Gällande vårdprogram mantelcellslymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-02-06.

11. Primär behandling

Rekommendationer

Rekommenderad behandling

  • Indolent MCL – aktiv expektans.
  • Stadium I–IIA – utredning med PET-DT, strålbehandling 30 Gy.
  • Systemisk behandling: Överväg i första hand deltagande i klinisk prövning.

Patienter ≤70 år: NLG-MCL2-protokollet + underhållsbehandling med rituximab under 3 år

Patienter >70 år: R-Bendamustin alternativt R-CHOP + Rituximab-underhåll.

11.1 Indolent MCL

Patienter utan symtom, i synnerhet med enbart leukemisk presentation, kan tillhöra gruppen med indolent MCL. De ska dock genomgå sedvanlig utredning enligt ovan. Dessa patienter kan hanteras som patienter med andra indolenta lymfom, och man kan avstå från behandling till dess att symtom uppstår. De ska följas med klinisk bedömning, Hb, LPK, diff., trombocyter och LD med regelbundna intervall.

11.2 Lokaliserad sjukdom (stadium I–IIA)

Rekommenderad remissionssyftande behandling: stadium IA och begränsat stadium IIA, med icke-bulkig sjukdom (<5 cm): 30 Gy/15 fraktioner (++).

Majoriteten av alla patienter med MCL har spridd sjukdom vid diagnos. En liten grupp (10‑15 %) har lokaliserad sjukdom. MCL är en mycket strålkänslig typ av lymfom, varför strålbehandling kan användas som kurativ singelbehandling för lokaliserad sjukdom med god effekt. Eftersom detta är sällsynt är dock evidensen för behandlingen låg. Två mindre retrospektiva studier (26 patienter i vardera studien) har visat att tillägg av strålbehandling förbättrade överlevnaden(23, 24). I en svensk-dansk populationsbaserad studie av MCL identifierades 43 patienter med stadium I–II som fick kurativt syftande strålbehandling. Treårsöverlevnaden för denna grupp var 93 %(2).

PET-DT rekommenderas inför lokal behandling. Gastro- och koloskopi kan också övervägas(25, 26).

11.3 Systemisk behandling – yngre patienter

I första hand bör patienter behandlas inom ramen för klinisk prövning om sådan finns tillgänglig. För detaljer kring cytostatikaregimer hänvisas till det Nationella regimbiblioteket

Utanför studier rekommenderas behandling enligt nordiska MCL-2-protokollet till patienter med biologisk ålder <70 år som bedöms kunna genomgå BEAM och autolog stamcellstransplantation(27, 28)(++++). Sex cykler med omväxlande R-Maxi-CHOP/ R cytarabin ges var 3:e vecka med stamcellsskörd efter sista R-cytarabin. För patienter med minst partiell respons avslutas behandlingen med konsoliderande högdosbehandling med BEAM med autologt stamcellsstöd (Figur 1).

G-CSF bör övervägas för att undvika förlängda behandlingsintervall p.g.a. neutropeni.

Hos patienter med primärt benmärgsengagemang rekommenderas förnyad benmärgsundersökning för remissionsbedömning innan stamcellsskörd.

Profylax mot herpesvirus och Pneumocystis jiroveci rekommenderas för samtliga patienter och ges enligt lokala riktlinjer.

Maxi-CHOP:
Cyklofosfamid 1200 mg/m2
Doxorubicin 75 mg/m2
Vinkristin 2 mg
Prednisolon 100 mg dag 1–5

R-cytarabin:
Ara-C 3 g/m2 (2 g/m2 hos patient >60 år) som infusion var 12:e timme i 2 dygn (4 doser).

Rituximab ges vid varje behandling. Första dosen ges intravenöst, därefter subkutant alt intravenöst enligt lokala riktlinjer.

Figur 1. Behandlingsöversikt MCL2 protokollet. R = Rituximab

11.3.1 Underhållsbehandling

Underhållsbehandling med rituximab var 8:e vecka under 3 år, har visats vara associerat med förlängd överlevnad, varför detta rekommenderas som standardförfarande efter högdos kemoterapi (+++) (29).

11.4 Systemisk behandling – äldre patienter

I första hand bör patienter behandlas inom ramen för klinisk prövning om sådan finns tillgänglig.

En mindre andel MCL-patienter presenterar sig med indolent/icke-progressiv sjukdomsbild; i dessa fall bör exspektans övervägas. Vid lokaliserad sjukdom stadium I–II, se under separat rubrik 11.2 Lokaliserad sjukdom (stadium I–IIA).

Vid symptomgivande/utbredd sjukdom stadium II–IV rekommenderas systemisk behandling, där flera alternativ är aktuella, se nedan.

För detaljer kring cytostatikaregimer hänvisas till det Nationella regimbiblioteket.

11.4.1 Rekommenderade regimer

11.4.1.1  R-Bendamustin x 6

I jämförelse med R-CHOP (utan underhållsbehandling) visade resultaten i STiL-studien förlängd progressionsfri överlevnad, men ingen signifikant skillnad i total överlevnad. R-Bendamustin hade lägre toxicitetsprofil(30) (++++) (Figur 2).

I dagsläget finns inga redovisade resultat av underhållsbehandling med rituximab efter R‑Bendamustin, varför detta inte kan rekommenderas. Tillägg av lenalidomid till R-Bendamustin (NLG-MCL4) har inte visat säkert ökad effektivitet, men har givit ökad toxicitet.

Figur 2. Behandlingsöversikt R-Bendamustin x 6.

11.4.1.2 R-CHOP-21 x 8 + Rituximab-underhåll

Tillägg av underhållsbehandling med rituximab har visats ge bättre progressionsfri överlevnad och total överlevnad, och rekommenderas efter induktionsbehandling med R-CHOP (375 mg/m2 iv eller 1400 mg sc, varannan månad till progression)(31) (++++). Behandlingstradition i Sverige har i många fall inneburit 6 cykler, men det finns inte någon jämförande studie mellan 6 och 8 cykler (Figur 2). Det finns indikationer på att underhållsbehandling kan öka risken för sekundär hypogammaglobulinemi(32).

Figur 3. Behandlingsöversikt R-CHOP-21 x 8 + Rituximab-underhåll

11.4.2 Alternativa regimer där erfarenheten är begränsad

11.4.2.1. VR-CAP x 6

I denna regim har man utgått från R-CHOP21, men bytt ut vinkristin mot bortezomib 1,3 mg/m2, dag 1, 4, 8, och 11. Detta har visats ge en förbättrad progressionsfri överlevnad i jämförelse med R-CHOP, med en viss ökad toxicitet, framför allt hematologisk, men ingen ökad neurotoxicitet (+++). Det saknas studier av underhållsbehandling med rituximab efter VR CAP(33). Denna regim kan ännu inte rekommenderas som standardbehandling, då erfarenheten är begränsad.

11.4.2.2. R-Lenalidomid

R-Lenalidomid har använts som primärbehandling i en fas II-studie, och var förenat med låg grad av biverkningar(34). Lenalidomid 20 mg x 1 x XXI ges per 28-dagarscykel, 12 cykler, följt av underhålls-fas, där dosen lenalidomid är 15 mg. Rituximab ges 1 gång/vecka under cykel 1, därefter 1 gång varannan cykel. Båda preparaten ges fram till progression (++). Denna regim uppvisar lovande resultat, men kan ännu inte rekommenderas som standardbehandling, då erfarenheten är begränsad. Lenalidomid är inte heller registrerat för mantelcellslymfom.

11.4.2.3. R-CHOP alternerande med R-cytarabin x 6

Denna regim ges analogt med de yngre i MCL-2, men med standard-CHOP, och lägre cytarabin-dos, 1–2 g/m2 x 2 x II, utan högdosbehandling. Regimen har använts på flera håll i landet hos äldre patienter med MCL, men publicerade studier saknas (+).

11.5 Sköra patienter

En andel av patienterna med mantelcellslymfom kan inte tolerera ovanstående regimer, till följd av hög ålder eller samsjuklighet. För dessa föreslås behandling med klorambucil enligt Lister +/- rituximab(35), eller palliativ lågdos strålbehandling. Rituximab som singelbehandling rekommenderas inte p.g.a. kortvarig respons(36).