MENY

Gällande vårdprogram myelom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-10-29.

5. Symtom, kliniska fynd och diagnostik

5.1 Symtom och kliniska fynd

Vanliga symtom vid myelom är skelettsmärtor och trötthet. Skelettsmärtorna beror på urkalkning av skelettet, med såväl generell urkalkning som fläckvisa destruktioner, samt cytokineffekter. Tröttheten kan bero på anemi, försämrad njurfunktion eller elektrolytrubbning.

I regel är dock sjukdomsprogressen långsam och myelomsjukdomen kan vara asymtomatisk (smoldering myeloma) i flera år innan symtom tillstöter. Myelom upptäcks inte sällan av en slump i samband med annan provtagning, t.ex. vid fynd av mycket hög sänka. Fjorton procent av myelompatienterna har asymtomatiskt myelom vid diagnos [5].

Följande symtom förekommer vid myelom:

  • Skelettsmärtor (ofta rygg eller bröstkorg/revben) är det vanligaste symtomet, och kan bero på
    • kotkompressionsfrakturer, oftast lumbalt
    • patologiska revbensfrakturer
    • patologiska frakturer i långa rörben (mindre vanligt).
  • Trötthet (pga. bl.a. anemi).
  • Feber och infektioner (pga. neutropeni eller hypogammaglobulinemi).
  • Viktnedgång.
  • Blödningsbenägenhet (pga. trombocytopeni eller hyperviskositet).
  • Törst, intorkning, förvirring (pga. bl.a. hyperkalcemi).
  • Neurologiska symtom:
    • rhizopati med sensoriska eller motoriska symtom
    • medullakompression med t.ex. parapares
    • polyneuropati med symmetrisk perifer sensibilitetsnedsättning i nedre extremiteterna.
  • Oliguri/anuri (mindre vanligt).
  • Extraskelettala plasmocytom.

5.2 Diagnostik och fortsatt utredning

Utredningen vid misstänkt myelom planeras individuellt utifrån klinisk bild, patientens ålder, allmäntillstånd, symtom och laboratoriefynd. Utredningen bör omfatta prover som anges nedan, följt av ytterligare undersökningar för att bekräfta diagnosen.

Rekommendationer om prover vid misstanke på myelom i primärvården

  • Hb, LPK, TPK
  • Elektrolytstatus inklusive P-albumin, P-kalcium (eller joniserat kalcium) och P-kreatinin
  • Fraktionerade proteiner i serum och urin (t ex S-elfores och U-elfores). Fria lätta kedjor i serum (S-FLC) kan ersätta fraktionerade proteiner i urinen.


Välgrundad misstanke om myelom definieras som enskilda provsvar eller som en kombination av symtom och provsvar. För definition och handläggning, se det standardiserade vårdförloppet.

Rekommendationer om specialistutredning vid välgrundad misstanke om myelom

  • Blodstatus, B-celler (differentialräkning)
  • Elektrolytstatus inklusive P-albumin, P-kalcium (eller joniserat kalcium) och P-kreatinin
  • Leverstatus, LD, CRP
  • Fraktionerade proteiner i serum (t ex S-elfores)
  • Fraktionerade proteiner i urin (t ex U-elektrofores), dygnsmängd urin.
  • S-FLC
  • S-beta-2-mikroglobulin
  • Benmärgsprov
  • DT helkroppsskelett eller skelettröntgen

Rekommendationer om kompletterande specialistutredning vid konstaterat myelom

  • Nytt benmärgsprov för FISH (se kapitel 6 Kategorisering av tumören)
  • Benmärg och perifert blod till biobank
  • MR kotpelare om utredningen i övrigt påvisat asymtomatiskt myelom (se kap. 6. 1.1.1)

 

5.2.5 Bilddiagnostik

DT skelett är standard vid myelomutredning. DT har högre sensitivitet för skelettdestruktioner än skelettröntgen och kan även visualisera extraskelettal plasmocytomväxt. Dessutom är DT betydligt enklare att genomföra för patienten. Om ”slätröntgen” av skelettet används omfattar minimiutredning vid säker­­ställt myelom röntgen av skallsida, hals-, bröst- och ländrygg i 2 projektioner samt anteroposterior bild av bäcken, thoraxskelett, överarmar och lårben.

MR kan påvisa myelominfiltration i benmärg men har lägre sensitivitet än DT för att påvisa skelettdestruktioner. MR är förstahandsundersökning vid misstanke om ryggmärgskompression och kan även användas vid initial utredning av solitärt skelettplasmocytom. Utredningen bör kompletteras med MR kotpelare om man inte påvisat några kriterier för symtomatiskt, behandlingskrävande myelom (se kapitel 6 Kategorisering av tumören).

Skelettscintigrafi har låg sensitivitet för osteolytiska skelettförändringar och har ingen plats i myelomdiagnostiken.

FDG-PET-CT har hög sensitivitet men det kliniska värdet är inte tillräckligt utvärderat.

5.2.5.1 Tekniska aspekter på MR avseende IMWG-kriterier för symtomatiskt myelom

Se 6 Kategorisering av tumörenUndersökningsteknik: Sag bilder över hela kotpelaren inkl sakrum med skivtjocklek < 5 mm omfattande TSE (turbo spin echo = fast spin echo) T1, T2 och STIR, utan intravenös kontrast.

Fokal lesion definieras som tydlig fokal benmärgslesion med låg signal på T1 och hög signal på STIR > 5mm. Lesion i benmärgen uppenbart sekundär till degenerativ sjukdom exkluderas. Om svårtolkad undersökning rekommenderas granskning av undersökning på specialklinik och/eller förloppskontroll om 3–6 månader.

5.2.5.2 Tekniska aspekter på DT myelomskelett

DT myelomskelett (lågdosprotokoll)" omfattar tunna snitt med "skelett-algoritm" från skallens vertex ner nedom knä. Sedan rekonstrueras de tunna snitten till 5/5 (5 mm tjocklek med 5 mm avstånd). Separata rekonstruktioner 5/5 med skalle/halsrygg för sig och thorax, buk, överarmar och lårben för sig. Coronara och sagittala rekonstruktioner 5/2,5 mm av skalle och halsrygg för sig, thorax och buk för sig, överarmar och lårben för sig. Dessutom rekonstrueras de axiala bilderna 5/5 med "standard-algoritm" för att kunna bedöma bukorganen.

5.2.4 Benmärgsundersökning

Benmärgsprov kan tas genom aspiration för utstryk eller biopsi med imprint. Snittpreparat på aspirerad benmärg (”märgkula”) används som alternativ till biopsi. Om aspiration används som förstahandsmetod bör komplettering med biopsi göras vid otillräckligt utbyte. Vid låg andel plasmaceller kan kompletterande immunfärgning av biopsi/aspirat eller flödescytometri av aspirat vara av värde för påvisande av monoklonalitet.

I de fall diagnosen grundas på benmärgsutstryk behöver klonalitet oftast inte fast­ställas med immunologisk metodik utan det räcker med hög andel plasma­celler, t.ex. > 10 %, eller omogen cytologisk bild som styrker malignitetsmisstanken.

Vid benmärgsundersökning av patienter med M-komponent bör punktions­tillfället utnyttjas för provtagning till biobank. Vid säkerställt eller stark misstanke om myelom bör även prov sändas till cytogenetisk undersökning (FISH).

5.2.3 Fria lätta kedjor i serum (S-FLC)

Kvoten av fria lätta kedjor (FLC) i serum eller plasma är patologisk hos patienter med Bence Jones proteinuri. Provet kan därför användas som komplement till urinelektrofores.

S-FLC har sitt största värde vid oligosekretoriskt myelom där det kan användas för utvärdering av behandling. (Med oligosekretoriskt myelom avses fall där M-komponenten är så liten, t.ex. M-komponent i serum < 10 g/l, att den inte kan användas för utvärdering.) Vid Bence Jones myelom rekom­menderas responsutvärdering med urinelektrofores på dygnsmängden urin.

5.2.2 Fraktionerade proteiner i serum och urin

Serumanalysen bör omfatta agaros- eller kapillärelektrofores för detektion av M-komponent, immunfixation för fastställande av M-komponentklass och typ av lätt kedja samt lämplig metod för kvantifiering av M-komponent. Urinanalys med samma metodik ska omfatta detektion av M-komponent, immunfixation för klassning av lätt och i förekommande fall även tung kedja. Vid säkerställd myelomdiagnos rekommenderas analys av dygnsmängd urin för utgångsvärde inför utvärdering av planerad behandling.

Kvantifiering av M-komponent kan göras genom densitometri av den monoklonala toppen vid elektrofores eller genom immunkemisk mätning av serumnivån av immunglobulin av samma isotyp som M-komponenten med korrigering för bakgrund av polyklonalt IgG vid M-komponent av IgG-typ. Pga. variation mellan olika analysmetoder bör prover för uppföljning analyseras på samma laboratorium.

5.2.1 S-beta-2-mikroglobulin

S-beta-2-mikroglobulin är en stark prognostisk markör vid nydiagnostiserat myelom och nödvändig för stadieindelning enligt ISS.