MENY

Gällande vårdprogram kronisk lymfatisk leukemi

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-08-26

Bilaga 3. Behandlingsregimer vid KLL

FCR – Fludarabin/Cyklofosfamid/Rituximab

Rituximab 375 mg/m2 iv infusion dag 1 cykel 1. Följande cykler 500 mg/m2 iv dag 1.
Från andra dosen kan rituximab ges sc i dosen 1600 mg.
Fludarabin 25 mg/m2 iv infusion 30 min dag 1–3 alt. 40 mg/m2po dag 1–3.
Cyklofosfamid 250 mg/m2 iv infusion 30 min dag 1–3 alt. 250 mg/m2po dag 1–3.

Cykelintervall 28 dagar.

 

Behandlingslängd
Behandlingseffekten värderas efter 2–3 kurer. Vid sensitiv sjukdom och acceptabel toxicitet ges totalt 4–6 cykler.

Att tänka på

Vid hög tumörbörda med risk för tumörlyssyndrom kan rituximab uteslutas vid cykel 1. Observera att innan behandling med rituximab subcutant inleds måste en cykel med fullständig dos av rituximab intravenöst ha givits.

Infektionsprofylax mot Pneumocystis jirovecii och Herpes zoster samt användande av bestrålade blodprodukter (se kapitel 11).

Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion (se FASS).

 

BR- Bendamustin/Rituximab

Dosering vid primärbehandling
Rituximab 375 mg/m2 iv infusion dag 1 cykel 1, följande cykler 500 mg/m2 iv dag 1.
Från andra dosen kan rituximab ges sc i dosen 1600 mg.
Bendamustin 90 mg/m2 iv infusion dag 1–2.

Cykelintervall 28 dagar.

Dosering vid relaps
Rituximab 375 mg/m2 iv infusion dag 1 cykel 1, följande cykler 500 mg/m2 iv dag 1.
Från andra dosen kan rituximab ges sc i dosen 1600 mg.
Bendamustin 70 mg/m2 iv infusion dag 1–2.

Cykelintervall 28 dagar.

 

Behandlingslängd
Behandlingseffekten värderas efter 2–3 kurer. Vid sensitiv sjukdom och acceptabel toxicitet ges totalt 4–6 cykler.

Att tänka på

Vid hög tumörbörda med risk för tumörlyssyndrom kan rituximab uteslutas vid cykel 1. Observera att innan behandling med rituximab subcutant inleds måste en cykel med fullständig dos av rituximab intravenöst ha givits.

Infektionsprofylax mot Pneumocystis jirovecii och Herpes zoster (se kapitel 11).

Kombination med allopurinol har visats ge ökad risk för hudbiverkningar inklusive allvarliga sådana varför det rekommenderas kortare behandling med allopurinol (5 dagar) i samband med behandling.

Går att använda även vid kraftigt nedsatt njurfunktion.

Ibrutinib

Tablettbehandling

140 mg 3x1, daglig peroral dosering.

 

Behandlingslängd

Kontinuerlig behandling

Att tänka på

Blödningsrisk: Ibrutinib hämmar trombocytfunktionen och leder till ökad blödningsbenägenhet. Ska sättas ut 3–7 dagar före kirurgiskt ingrepp beroende på ingreppets storlek. Waran eller andra K-vitamin-antagonister ska inte ges tillsammans med ibrutinib (bör dokumentras som övrig antikoagulantia beh i journalen). Patienter med dessa läkemedel har varit exkluderade i studier. Individuell bedömning vad gäller ev. annan antikoagulationsbehandling. Vid allvarlig blödning ge trombocyttransfusion.

Interaktioner: Läkemedel som kraftigt eller måttligt hämmar CYP3A4 kan öka exponeringen för ibrutinib och bör undvikas (se FASS)

Hjärt-kärl-effekter: Patienter behandlade med Ibrutinib har i studier en ökad risk att utveckla förmaksflimmer jämfört med kontrollbehandlingen. Risken inom cirka 2 år har varit mellan 4–17 % (Stephens et al., 2019; Woyach et al., 2018)Risken för förmaksflimmer verkar kopplad till tidigare hjärt-kärlsjuklighet.

Eventuell antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer måste värderas individuellt med hänsyn till bl.a. CHAD-VASc-score, blödningsrisk och KLL-sjukdomen.

Ibrutinibbehandlade har också ökad risk att utveckla hypertoni varför blodtrycket bör följas regelbundet (Stephens et al., 2019).

Led- och hudbiverkningar är relativt vanliga (se FASS).

Diarré relativt vanligt vid behandlingsstart men ofta godartad och spontant övergående.

Vid misstanke om progress, diskutera med KLL-expertis. Analys av ev. BTK-mutation och PLC¡2-mutation kan vara av värde.

Idelalisib/Rituximab

Tablettbehandling(Idelalisib) + antikropp

150 mg x 2 daglig peroral dosering.

Kombineras med rituximab en dos med 375 mg/m2iv infusion följt av 500 mg/m2iv infusion givet varannan vecka, 4 doser, och var fjärde vecka, 3 doser (totalt 8 doser), från andra dosen kan rituximab ges sc i dosen 1600 mg.

Behandlingslängd

Kontinuerlig behandling (Idelalisib).

Att tänka på

Autoimmunitet: Idelalisib har visats leda till ökad risk för autoimmuna komplikationer, med störst risk hos tidigare obehandlade patienter (Coutre et al., 2015).

Man bör därför vara observant avseende symtom eller tecken på hepatit (transaminasstegring), pneumonit och kolit. Diarré av lindrig grad är en vanlig biverkan men vid ökande besvär måste uppkomst av kolit övervägas. Autoimmuna biverkningar kan även debutera sent under behandlingen.

Infektionsprofylax mot pneumocystis jirovecii rekommenderas under behandling och upp till 6 månader efter avslutad behandling. Risk för CMV-reaktivering varför CMV-PCR bör tas vid feber av oklar genes.

Interaktioner: Läkemedel som kraftigt eller måttligt hämmar CYP3A4 kan öka exponeringen för idelalisib och bör undvikas (se FASS).

 

Venetoclax

Tablettbehandling med måldos 400 mg x 1

Startdos 20 mg 1 gång dagligen under 7 dagar. Upptrappning sker enligt schema i FASS till 50 mg vecka 2, 100 mg vecka 3, 200 mg vecka 4 och från och med vecka 5 och framåt: 400 mg dagligen.

 

Behandlingslängd

Kontinuerlig behandling

Att tänka på

Tumörlyssyndrom (TLS): Risk för allvarligt TLS vid behandlingsstart. Viktigt att värdera TLS-risk (se kapitel 11.1) och noggrant följa råd avseende profylax, upptitreringsschema samt laboratoriemonitorering före och efter doshöjning enligt schema i FASS.

Myelosuppression: Vanligt med neutropeni. Se FASS gällande ev. behandlingsuppehåll. G-CSF kan användas för att kunna genomföra behandling.

Interaktioner: Starka CYP3A-hämmare ska undvikas under upptitreringsfasen. Kan användas i stabil fas men då dosreduktion av venetoclax enligt FASS.

 

Klorambucil/Obinutuzumab

Klorambucil 0.5 mg/kg po dag 1 och 15.

Obinutuzumab iv infusion 100 mg dag 1, 900 mg dag 2, 1000 mg dag 8 och 15 i cykel 1. Följande cykler 1000 mg dag 1.

Cykelintervall 28 dagar.

 

Behandlingslängd

Behandling upp till 6 cykler.

 

Att tänka på

Hög risk för infusionsrelaterade biverkningar vid cykel 1. För rekommendationer om premedicinering och infusionshastighet se FASS.

Vid hög tumörbörda även risk för tumörlys (se kapitel 11).


Klorambucil/Rituximab

Klorambucil 0.5 mg/kg po dag 1 och 15.

Rituximab 375 mg/m2iv infusion dag 1 cykel 1, följande cykler 500 mg/m2iv dag 1.
Från andra dosen kan rituximab ges sc i dosen 1600 mg.

Cykelintervall 28 dagar.

 

Behandlingslängd

Behandling upp till 6 cykler.

 

DRC – Dexametason/Rituximab/Cyklofosfamidvid autoimmun hemolytisk anemi (Gupta et al., 2002; Rossignol et al., 2011).

2 behandlingsscheman med likvärdiga resultat.

OBS! Dessa behandlingsscheman skiljer sig vad gäller dosering från DRC och CDR rekommenderat för behandling av Mb. Waldenström. 

Rituximab iv 375 mg/m2dag 1 (behandlingen ges som iv infusion). Från andra dosen kan Rituximab ges sc i dosen 1600 mg alternativt iv. i dosen 500 mg/m2.

Cyklofosfamid iv 750 mg/m2dag 1.

Dexametason po 12 mg x 1 dag 1–7.

Cykelintervall 28 dagar.

 

Behandlingslängd

Behandlingslängd upp till 4–6 cykler beroende på respons.

Alternativt

Rituximab iv 375mg/m2dag 1 (behandlingen ges som iv infusion). Från andra dosen kan rituximab ges sc i dosen 1600 mg.

Cyklofosfamid iv 1000 mg (fix dos).

Dexametason po 40 mg dag 1.

Cykelintervall 14 dagar.

 

Behandlingslängd

Behandlingslängd upp till 4–6 cykler beroende på respons.