MENY

Gällande vårdprogram för långtidsuppföljning efter barncancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-22

9. Hjärta/kardiotoxicitet

Behandling med högre doser antracykliner i barndomen ger risk för nedsatt hjärtmuskelfunktion, och strålbehandling som omfattar hjärtat under barndomen ger ökad risk för koronarkärlssjukdom, klaffsjukdom och perimyokardfibros i vuxen ålder. Regelbundna kontroller beroende på dos är därför indicerade.

9.1 Riskfaktorer

Följande är riskfaktorer för kardiotoxicitet:

  • Cytostatikabehandling med antracykliner
    a) Dos per doseringstillfälle eller vecka (> 45 mg/m2)
    b) Kumulativ dos > 250 mg/m2 kroppsyta (++++).
    Däremot förefaller inte infusionstiden spela samma roll hos barn som hos vuxna.

    Olika typer av antracykliner beräknas ge olika risk för kardiotoxicitet. Doxorubicinekvivalenta doser (enligt COG) (se kapitel 30 Internationella uppföljningsrekommendationer):
    Doxorubicin (1) – Daunorubicin (0,833) – Epirubicin (0,67) – Idarubicin (5) – Mitoxantron (4)

  • Strålbehandling mot hjärtat ger risk för myokardfibros och koronarkärlsförändringar (+++).
  • Övriga riskfaktorer:
    a) Samtidig behandling med ifosfamid > 10 g/m2, amsakrin eller tyrosinkinashämmare kan potentiera effekten av antracykliner.
    b)Stamcells-transplantation med helkroppsbestrålning (TBI) (+++) 
    c) Individberoende faktorer (++)
    d) Låg ålder vid behandling (+)
    e) Etnicitet (+) Studier har visat på en viss ökad risk för kardiotoxicitet antracykliner hos afroamerikaner
    f) Hereditet för hjärtsjukdom, GUCH-patient (Grown-Up Congenital Heart disease) (++)
    g) Hormonella faktorer (tillväxthormonbrist samt brist på könshormon).

9.2 Målsättning

Målet med uppföljningen är att i tid hitta de individer som kräver regelbunden uppföljning hos hjärtspecialist eller annan specialist efter genomgången behandling med potentiellt kardiotoxiska läkemedel och/eller strålbehandling mot hjärtat. Framför allt är målet att tidigt fånga in de med hjärtinfarktrisk
(grupp 3 och 4).

9.3 Uppföljning

Rekommenderade uppföljningar bör kunna ske via barnläkare före 18 års ålder. Under vuxenlivet fortsätter uppföljningen hos kardiolog, hematolog eller onkolog, vid uppföljningsmottagning eller inom primärvård, inklusive mödrahälsovård. Regionala skillnader i sjukvårdsorganisationen kan påverka vart patienten ska remitteras eller aktivt överlämnas. De patienter som utvecklar kliniska symtom på hjärtsvikt eller angina pectoris bör utredas, behandlas och följas hos kardiolog. Alla patienter bör få rådgivning angående generella risk- och skyddsfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom (se kapitel 5 Potentiella sena biverkningar av cytostatika – sammanfattning, kapitel 6 Att leva efter avslutad behandling – uppföljning, planering och cancerrehabilitering, kapitel 10 Kärl och kapitel 23 Metabola syndromet).

Uppföljningen baseras på den kumulativa dosen av antracykliner och/eller strålbehandling som patienten har fått och delas upp i fyra grupper:

9.3.1 Grupp 1: Antracyklinbehandling med kumulativ dos ≤ 250 mg/m2, ingen strålbehandling mot hjärtat

  • Ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad antracyklinbehandling.
  • Ekokardiografi i tidig pubertet (kan sammanfalla med undersökning ovan) och vid 18 års ålder (före överföring till vuxenklinik). Två ekokardiografier bör ha gjorts inom en 10-årsperiod.
  • Ekokardiografi under vuxenlivet rekommenderas inte rutinmässigt.
  • För kvinnor bör hjärtbedömning göras under graviditet (+).
  • För båda könen bör individuell hjärtbedömning göras vid tävlingsidrott på elitnivå (+).
  • Individuell hjärtbedömning vid GH-brist och/eller testosteronbrist, med eller utan substitution.

9.3.2 Grupp 2: Antracyklinbehandling med kumulativ dos > 250 mg/m2, ingen strålbehandling mot hjärtat

  • Ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad antracyklinbehandling.
  • Ekokardiografi efter 5 år, i tidig pubertet (kan sammanfalla med tidigare undersökning) och vid 18 års ålder (före överföring till vuxenklinik).
  • Ekokardiografi bör genomföras vart 5:e år under vuxenlivet (++++).
  • För kvinnor bör hjärtbedömning göras under graviditet (++).
  • För båda könen bör individuell hjärtbedömning göras vid tävlingsidrott på elitnivå (++).

9.3.3 Grupp 3: Antracyklinbehandling och strålbehandling med del av hjärtat i strålfältet till > 20 Gy eller vid helkroppsbestrålning oavsett dos

  • Ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad antracyklinbehandling.
  • Ekokardiografi efter 5 år, i tidig pubertet (kan sammanfalla med tidigare undersökning) och vid 18 års ålder (före överföring till vuxenklinik).
  • Ekokardiografi och arbetsprov bör genomföras vart 5:e år under vuxenlivet (++++).
  • För kvinnor bör hjärtbedömning göras under graviditet (++).
  • För båda könen bör individuell hjärtbedömning göras vid tävlingsidrott på elitnivå (++).

9.3.4 Grupp 4: Strålbehandling med del av hjärtat i strålfältet

  • Om patienten fått stråldos > 20 Gy eller helkroppsbestrålning oavsett dos bör en uppföljning med ekokardiografi och arbetsprov genomföras vart 5:e år (+++). Om strålbehandlingen givits tidigt i livet bör en första kontroll utföras före 18 års ålder.
  • För kvinnor bör hjärtbedömning göras under graviditet (++).
  • För båda könen bör individuell hjärtbedömning göras vid tävlingsidrott på elitnivå (++).

9.4 Handläggning av patienter med avvikande fynd

Patienter med avvikande fynd före 18 års ålder bör erbjudas fortlöpande kontroll hos hjärtspecialist med tanke på risken för progressiv symtomutveckling över tid och eventuellt behov av behandling (++++). Denna uppföljningsstrategi planeras av specialisten.

Övriga bör erbjudas regelbunden kontroll med eller utan ekokardiografi beroende på grupptillhörighet enligt ovan. Detta bör organiseras utifrån patientens önskemål och övriga behov.

9.5 Generella restriktioner

Om ekokardiografi är normal finns ingen anledning till restriktioner avseende dykcertifikat.

9.6 Kunskapsunderlag

Antracykliner har använts inom barncancervården under det senaste halvseklet och cirka 60 % av alla barncancerfall får antracykliner som del i sin behandling. Bakgrunden till mekanismen till kardiotoxiciteten är sannolikt multifaktoriell, och dessutom kan det finnas individfaktorer (Minotti et al., 2004). Med kumulativa doser > 300 mg/m2är risken nästan 10 % för att efter 20 år utveckla antracyklininducerad hjärtsvikt (van Dalen et al., 2006).

En närmast åttafaldig ökning i hjärt- och kärlkomplikationer jämfört med friska kontrollpersoner har kunnat visas i den retrospektiva CCSS-studien i USA (Mertens et al., 2001).

Totalt 5 % av alla hjärttransplantationer på grund av kardiomyopati hos barn i Storbritannien var antracyklinutlösta (Levitt et al., 2009).

Barn som har överlevt barncancer löper 15 gånger högre risk för att utveckla hjärtsvikt och 7 gånger högre risk för tidig död av kardiella orsaker när man jämför med resten av population (enligt Recommendations for Cardiomyopathy Surveillance for survivors of childhood cancer, Armenian 2015. Man har där även konstaterat högt prognostisk värde av screening med ekokardiografi, men lågt prognostiskt värde av screening med biomarkörer (natriuretiska peptider och troponin T) (Armenian, Hudson, et al., 2015).

 I den populationsbaserade brittiska BCCSS-studien (British Childhood Cancer Survivor study) har man kunnat visa att risken för kardiomyopati eller hjärtsvikt som dödsorsak hos barncanceröverlevare var 5,9 gånger högre är förväntat och risken för ischemisk hjärtsjukdom som dödsorsak är 2,5 gånger högre än förväntat. Hjärtsjukdom stod för 22 % av de extra dödsfall som konstaterades i gruppen över 60 års ålder som behandlats för cancer som barn(Fidler et al., 2017).

Vuxna med tillväxthormonbrist som debuterat under barndomen har en ökad risk för nedsatt hjärtfunktion som kan förbättras efter GH-behandling (Amato et al., 1993; ter Maaten et al., 1999). Vuxna personer som haft akut lymfatisk leukemi (ALL) som barn och behandlats med antracykliner samt har tillväxthormonbrist har också en ökad risk för nedsatt hjärtfunktion (Link et al., 2004). GH-behandling kan förbättra hjärtmuskelfunktionen på kort sikt hos ALL-överlevare, men efter långtidsuppföljning med GH-behandling kvarstår inte den positiva effekten (Follin et al., 2006; Follin et al., 2010). Ytterligare ett stort antal publikationer gällande antracykliner, med eller utan strålbehandling, och kardiotoxicitet finns och har validerats (Armenian, Hudson, et al., 2015; Bryant et al., 2007; Fulbright, 2011; Kremer, van Dalen, et al., 2002; Kremer, van der Pal, et al., 2002; Lipshultz et al., 2013; van Dalen, Caron, et al., 2011; van Dalen et al., 2010; van Dalen, Raphael, et al., 2011; van Dalen et al., 2009; Wittig et al., 2011) som underlag för uppföljningsrekommendationer.