remiss med möjligheter till kompletterande fri text bör användas. Inskickad remiss innebär att provgivaren medger att provet kan sparas enligt biobankslagen om inget annat anges på remissen. Inskickad remiss utan kryss i nej-rutan för sammanhållen journalföring innebär dokumentation av samtycke till åtkomst. (Eventuell nej-talong skickas till RCC Väst, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg.)

Provtagningen bör ske enligt rekommendationerna i kapitel 11 Provtagning av cellprov för cytologi och HPV. Provtagningen och provhanteringen bör vara anpassad till vätskebaserad cytologi för att möjliggöra både morfologisk och icke-morfologisk diagnostik från samma prov. Utstryksbaserad provtagning och diagnostik bör inte användas.

Preparering och diagnostik av det cytologiska provet bör ske på ackrediterat laboratorium där cervixcytologi omfattas av ackrediteringen.

Varje svar bör innehålla uppgifter om provet uppfattas som bedömbart och om endocervikala celler påvisas samt om provet bedöms som normalt eller om cellförändringar påvisas. Svaret bör också innehålla uppgifter om varför ett prov eventuellt inte gått att bedöma.

Ett prov som saknar endocervikala celler bör inte betraktas som obedömbart. Handläggningen kan variera beroende på om provet representerar ett screeningprov eller kontrollfilsprov.

Prov från gravida kvinnor bör hanteras skyndsamt som medicinskt prioriterade prover.

De cytologiska proverna bör besvaras med och enligt den angivna terminologin och kodningen i tabell 1.

De angivna diagnoserna bör användas som standardiserade diagnosfraser. En skriftlig kommentar bör också kunna ges för att vid behov nyansera svaret. Vid förändringar i körtelepitelet bör en skriftlig kommentar alltid ges för att om möjligt precisera ursprung i t.ex. endocervix eller endometrium. Detsamma gäller förändringar i celler av oklar eller annan celltyp. 

Nomenklaturen för cytologiska förändringar i cervix bör ändras från det tredelade cervikal intraepitelial neoplasi-systemet (CIN 1–3) till en tvådelad nomenklatur där förändringar i skivepitelet graderas som låggradiga eller höggradiga. Terminologin motsvarar i stort en översättning till svenska och anpassning till svenska förhållanden av det amerikanska Bethesdasystemet (102). Denna anpassning ligger i linje med de rekommendationer som finns på europeisk nivå (103).

Diagnosen låggradig intraepitelial skivepitellesion/low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) motsvarar den tidigare diagnosen lätt dysplasi/CIN 1, och diagnosen höggradig intraepitelial skivepitellesion/high-grade intraepithelial lesion (HSIL) motsvarar de sammanslagna diagnosgrupperna måttlig dysplasi/CIN 2 och stark dysplasi/skivepitelcancer in situ/CIN 3. Några diagnoser är försedda med suffixet -cyt för att tydligare kunna skilja dem från de histologiska diagnoserna.

Diagnoserna låggradig intraepitelial skivepitellesion/LSILcyt och höggradig intraepitelial skivepitellesion/HSILcyt bör kodas med de nya koderna M80770 respektive M80772. Detta är samma koder som kommer att användas på de histopatologiska preparaten.

Övergången till nya koder sker för att markera övergången till en ny terminologi och för att minska risken för sammanblandning av CIN- och SIL-systemen. Ändringen bör genomföras under första halvåret 2017 och vid samma datum för hela laboratoriet. Detta datum bör noteras för framtida referens.

Det är fullt möjligt att på vätskebaserade cytologiska prover använda immunhistokemiska undersökningar i diagnostiken antingen på cytologisk preparation eller på cellblock. p16 ensamt (104) eller i kombination med Ki67 (105) har visat sig vara av värde för att identifiera höggradiga intraepiteliala skivepitellesioner/HSIL. I nuläget rekommenderas att sådana undersökningar endast används i utvalda fall som tilläggsmetod för att lösa differentialdiagnostiska problem. Det rekommenderas inte att använda dem systematiskt som screeningmetod.

Alla laboratorier bör rapportera data till det nationella kvalitetsregistret NKCx (se kapitel 23 Kvalitetsuppföljning). Ytterligare uppföljning bör göras kontinuerligt i samband med daglig diagnostik och i form av periodiskt återkommande uppföljningar och sammanställningar, allt enligt rekommendationerna i KVAST-kompendiet i cervixcytologi (bilaga 3).

Patologins uppgift är att utifrån insänt material komma fram till en histopatologisk diagnos som de kliniskt verksamma läkarna kan använda till att bedöma den fortsatta handläggningen av patienten. Kliniska data på remissen samt materialets mängd och kvalitet måste ge möjlighet för patologen att bedöma utbredning och gradering av förändringar så att den sammantagna morfologiska bedömningen kan ligga till grund för diagnosen. I den diagnostiska processen är kommunikation mellan de kliniska läkarna och patologen av största vikt.

Makroskopisk och mikroskopisk hantering och bedömning av prover är ett komplext arbete inom klinisk patologi, och detta beskrivs mer detaljerat i ”KVAST-dokumentet cervixdysplasi och cervixcancer”(106) som i första hand är riktat till personal inom laboratorieverksamhet som rör patologi och cytologi. 

Små och tunna excisionspreparat uppvisar ofta termiska skador i resektionsytorna. Slemhinnan och underliggande stroma krymper olika mycket vid fixering vilket leder till att preparatet kan deformeras. Preparatet blir då svårt att orientera vid hanteringen på laboratoriet, och detta kan inverka negativt på bedömbarheten, i synnerhet avseende radikaliteten.

Om laboratoriet har möjlighet att ta emot ofixerat preparat monteras preparatet och märks enligt lokal överenskommelse. Om preparatet går sönder eller tas ut i flera delar är ändå montering av värde, för att underlätta orienteringen av preparatstyckena. I så fall anges orienteringen av de uppnålade fragmenten av den inremitterande läkaren. 

För optimal morfologisk bedömning krävs i anamnesdelen:

• Indikation för åtgärden.
• Om patienten är ≤ 27 år gör patologen en uppdelning av eventuell HSIL i CIN 2 eller CIN 3 tills vidare.
• Kolposkopiskt fynd, alternativt ”blinda” biopsier.
• Eventuell kolposkopisk misstanke om invasivitet.
• Vid excisionspreparat – eventuell tidigare behandling.
• Eventuell graviditet, amningsatrofi, gestagenbehandling.

I svarsdelen ska framgå:

• Ingen skivepitelförändring, alternativt LSIL, HSIL.
• HSIL uppdelas i CIN 2 eller CIN 3 hos patienter ≤ 27 år.
• Ingen körtelförändring, alternativt AIS.
• Frånvaro av invasion bör kommenteras vid HSIL (CIN 2 eller CIN 3) och AIS.
• Om HSIL/AIS finns i ekto- respektive endocervikal resektionskant.
• Vid invasiv tumörväxt anges också följande: tumörtyp, största infiltrationsdjup i mm, största utbredning i mm, avstånd i mm till närmaste resektionsyta, om kärlinväxt och multifokalitet påvisas eller inte.

Klassifikationen inom histopatologi grundar sig på World Health Organization Classification of Tumours of the Female Genital Tract, 20141.

12.3.4.1 Förändringar i skivepitel

En tvågradig terminologi är mer biologiskt relevant och histologiskt mer reproducerbar. Detta är att föredra före det tidigare flergradiga systemet bestående av HPV-effekt, kondylom, lätt skivepiteldysplasi (CIN 1), måttlig–grav skivepiteldysplasi (CIN 2, CIN 3), cancer in-situ (107-109). Koilocytiska, låggradiga HPV-förändringar med och utan ”atypi” bör diagnostiseras som LSIL. Båda dessa har ett unisont biologiskt ursprung. De flesta LSIL är varken dysplastiska eller neoplastiska, utan endast diagnostiskt för pågående HPV-infektion, varför termen ”lesion” alternativt ”skivepitelförändring” rekommenderas.

Det finns flera skäl till varför internationella konsensuspaneler rekommenderar att inkludera förändringar som tidigare diagnostiserats som CIN 2 i diagnosen HSIL (107, 110). Ökad förståelse för HPV-biologi gör att förändringar som med nuvarande terminologi kallas CIN 2 i stället bör klassas i HSIL-gruppen (107). HSIL (CIN 2) är den minst reproducerbara cervixdiagnosen (111). Mer än hälften av alla HSIL(CIN 2)-biopsier har HSIL (CIN 3) som slutlig diagnos (112). Ingen biomarkör kan definiera en intermediär skivepitelförändring som HSIL = CIN 2. Internationell konsensus är att HSIL (CIN 2) är en blandning av LSIL (CIN 1) och HSIL (CIN 3) (107).

12.3.4.1.1 Låggradig intraepitelial skivepitel lesion (LSIL)

Tidigare termer som bör fasas ut: Lätt/lindrig skivepiteldysplasi, CIN 1, platt kondylom, koilocytos, koilocytisk atypi, HPV-effekt.

Makroskopi (vid inspektion av preparat): De flesta LSIL är inte makroskopiskt synliga, förutom kondylom, som också räknas som LSIL (113).

Histopatologi: Histomorfologiskt ser man en proliferation av basala och parabasala celler som kan vara minimal, men även sträcka sig upp till en tredjedel av epitelets tjocklek. Mitoser ses mest inom de mer parabasala delarna av epitelet och atypiska mitoser saknas. I de ytliga delarna av epitelet ses en ökad mängd cytoplasma, dock är kärnstorleken bevarad, så att ration mellan kärna och cytoplasma minskar.

Skivepitelförändringar som inte uppfyller de nödvändiga kriterierna för LSIL är icke-diagnostiska för HPV-infektion, och bör diagnostiseras som ”normalt skivepitel”.

12.3.4.1.2 Höggradig intraepitelial skivepitellesion (HSIL)

Tidigare termer som bör fasas ut: Måttlig skivepiteldysplasi, grav skivepiteldysplasi, CIN 2, CIN 3, skivepitelcancer in situ.

Makroskopi (vid inspektion av preparat): De flesta HSIL är makroskopiskt osynliga, förutom papillärt växande varianter. Vid makroskopiskt synliga förändringar måste man överväga invasion, särskilt med blödningssymtom eller ulceration.

Histopatologi: Morfologin vid HSIL ses som en proliferation av atypiska keratinocyter, med ökad kärnstorlek, oregelbundna kärnmembran, ökad kärn-cytoplasma-ratio, och med förekomst av mitoser – även atypiska. Vid HSIL, tidigare CIN 2, finns atypiska celler till och med två tredjedelar av skivepitelet, och vid HSIL, tidigare CIN 3, finns atypiska celler också ut i yttre tredjedelen av skivepitelet. Mitoser ses ofta i mellersta och/eller ytliga tredjedelen av epitelet.

Vid diagnos av HSIL hos patienter 27 år och yngre, i nuvarande klassifikationssystem kallat CIN 2, kan benämningen HSIL/CIN 2 vara relevant, då dessa förändringar i hög grad läker ut hos unga kvinnor. Beroende på kliniska faktorer kan kvinnan följas med aktiv exspektans (114).

Hos kvinnor som är 27 år eller yngre finns det därför ett viktigt kliniskt behov av att separera HSIL/CIN 2 från HSIL/CIN 3. Behandling av cervixförändringar ska inte göras i onödan, eftersom ingreppen kan komplicera framtida graviditeter.

12.3.4.1.3 Övergång i invasiv växt

En diskussion om morfologiska fynd som talar för övergång i invasiv växt finns i KVAST-dokumentet (106). Bedömning av invasionsdjup kräver excisionspreparat eftersom det som regel inte kan avgöras utifrån biopsi.

12.3.4.1.4 Radikalitet

En fullständig diskussion om radikalitetsbedömning finns i KVAST-dokumentet (106). LSIL i resektionsrand innebär vanligen ingen kolposkopiuppföljning, medan HSIL i resektionsrand kan leda till uppföljning hos läkare.

12.3.4.2 Körtelförändringar

12.3.4.2.1 Adenocarcinoma in situ

Följande 4 kriterier är vanligtvis uppfyllda vid adenocarcinoma in situ:

1. 1. Förekomst av kärnatypi i form av mörka, förstorade, pseudostratifierade cellkärnor.
   2. Förekomst av karryorhektiskt debris i det dysplastiska körtelepitelet.
   3. Ett flertal, ofta apikala/luminala, mitoser
   4. Inom cervix körtlar ses neoplastiskt körtelepitel i kontinuitet med benignt körtelepitel.

12.3.4.3 SNOMED-kodning

SNOMED (ICD-O/3) uppdateras regelbundet av IARC för att inkludera de senaste diagnoserna inom histopatologi. Dessa koder bestäms internationellt i samråd med diagnostiker och epidemiologer, och publiceras i samband med uppdatering av internationella riktlinjer inom diagnostik. Den senaste uppdateringen under 2014 gav två nya koder för LSIL respektive HSIL. En fullständig, uppdaterad lista över aktuella SNOMED-koder finns i KVAST-dokumentet (106). De nya koderna bör användas från och med 2017-01-01. Relevanta SNOMED(ICD-O/3)-koder är:

Det noteras att KVAST-gruppen i gynekologisk patologi önskar att kodningen för CIN 2 och CIN 3 avvecklas i framtida versioner av detta vårdprogram.

12.3.4.4 Biomarkörer

En omfattande diskussion om biomarkörers användning inom cervixdiagnostik finns i KVAST-dokumentet. Följande är en kort sammanfattning utifrån LAST-projektets rekommendationer (107). I LAST-projektet finns en stor internationell litteraturgenomgång där det fastställs att p16 har värde som diagnostisk biomarkör i följande frågor om differential diagnostik. Det bör noteras att endast ”block”färgning (115) räknas som positiv:

1. 1. Differentialdiagnos mellan precancer (dvs. HSIL) och icke-precancer (dvs. reaktiv eller atrofisk slemhinna).
   2. Om man överväger HSIL (CIN 2), som differentialdiagnos till LSIL, talar positiv p16 för HSIL (CIN 2) och negativ p16 för LSIL.
   3. Om flera patologer inte är överens om en diagnos, och differentialdiagnosen inkluderar HSIL, talar positiv p16 för HSIL.
   4. p16 bör inte användas rutinmässigt om diagnosen är normal morfologi, LSIL alternativt tydlig HSIL (dvs. HSIL (CIN3)). Undantaget är biopsier där det finns en hög risk för oupptäckt HSIL (dvs. föregående cytologi med diagnosen HSIL, ASC-H, ASCUS/HPV 16 pos. eller Körtelcellsatypi)).