MENY

Gällande vårdprogram kronisk lymfatisk leukemi

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-08-26

12. Komplikationer

12.1 Immunologiskt betingade cytopenier

Autoimmuna cytopenier kan komplicera det kliniska förloppet vid KLL. De ses vanligen i avancerade stadier av sjukdomen men kan uppstå tidigt och till och med vara debutsymtom. Frekvensen hos KLL-patienter av autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) och immunologisk trombocytopen purpura (ITP) anges till 5–11 % respektive 2–5 %. Pure red cell aplasia (PRCA) och autoimmun neutropeni är sällsynt, < 1 %, men tillstånden kan vara underskattade då de är svåra att särskilja från cytopeni som är orsakad av benmärgsinfiltration eller efter cytostatikabehandling.

När fludarabin introducerades i KLL-behandling sågs AIHA i ökad omfattning och rapporterades hos upp till 20 % av patienterna. Gemensamt för dessa studier var att patienterna hade avancerad sjukdom och att fludarabin gavs som monoterapi. I de stora randomiserade studierna med tidigare obehandlade patienter, där fludarabin kombinerats med cyklofosfamid med eller utan rituximab, förekommer AIHA endast hos enstaka procent.

12.2 Behandling av immunmedierad hemolys och trombocytopeni

Det finns inga prospektiva studier av behandling av AIHA eller ITP vid KLL. Rekommenderad primärbehandling vid samtidig KLL utan sjukdomsaktivitet är densamma som vid de idiopatiska formerna, det vill säga prednisolon 1 mg/kg kroppsvikt med successiv nedtrappning efter hematologiskt svar. Vid uteblivet svar eller behov av kvarstående höga steroiddoser rekommenderas rituximab ensamt, eller i kombination med dexametason och cyklofosfamid (DRC), där respons på 90 % och medianduration av respons på 24 månader rapporterats vid autoimmuna cytopenier (Rossignol et al., 2011). Behandlingen tolereras väl och ger inte svår neutropeni. Splenektomi bör övervägas om ovanstående inte gett effekt och vid upprepade episoder av AIHA och ITP. Gammaglobulin i hög dos har ofta god men kortvarig effekt vid ITP och bör reserveras för fall med livshotande blödning samt inför splenektomi. Dokumentationen för trombopoetinanaloger vid KLL-relaterad ITP är begränsad.

Vid samtidig hemolys och behandlingskrävande KLL-sjukdom kan behandling inledas med DRC, och vid stabilisering av hemolysen kan skifte ske till FCR eller BR för att optimera KLL-behandlingen. Ett alternativ är att ger BR initialt vilket rapporterats som framgångsrik behandling till patienter med progressiv KLL och AIHA med respons av AIHA på 81 % och KLL på 77 % (Quinquenel et al., 2015). Mediantid till ny behandling av AIHA var 28 månader.

12.3 Behandling av PRCA

Innan behandling av PRCA inleds bör viral genes (parvovirus, CMV och EBV) liksom thymom uteslutas.

Rekommendation av behandling grundas på fallrapporter. Respons finns beskrivet på steroider, cyklosporin, rituximab, alemtuzumab och DRC. Patientens allmäntillstånd, samsjuklighet och KLL-aktivitet får vägas in i valet av behandling.

12.4 Behandling av autoimmun neutropeni

Om tillståndet autoimmun neutropeni bedöms kräva behandling rekommenderas steroider eller G-CSF.

12.5 Sen neutropeni (LON)

Efter behandling med rituximab har sena neutropenier, ”late onset neutropenia” (LON), uppmärksammats. LON (neutrofiler < 1,0 x 109/L) har diagnostiserats hos 10–20 % av behandlade patienter. Mediantiden för debut av LON är 3 månader (1–9 månader) efter avslutad behandling. LON är oftast ofarligt och spontant övergående (Lai et al., 2009). Om grav neutropeni (< 0,2 x 109/L) uppträder hos individer med förväntad hög infektionskänslighet rekommenderas enstaka doser med G-CSF.

12.6 Transformation 

Vid transformation drabbas en patient med KLL av en annan lymfomsjukdom, vanligen diffust storcelligt B-cellslymfom men Hodgkins sjukdom eller prolymfocytleukemi förekommer också.

Cirka 75 % av transformationerna uppstår genom klonal expansion från den ursprungliga KLL-populationen och resten orsakas av nya tumörcellslinjer (Tsimberidou et al., 2006). Som differentialdiagnos är det viktigt att tänka på EpsteinBarr-virus-lymfom. Patienter som drabbas av en transformation har en dålig prognos. För behandling hänvisas till riktlinjer för den diagnos som transformationen skett till.

12.7 HLH – hemofagocytisk lymfohistiocytos

Förvärvad HLH förekommer sekundärt till infektion, immundefekter eller malignitet. Några säkra data avseende förekomst vid KLL föreligger inte men fallrapporter finns (Kilari et al., 2013; Meki et al., 2011). Tillståndet kan vara underskattat och bör övervägas vid oklar feber och pancytopeni.

En underliggande infektion som till exempel EBV eller CMV kan vara den drivande faktorn och bör eftersökas.

För diagnoskriterier och rekommendationer om behandling se Nationellt vårdprogram för Aggressiva B-cellslymfom.