Gällande vårdprogram bröstcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-01-16.

4. Bakgrund och orsaker

Sammanfattning

Sammanfattning

  • Insjuknandet i bröstcancer har ökat kraftigt under de senaste 50 åren (++++). 
  • Överlevnaden blir allt bättre och nu är 5-årsöverlevnaden cirka 90 % (++++).
  • Dödligheten har minskat, främst under senare decennier (++++).
  • Underliggande data är av god kvalitet (++++).

 

Tolkningen av trender för överlevnad och dödlighet är mycket komplex.

  • Miljöfaktorer har en avgörande roll för utvecklingen av bröstcancer (++++).
  • Mutationer i BRCA1 och BRCA2 ökar risken mycket kraftigt (++++).
  • Viktiga reproduktiva riskfaktorer är: få barn, hög ålder vid första barnets födelse och sen menopaus (++++).
  • Hormonsubstitution i klimakteriet (HRT) ökar risken (++++).
  • De första p-pillren ökade risken men effekten av moderna preparat är oklar (+++).
  • Övervikt ökar risken för postmenopausal bröstcancer (++++).
  • Alkohol ökar risken (++++).
  • Hög brösttäthet (++++) och tidigare bröstsjukdomar ökar risken (++++).
  • Amning (++++) och fysisk aktivitet (+++) ger ett visst skydd.
  • Inget säkert samband finns mellan bröstcancer och kost (++), rökning (+++) eller mammografi (++). 

4.1 Insjuknade i bröstcancer i Sverige

Mer än var tionde kvinna i Sverige kommer att drabbas av bröstcancer under sitt liv. I Sverige rapporterades 9 382 diagnoser av invasiv bröstcancer bland kvinnor år 2015 (2). Sedan ett par år tillbaka rapporteras också antalet diagnoser av cancer in situ (2015: 1 304). En del individer har flera bröstcancerdiagnoser och antalet unika individer med invasiv bröstcancer 2015 var 7 929. På samma sätt redovisas numera hur många av dessa som var förstagångs-insjuknanden (2015: 7 368). Jämförelser över tid, mellan olika områden och internationellt avser i allmänhet antal diagnoser av invasiv bröstcancer; så också sammanställningarna i detta kapitel. Sjukligheten bland män är mycket låg och i Sverige rapporterades 2015 endast 62 bröstcancerdiagnoser hos män (2). 

2014 fanns det 103 087 kvinnor och 419 män som tidigare fått diagnosen och som fortfarande var i livet. Detta gör bröstcancer till den i särklass vanligaste cancerformen bland kvinnor, cirka 30 % av all cancer (3).

2014 avled 1398 kvinnor av bröstcancer, men prognosen är bättre än för många andra cancersjukdomar och 2014 dog fler kvinnor i Sverige av lungcancer (n = 1 898) samtidigt som antalet döda kvinnor i tjock- och ändtarmscancer var nästan detsamma (n = 1354) (3-5). Bland de kvinnor som dör före 65 års ålder är dock bröstcancer en vanlig dödsorsak (6) (figur 1).

Figur 1. Bröstcancer som dödsorsak bland kvinnor i olika åldrar. Copyright 2000, British Medical Journal. Printed with permission (6).

 

4.2 Insjuknande

Den åldersstandardiserade incidensen i bröstcancer har nära fördubblats sedan 1960 räknat per 100 000 kvinnor, se figur 2 (7). I absoluta tal var ökningen ännu mer påtaglig: från 2 406 diagnoser 1960 till 9 382 insjuknanden 2015 (2).

Figur 2. Insjuknande (röd) och dödlighet (grön) över tid. Åldersstandardiserat efter den nordiska standardpopulationen 2000. Källa: NORDCAN (7). 

4.2.1 Insjuknande i olika åldersgrupper över tid 

Studerar man insjuknande över tid uppdelat på olika åldersgrupper ser man att incidensen ökat mest i åldrarna 50–59 år och 60–69 år, se figur 3. En måttlig ökning ses sedan också i alla övriga åldersgrupper. Tidigare var insjuknandet högst bland de äldsta kvinnorna medan det nu är gruppen 60–69 år som har den högsta incidensen (7).

Figur 3: Insjuknande i olika åldersgrupper över tid. Källa: NORDCAN (7).

4.2.2 Geografiska skillnader i insjukande 

Inom Sverige och Norden finns betydande geografiska skillnader i insjuknande, se figur 4. Sedan många år finns en nord-sydlig gradient med högst incidens i söder. Storstadsområdena har i förhållande till övriga delar av landet också en hög incidens (7).

Figur 4: Skillnader i insjuknande i Norden. Källa: NORDCAN (7).

4.3 Överlevnad

Relativ 10-årsöverlevnad kan tolkas som den andel patienter som skulle ha levt i 10 år efter diagnosen i frånvaro av andra dödsorsaker. Sedan början av 60-talet har 10-årsöverlevnaden gått från knappt 50 % till drygt 80 %, se figur 5. På motsvarande sätt har 5-årsöverlevnaden ökat från drygt 60 % till cirka 90 % (7). Överlevnaden är mycket starkt beroende av stadium vid diagnos och 5-årsöverlevnaden för en kvinna med en stadium 0–1-tumör är nära 100 %, för stadium 2 cirka 80 %, för stadium 3 ungefär 60 % och för stadium 4 endast 20 % (5).

Figur 5: Relativ 10-årsöverlevnad över tid. Källa: NORDCAN (7).

 

4.4 Dödlighet

Dödligheten i bröstcancer/100 000 personer har minskat under senare decennier, se figur 2 och figur 7 (7).

Figur 6: Dödlighet/100 000 personer i olika åldersgrupper över tid. Källa: NORDCAN (7).

4.4.1 Internationella skillnader i dödlighet 

Bröstcancerdödligheten varierar betydligt mellan olika länder där Sverige har en relativt låg dödlighet sedan flera decennier, se figur 8. Figuren visar dödlighet i åldrarna 35–69 år, men mönstret är likartat då alla åldrar inkluderas.

Figur 7: Dödlighet/100 000 personer 35–69 år i olika länder. Åldersstandardiserat efter ”The World Standard Population”. Källa: WHO (8). 

4.4.2 Nationella skillnader i dödlighet 

I Sverige kan man inte se några betydande skillnader i dödlighet mellan olika områden. Figur 9 visar dödlighet i alla åldrar, men mönstret är likartat då analysen begränsas till åldrarna 35–69 år.

Figur 8: Dödlighet/100 000 personer i olika sjukvårdsregioner över tid. Åldersstandardiserat efter den nordiska standardpopulationen 2000. Källa: NORDCAN (7). 

4.5 Kan vi lita på statistiken?

4.5.1 Insjuknande

Sverige har sedan 1958 ett välfungerande cancerregister. Diagnostiserade fall ska anmälas av både behandlande läkare och av patolog. Detta gör registreringen mycket komplett och i en studie av alla vårdade på sjukhus med bröstcancer fanns 98,6 % med i cancerregistret (9). Viktigt är också att undersöka om data är korrekta. Under 2015 var 100 % av alla bröstcancerfall verifierade med cytologi eller histologi, vilket pekar på hög validitet (2). 

Ett problem är att det i tidigare cancerstatistik inte framgår om det är en förstagångscancer eller ett återfall alternativt en ny tumör. Vidare är det endast under senare år som antal individer, och inte bara antal diagnoser, rapporterats. Återfall skall inte rapporteras enligt Cancerregistrets instruktioner (2), men definitionen av återfall, respektive en ny primärtumör, varierar. Detta försvårar tolkning av skillnader över tid och mellan olika områden.

En viktig fråga är om den betydande incidensökningen under de senaste decennierna är en ”verklig” ökning av sjukligheten eller om det bara återspeglar screening och förbättrad diagnostik. Incidensökningen är mest betydande i åldersgrupper som omfattas av screening (figur 3). Detta är dock förväntat eftersom screening ska leda till just tidigarelagd upptäckt av tumörer. Dessa skulle annars ha hittats senare då incidensen är ”naturligt” högre. En viktigare fråga är om screeningen hittar kliniskt oviktiga tumörer, så kallad överdiagnostik. I en nyligen gjord metaanalys uppskattades överdiagnostiken under en inbjuden kvinnas hela livstid till 11 % och överdiagnostiken under den tid kvinnan ingår i screeningprogrammet till 19 % (10). Det som talar för en ”verklig” ökning av insjuknandet är att ökningen började redan innan screeningen infördes samt att man har sett en ökning i länder där man infört screening relativt sent. Sammantaget pekar detta på att ökningen under de senaste decennierna är ”verklig” men att en del även beror på screening.

 

4.5.2 Överlevnad

Överlevnad mätt som andelen av alla med sjukdomen som dör (case-fatality rate eller en kvot av dödligheten och incidensen) har förbättrats påtagligt under senare decennier. Detta är dock ett svårvärderat mått då en ökad diagnostik av små tumörer som troligen inte skulle ha gett symtom (överdiagnostik) ökar nämnaren (antal sjuka), och med oförändrad täljare (antal döda) får man en skenbart förbättrad överlevnad. På samma sätt kan en förbättrad 10-årsöverlevnad vara en effekt av att tumörerna hittas tidigt och att tiden till eventuell död automatiskt förlängs (så kallad lead time bias). Information om stadium vid diagnos är därför viktig då överlevnad utvärderas. Ett problem är att cancerregistret tidigare inte samlade in denna information. Detta sker dock sedan ett antal år och framtida jämförelser kommer därför att underlättas.

4.5.3 Dödlighet

I Sverige registreras underliggande och bidragande dödsorsaker. I en studie rapporterade man att underliggande dödsorsak var korrekt hos 90 % av de som dött av en malignitet, och detta får anses vara bra (11). Man har tidigare befarat att validiteten gått ned på grund av en minskande obduktionsfrekvens men det har samtidigt föreslagits att detta kan ha kompenserats av förbättrad bilddiagnostik. 

Antalet döda i bröstcancer ska sättas i relation till antalet kvinnor och åldersfördelningen i populationen, och detta görs vanligen genom att redovisa ålderstandardiserad dödlighet (till exempel per 100 000 kvinnor). Dödlighet är ett tilltalande mått för att följa sjukdomsutvecklingen då det är oberoende av överdiagnostik eller ett ”lead time bias”. I teorin kan dödligheten från en sjukdom öka av en verklig incidensökning eller sämre överlevnad (till exempel på grund av ogynnsamma individfaktorer eller sen upptäckt i vissa grupper). Samtidigt skulle dödligheten kunna minska av bättre överlevnad på grund av tidig upptäckt (till exempel genom screening) eller förbättrad behandling. 

Den minskning i dödlighet som setts för bröstcancer kan troligen förklaras både av screening och av förbättrad adjuvant behandling (12-14). Utifrån dödlighetstrender är det dock svårt att bestämma hur stor effekt till exempel screeningen haft; för detta fordras individbaserade analyser (15). Det som ytterligare försvårar tolkningen av trenden för bröstcancerdödlighet är att en verklig incidensökning samtidigt motverkar effekten av förbättrad överlevnad. Tolkningen av regionala skillnader i dödlighet försvåras ytterligare av att områdena är relativt små, trots att hela regioner analyseras, vilket gör att dödligheten kan svänga betydligt från år till år.

4.6 Definition

Tidigare ansågs bröstcancer uppkomma i bröstkörtelns gångar (ductal cancer), medan en mindre del ansågs utgå från körtellobuli (lobulär cancer). Man har dock till stor del övergivit denna modell och nu anses de flesta cancrar i bröstet i stället utgå från så kallade ”terminal duct lobular units” (TDLU) (16). Tumörer som utgår från annan vävnad, till exempel sarkom, definieras inte som bröstcancer. Bröstcancer finns i två former: invasiv och cancer in situ (CIS) där CIS respekterar basalmembranen i cellskiktet och anses inte ha förmåga att kunna invadera omgivande vävnad. CIS kan sedan vara ductal (DCIS) eller lobulär (LCIS) (17). Cancerregistret registrerar både invasiv cancer och CIS, och sedan ett par år rapporteras de separat (2). Vad gäller CIS vacklar språkbruket och en del behandlare föredrar att kalla CIS för ett förstadium till bröstcancer.

4.7 Naturalförlopp – patogenes

Bröstcancer är en multifaktoriell sjukdom där arv och miljöfaktorer såsom hormonnivåer och livsstil samverkar. En DNA-förändring kan uppkomma efter mutagen exponering (till exempel efter joniserande strålning), vara nedärvd eller spontan. Karcinogenesen påverkas starkt av balansen mellan onkogener (uppreglerade vid cancer) och tumörsuppressorgener (inaktiverade vid cancer). Bröstcancerprogressionen och tillväxten stimuleras sedan av hormoner (främst steroidhormoner) och av olika tillväxtfaktorer (17).

Kvinnliga könshormon har en tydligt stimulerande effekt på bröstkörteln och störst är effekten då både östrogen- och progesteronnivåerna är höga (18). Detta är fallet sent i menscykeln eller vid hormonsubstitutionsbehandling med kombinationspreparat.

Mycket pekar på att livsstil och miljöfaktorer har stor betydelse för cancerutvecklingen. Man har sett hur japanska kvinnor som emigrerar till USA drabbas av en ökad sjuklighet och deras döttrar får en incidens liknande den hos amerikanska kvinnor (6), se figur 10. Detta talar för att miljöfaktorer har en avgörande roll för utvecklingen av bröstcancer.

Figur 9. Insjuknande i bröstcancer bland kvinnor i Japan, japanska kvinnor på Hawaii och i USA samt amerikanska kvinnor i USA. Copyright 2000, British Medical Journal. Printed with permission (6).

Förloppet efter en bröstcancerdiagnos varierar kraftigt och utgången är starkt kopplad till flera olika faktorer. Prognostiska faktorer förutsäger risken för återfall och förtida död. De starkaste prognostiska faktorerna är olika egenskaper relaterade till tumören, till exempel stadium vid diagnos. Dessa beskrivs utförligt nedan i kapitel 9, Kategorisering av tumören. Till detta kommer så kallade prediktiva faktorer som avgör hur effektiv en specifik behandling kan förväntas vara. Ett exempel är hormonreceptorstatus där enbart receptorpositiva tumörer svarar på antiöstrogen behandling. Prediktiva faktorer presenteras också närmare i kapitel 9

Etablerade prognostiska och prediktiva faktorer är till största delen tumörrelaterade men man har allt mer försökt undersöka hur individrelaterade faktorer såsom reproduktiv historia och livsstil påverkar överlevnaden. Här är inte resultaten entydiga även om till exempel rökning, fysisk aktivtet, övervikt och viss typ av kost har föreslagits kunna påverka överlevnaden (19, 20). 

4.8 Orsak

Strålning är den enda etablerade riskfaktorn som anses ge upphov till mutationer i bröstvävnad. Joniserande strålning ökar tydligt risken, men denna observation grundar sig på japanska kvinnor som exponerades kraftigt vid atombomsexplosionerna (6, 21). Strålbehandling vid Hodgkins lymfom har i flera studier visats öka risken och detta gäller också efter strålbehandling av barncancerpatienter där strålfältet inkluderat bröstkörtlarna (22). Mammografi har också förslagit öka risken för bröstcancer men detta är mycket svårvärderat då de flesta studier baseras på extrapoleringar från betydligt högre röntgenexponeringar (23). Modern mammografiteknik anses ge relativt låga stråldoser och risken för att utveckla bröstcancer kan betraktas som låg.

4.8.1 Orsak – riskfaktorer

Riskfaktorer kan vara markörer för sjukdom (till exempel ursprungsland eller utbildningsnivå) men de påverkar inte cancerutvecklingen i sig själva. Trots detta är det meningsfullt att studera sådana markörer då de kan ge information om ännu inte identifierade biologiska mekanismer. Dessutom kan de identifiera högriskgrupper där ökad övervakning kan vara av nytta. Riskfaktorer kan också vara determinanter (till exempel ålder eller ålder vid menarche). Detta är faktorer där man antar en direkt påverkan på cancerutvecklingen men de kan inte (rimligen) ändras. Slutligen finns modifierbara riskfaktorer (till exempel hormonsubstitution och livsstil), vilka är viktiga för att förstå biologiska mekanismer och för att ge underlag till hälsorekommendationer. 

4.8.2 Socio-demografiska faktorer

Den starkaste riskfaktorn för bröstcancer är uppenbar – kvinnligt kön. En nästan lika uppenbar riskfaktor är ökad ålder. Vad gäller ålder såg man fram till 80-talet en ”klassisk” bild med en svag ökning fram till tiden för menopaus då det fanns en platå i insjuknandet perimenopausalt. Efter denna platå ökade sedan incidensen upp i de allra högsta åldrarna. Nu är mönstret delvis annorlunda med en puckel i incidensen för åldrarna 50–70 år, vilket troligen betingas av att det är just i dessa åldrar screening bedrivs. I dag har kvinnor i åldern 60–69 år den högsta incidensen (2).

En stark riskfaktor är ursprungsland där Europa och USA har den högsta incidensen följt av Asien och sist Afrika (6). Som diskuterats ovan påverkas risken snabbt vid migration och denna riskfaktor torde vara en markör för livsstil eller reproduktivt mönster.

En annan riskfaktor är hög socioekonomisk status och/eller lång utbildning (6). Man har uppfattat att detta skulle kunna vara en markör för andra riskfaktorer, till exempel sent barnafödande eller användning av hormonsubstitution (se nedan), men även efter justering för dessa kvarstår effekten. En ytterligare förklaring kan vara att högutbildade kvinnor deltar i screening i större utsträckning.

4.8.3 Genetiska faktorer

Risken för bröstcancer ökar då det finns andra i släkten med sjukdomen och detta beskrivs utförligt i kapitel 10. De identifierade bröstcancergenerna BRCA1 och BRCA2 står för 2–5 % av alla sjukdomsfall (24). Dessa gener är högpenetranta och en metaanalys rapporterade att den kumulativa risken vid 70 års ålder för en BRCA1-mutation var 57 % (95 % CI 47–66 %) och för en BRCA2-mutation 49 % (40–57 %) (25). 

Två ytterligare grupper av genetiska faktorer har identifierats. En grupp består av tämligen ovanliga genetiska riskfaktorer med intermediär penetrans, till exempel CHEK2, PALB2 och ATM, och den andra gruppen består av så kallad single nucleotide polymorphisms (SNPs) som är relativt vanliga faktorer men med låg penetrans (26). 

4.8.4 Reproduktiva faktorer

Tidig menarche ökar risken för bröstcancer och på samma sätt ökar risken vid en sen menopaus (6, 21). En sen första graviditet ökar också risken (27). Kvinnor som inte fött barn eller fött få jämfört med många barn har en ökad risk, och för varje barnafödsel minskar risken med 7 % enligt en stor metaanalys (28). Amning har länge ansetts skydda mot bröstcancer och samma analys visade att risken minskar med 4 % för varje extra amningsår.

4.8.5 Exogena och endogena hormoner

Höga endogena nivåer av östrogen ökar risken (29). Detta återspeglas också i den tydliga riskökning som ses vid användning av hormonsubstitution i klimakteriet (HRT) (30). Under 90-talet använde en stor del av alla perimenopausala kvinnor något hormonpreparat och man har i Sverige beräknat att drygt 18 % av alla bröstcancrar i åldern 50–64 år då betingades av HRT (31). Framför allt är det kombinationspreparaten, med både östrogen och gestagener, som ökar risken. Man har dock samtidigt observerat att kvinnor som tar HRT ofta får relativt godartade tumörer (30). Den ökade risken har lett till att man nu rekommenderar behandling under en begränsad period. Det är svårt att utifrån tidigare studier bedöma vad som är en säker behandlingsperiod, men en av de få stora randomiserade studier som gjorts, The Women’s Health Initiative, avbröts efter en medeluppföljning på 5,6 år då risken i gruppen som fick kombinationsbehandling var tydligt förhöjd. Samma studie visade ingen förhöjd risk efter 4 års användning och man såg också att överrisken försvinner relativt snart efter avslutad behandling (32). 

P-piller introducerades på 60-talet och de första preparaten innehöll höga doser av både östrogen och gestagener. I en stor metaanalys från mitten av 90-talet visades en liten men ökad risk för bröstcancer i samband med p-pillerintag. Denna risk försvann 10 år efter avslutad behandling (33). Nyare preparat som innehåller lägre doser och andra typer av östrogen och gestagener är mindre studerat och olika studier har gett olika resultat (34). Enbart gestagenbehandling i form av perorala preparat, stavar eller spiral är betydligt mindre studerat, men enstaka studier med data som rör kvinnor över 40 år har visat en viss riskökning i samband med behandlingen (35, 36). 

4.8.6 Livsstil – kroppskonstitution

Övervikt ökar klart risken för postmenopausal bröstcancer men paradoxalt ses i stället en något minskad risk för premenopausal bröstcancer. En hög födelsevikt har däremot kopplats till en ökad risk för premenopausal bröstcancer. Relativt långa kvinnor har också i många studier setts ha en ökad risk. Alkohol ökar klart risken medan fysisk aktivitet troligen skyddar mot bröstcancer (24).

4.8.7 Mammografisk bröstdensitet

Hög mammografisk täthet gör att bröstet ser vitt ut på en mammografibild. Den mammografiskt täta, vita, delen består av körtelvävnad och bindväv. Mammografisk täthet kan mätas som den absoluta delen av bröstet som är tätt och anges i cm2 eller cm3. Alternativt anges tätheten som vilken procent av bröstet som är tätt. Under en kvinnas liv ska normalt körtel- och bindväv fettomvandlas, en process som accelereras under den perimenopausala perioden av en kvinnas liv.

Den mammografiska tätheten bör tas i beaktande av två anledningar. Dels minskar en mammografiundersökningssensitivitet om bröstet är tätt, med andra ord, det är svårare för radiologen att identifiera en cancer (37). Dels har ett stort antal studier visat att mammografisk täthet är en stark riskfaktor för bröstcancer (38). Kvinnor med mycket täta bröst har, i jämförelse med kvinnor med mycket liten täthet, 4–5 gånger högre risk för att i framtiden drabbas av bröstcancer (39). Mammografisk täthet håller för närvarande på att studeras i modeller för risken att utveckla bröstcancer. 

4.8.8 Tidigare sjukdomar i brösten

Både tidigare invasiv bröstcancer och ductal CIS ökar tydligt risken för senare bröstcancer. Detta gäller också för lobulär CIS (LCIS), och i en sammanställning uppskattades den efterföljande relativa risken till cirka 17 (21). LCIS kan dock närmast ses som en markör för ökad risk eftersom en efterföljande bröstcancer kan uppkomma på en helt annan lokal i brösten och en eventuell invasiv cancer är ofta ductal och inte lobulär. Hyperplasi i epitelcellerna ökar också risken, speciellt vid atypisk duktal hyperplasi (ADH) där sammanställningen ovan uppskattade den relativa risken till drygt 5. Även vissa benigna tillstånd, till exempel skleroserande adenos, ger en viss riskökning men denna är tämligen måttlig (6).

4.8.9 Möjliga riskfaktorer för bröstcancer

Kostens betydelse har diskuterat i många decennier. De kanske mest övertygande utvärderingarna av tillgänglig evidens görs av The World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR) (24), vilka med jämna mellanrum sammanställer all tillgänglig data. Tidiga studier fann på gruppnivå ett tydligt samband mellan ett högt fettintag i ett land och dödligheten i bröstcancer. Dessa resultat har inte kunnat reproduceras entydigt och WCRF/AICR anger i sin senaste uppdatering 2017 att evidensen för fett som en riskfaktor är ”limited – no conclusion” (24). Ett antal kostfaktorer anges som möjliga vad gäller en skyddande effekt (”limited – suggestive” som är en svagare grad efter ”convincing” och ”probable”. Detta gäller karotenoider, calcium och grönsaker som inte innehåller stärkelse (det senare bara i relation till östrogenreceptornegativ cancer). Andra faktorer som har studerats är intaget av bland annat kolhydrater, soja, kött, fisk, frukt, fiber, fytoöstrogener, olika vitaminer och olika former av fett. Sammantaget är evidensen för ett samband mellan dessa kostfaktorer och bröstcancer svag: ”limited – no conclusion” (ibid.).

Det finns flera alternativa mått relaterade till kroppskonstitution. Bröststorlek är en möjlig riskfaktor där enstaka studier har påvisat en ökad risk bland postmenopausala kvinnor som har relativt stora bröst, men många analyser har inte funnit något samband (40). Ett betydande metodologiskt problem i dessa studier är dock svårigheten att uppskatta bröststorlek och att bröststorleken samvarierar med andra riskfaktorer såsom till exempel BMI (body mass index). En intressant faktor är diabetes där man i två metaanalyser har sett en ökad risk för bröstcancer med en relativ risk på 1,14 (41) respektive 1,20 (42). Viktökning i vuxenålder samt bukfetma anges av WCRF/AICR vara en ”trolig” riskfaktor for postmenopausal, men inte premenopausal, bröstcancer. Hög födelsevikt anses samtidigt vara en trolig riskfaktor för premenopausal bröstcancer medan inget samband ses för postmenopausal bröstcancer (24). 

Även den intrauterina miljöns betydelse har studerats och enstaka studier har visat att detta skulle kunna påverka senare bröstcancerrisk (43). Antalet studier inom detta område är dock fortfarande begränsat.

Det har föreslagits att nattarbete skulle kunna öka risken för bröstcancer. En nyligen genomförd metaanalys fann att för varje ytterligare 5-årsperiod med återkommande nattarbete ökade bröstcancerrisken med 1,03 (95 % CI 1,01–1,05) (44). Risken var mindre då analysen begränsades till de tre inkluderade kohortstudierna 1,02 (95 % CI 1,00–1,04).

Vitamin D är en möjlig skyddande faktor och en relaterad faktor är parathyroideasjukdomar, men analyser av kostintag, nivåer i blodet och registerstudier har inte varit entydiga (45). På samma sätt har man i ett stort antal fallserier och fall-kontrollstudier undersökt om det finns ett samband mellan thyroideasjukdom och thyroideahormon och bröstcancer men resultaten har inte varit entydiga (46). Här saknas dock till stor del prospektiva analyser med data på hormonnivåer, andra exponeringar och behandling.

4.8.10 Mindre troliga och omtvistade riskfaktorer

Rökning är en omtvistad möjlig orsak till bröstcancer. International Agency for Cancer Research (IARC) slog 2004 fast att rökning inte var en trolig orsak till bröstcancer. Detta var också slutsatsen som The US Surgeon General drog samma år (47). En kanadensisk expertpanel konstaterade dock 2009 att evidensen är förenlig med att det finns ett kausalsamband mellan rökning och bröstcancer (48). Sedan dess har flera studier publicerats och i IARC:s senaste expertutlåtande konstaterar man att rökning kan vara en orsak till bröstcancer (47). Sammantaget skiftar slutsatserna mellan olika (mycket kompetenta) grupper. Om något torde risken förenad med rökning vara tämligen liten.

Abort och missfall diskuterades tidigare mycket som potentiella riskfaktorer och ibland även som faktorer med en möjlig skyddande effekt. Sammantaget finns inget starkt stöd för någon påverkan på bröstcancerrisken (49). Elektromagnetiska fält har diskuterats som en möjlig riskfaktor sedan 70-talet. En nyligen gjord metaanalys fann en liten risk (RR 1,07, 95 % CI 1,02–1,13) men detta har inte rapporterats av tidigare metaanalyser (50). Betydande problem kvarstår också vad gäller missklassificering av exponering, selektion och confounding i dessa studier.

Det finns en allmänt spridd uppfattning att ”stress” skulle kunna leda till bröstcancer. Ett problem i studier som undersöker detta är att definitionen av stress varierar. Ett annat problem är risken för ett så kallat recall-bias i fall-kontroll studier, det vill säga att de som insjuknat ”minns” annorlunda än de som är friska. Tidigare metaanalyser har kommit fram till olika slutsatser, men de innehöll många fall-kontrollstudier och definitionerna av stress varierade (51, 52). Duijts et al (53) fann i sin review dessutom tecken till ett så kallat publikations-bias, det vill säga att bara studier med ”positiva” fynd hade publicerats. En nyligen publicerad stor prospektiv studie av mer än 100 000 kvinnor, som mätte stress på flera olika sätt, kunde inte visa något tydligt samband mellan stress och bröstcancer (54).