MENY

Gällande vårdprogram kronisk lymfatisk leukemi

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-08-26

11. Understödjande vård

11.1 Tumörlysprofylax

Tumörlyssyndrom (TLS) beror på snabbt sönderfall av leukemiceller och uppträder vanligen i inledningskedet av behandling. Störst risk löper de med högt antal celler i blod, uttalad lymfadenopati och nedsatt njurfunktion. Vid tumörlys ses uratstegring, hyperkalemi, hyperfosfatemi och hypokalcemi, och i svåra fall akut njurinsufficiens. För definition av laboratoriemässig respektive klinisk TLS (Cairo-Bishop criteria), se bilaga 6 ”Definition av tumörlys-syndrom enligt Cairo-Bishop”.

Riskkategorier för tumörlys:

 

Låg risk

Mellanrisk

Hög risk

Lymfkörtelstorlek
(röntgenologiskt)

Ingen körtel
> 5 cm i diameter

Minst en körtel
> 5 cm men
< 10 cm i diameter

Minst en körtel
> 5 cm i diameter

Minst en körtel
> 10 cm i diameter

 

och

eller

och

 

Absolut lymfocytantal

< 25 x 109/L

> 25 x 109/L

> 25 x 109/L

 

 

Hydrering och behandling med allopurinol bör ges inför behandlingsstart. Patienter med hög tumörbörda och som erhåller fulldoserad kemoimmunterapi eller venetoklax bör monitoreras med laboratorieanalyser enligt ovan. Rasburikas ska övervägas före behandlingom Hög risk TLS eller om TLS utvecklas. Vid behandling med venetoklax, se specifika rekommendationer i FASS.se

Allopurinol bör minimeras vid behandling med bendamustin (förslagsvis 5 dagar efter bendamustinbehandling och endast de 2 första kurerna) på grund av en, vid denna kombination, förhöjd risk för Steven-Johnsons syndrom (Fallon et al., 2015).

11.2 Blodprodukter

Transfusionsassocierad Graft Versus Host sjukdom (TA-GVHD) är en sällsynt komplikation med hög sjuklighet och dödlighet som kan uppstå efter transfusion med blodprodukter som innehåller viabla lymfocyter och där det finns en skillnad mellan donatorns och mottagarens HLA-typ. TA-GVHD har rapporterats efter behandling med purinanaloger (fludarabin och kladribin). Om bendamustin ökar risken för TA-GVHD är oklart.

Bestrålade blodprodukter bör ges till patienter som behandlas med fludarabin och till patienter med avancerad sjukdom där fludarabin tidigare ingått i behandlingen (Treleaven et al., 2011). Rekommendationen gäller så länge patienten är transfusionskrävande, och annars i 6–12 månader efter avslutad behandling.

För patienter som behandlas med bendamustin kan ingen generell rekommendation lämnas.

För handläggning av transplanterade patienter hänvisas till lokala transplantationsriktlinjer.

11.3 Infektionsprofylax

I samband med behandling av KLL med purinanaloger, steroider i höga doser eller idelalisib ökar risken för opportunistiska infektioner. Patienter som fått flera behandlingslinjer och är i sent stadium av sjukdomen är också i riskzonen, och där bör infektionsprofylax ges mer liberalt.

11.3.1 Herpesvirus

Vid behandling med FCR eller BR rekommenderas profylax med aciklovir 400 mg x 2 eller valaciklovir 250–500 mg x 2 i 6 månader efter avslutad behandling.

Har patienten tidigare haft herpesinfektioner rekommenderas profylax oavsett vilken KLL-behandling som ges.

11.3.2 Pneumocystis jirovecii

Vid behandling med FCR, BR och idelalisib rekommenderas profylax med trimetoprim/sulfametoxazol 160 + 800 mg 1 x 1, tre dagar i veckan eller trimetoprim/sulfametoxazol 80 + 400 mg 1 x 1.  

Behandling bör fortgå i sex månader efter avslutad behandling. Vid överkänslighet mot trimetoprim eller sulfa är inhalation med Pentacarinat® ett alternativ. Wellvone® har inte samma dokumentation för profylaxindikation men bör, om det ändå ges, ordineras i behandlingsdos.

11.3.3 Profylax mot oropharyngeal candidos

Vid behandling med steroider eller vid långvarig neutropeni kan flukonazol 100 mg x 1 ges som profylax mot oropharyngeal candidos.

11.3.4 Profylax vid genomgången hepatit B

Vid tecken på genomgången hepatit B (HBsAg+ alt HBsAg neg/anti-HBc+) bör - vid planerad behandling med CD20-antikropp - profylax startas en vecka innan den immunsupprimerande behandlingen och ges i form av tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) alt entecavir (ETV) (vid nedsatt njurfunktion GFR<50ml/min) i kombination med monitorering av HBV-DNA var tredje månad. Behandlingen och monitoreringen bör pågå 18 månader efter avslutad behandling (+++). Profylaktisk behandling kan med fördel initieras i samråd med hepatitspecialist (Huang et al., 2013; Mozessohn et al., 2015; Reddy et al., 2015).

11.4 Vaccinationer

Patienter med KLL har nedsatt svar vid vaccination. Det kan ytterligare försämras efter behandling med CD20-antikroppar (Yri et al., 2011)eller annan immunsupprimerande behandling. Om möjligt bör hänsyn till detta tas vid planering av vaccination. Vaccination tidigt under sjukdomsförloppet ger bättre svar (Hartkamp et al., 2001).

11.4.1 Influensa

Årlig vaccination mot influensa rekommenderas av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen till alla med nedsatt immunförsvar. Även närstående bör uppmanas att vaccinera sig (Rubin et al., 2014).

11.4.2 Pneumokocker

Pneumocockvaccination rekommenderas generellt till personer 65 år eller äldre samt till definierade riskgrupper dit patienter med hematologisk cancer hör (Folkhälsomyndigheten, 2016). Vaccination bör påbörjas i tidigt sjukdomsskede, helst i anslutning till diagnos.

Till tidigare ovaccinerad

  • En dos (0,5 ml) av Prevenar13 (PCV13) ges intramuskulärt följt av en dos Pneumovax (PPV23) tidigast efter åtta veckor. PPV23 kan upprepas en gång när det gått minst fem år sedan den första dosen med PPV23.

Till person tidigare vaccinerad med Pneumovax (PPV23)

  • En dos Prevenar13 (PCV13) ges tidigast ett år efter senaste dosen av PPV23. PPV23 kan upprepas en gång när det gått minst fem år sedan föregående dos av PPV23.

Till person tidigare vaccinerad med konjugatvaccin (Prevenar, Prevenar13 eller Synflorix)

  • En dos av polysackaridvaccinet Pneumovax (PPV23) ges tidigast åtta veckor efter den senaste dosen av konjugatvaccinet. PPV23 kan upprepas en gång när det gått minst fem år sedan den första dosen med PPV23.

11.4.3 Vid splenektomi           

För vaccination vid splenektomi hänvisas till Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av immunbrist, version VI 2017, utgivna av Sveriges intresseförening för primär immunbrist (SLIPI).

Man bör vara liberal med PcV vid luftvägsinfektioner hos patienter som genomgått splenektomi. Patienterna bör utrustas med PcV-recept med flera uttag och informeras om att tidigt ta kontakt med sjukvården vid infektionssymtom.

11.4.4 Fästingburen encephalit

Vaccination kan ges (inaktiverat virus) men vid nedsatt immunförsvar kan en skyddande effekt inte garanteras.

11.4.5 Kontraindicerade vaccinationer

Patienter med KLL ska inte vaccineras med levande försvagade vaccin såsom de mot vattkoppor, mässling, röda hund, påssjuka, BCG, gula febern och tyfoid.

11.5 Tillväxtfaktorer

11.5.1 G-CSF

Primär profylax med G-CSF i samband med cytostatikabehandling rekommenderas inte. Sekundär profylax av G-CSF bör övervägas efter signifikant neutropeni där ålder, sjukdomsstadium, tidigare behandling, dosreduktion och behandlingsmål får vägas in (Smith et al., 2015).

Filgrastimbiosimilarer som är godkända i Sverige bedöms vara likvärdiga och rekommenderas i första hand av kostnadsskäl.

11.6 Sekundär immunglobulinbrist

Patienter med KLL har en översjuklighet i infektionssjukdomar och i 25–50 % av dödsfallen vid KLL är infektion direkt eller bidragande orsak (A. D. Hamblin et al., 2008). Den ökade infektionssjukligheten beror delvis på immundefekter som är direkt kopplade till KLL, men den är också sekundär till behandlingen vid KLL. Hypogammaglobulinemi ses i upp till 85 % av patienterna med KLL (Raanani et al., 2009). Generell rekommendation om immunglobulinbehandling kan inte ges utan en individuell bedömning får göras i varje enskilt fall. Behandlingen kan övervägas vid svåra bakteriella infektioner, upprepade antibiotikakrävande luftvägsinfektioner och dålig utläkning trots adekvat antibiotikabehandling. Föreligger annan lungsjukdom stärks behandlingsindikationen. Sänkta immunglobuliner ses efter behandling med CD20-antikroppar och även i dessa fall kan substitution övervägas om bristen uppfattas vara symtomgivande.

För utredning och behandlingsförslag hänvisas till Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av immunbrist, version VI 2017, utgivna av Sveriges intresseförening för primär immunbrist (SLIPI).