1. Sammanfattning

Cervixcancer (livmoderhalscancer) orsakas till nästan 100 % av persisterande (kvarvarande) HPV-infektion och utvecklas från dysplasier (cellförändringar). Cirka 450–500 kvinnor insjuknar årligen i Sverige och prognosen är generellt god, med en total 5-årsöverlevnad på 73 % rapporterad 2014 (1). I tidiga stadier är 5-årsöverlevnaden över 90 %, medan den sjunker i högre stadier. Majoriteten av cervixcancerfallen diagnostiseras i ett tidigt stadium cirka 60 %). Medianåldern vid insjuknandet är knappt 50 år, med en spridning från 20 år till över 85 år, fördelat i en 2-pucklig incidenskurva (2). Stadieindelningen är klinisk enligt FIGO (La Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique).

Tidiga stadier behandlas vanligtvis kirurgiskt (stadium IA1 konisering/enkel hysterektomi, stadium IA2, IB1, IIA1 radikal hysterektomi/ev. trachelektomi och bäckenlymfkörtelutrymning). Övriga stadier behandlas vanligtvis med definitiv radiokemoterapi (extern radioterapi, brachyterapi, konkomitant veckovis kemoterapi). Dubbla behandlingsmodaliteterer (kirurgi och radioterapi) bör undvikas, p.g.a. ökad risk för morbiditet, dvs. behandlingsorsakade akuta och sena effekter. Beroende på faktorer som framkommer vid eller efter operationen är det dock ibland nödvändigt med postoperativ adjuvant radiokemoterapi (tillägg av kombinerad radioterapi och kemoterapi efter operationen).

Rekommendationer för primär kirurgisk behandling av cervixcancer

Stadium IA1 utan lymfkärlinväxt (LVSI)

Enkel hysterektomi eller konisation
Ingen lymfkörtelutrymning

Stadium IA1 med LVSI

Enkel hysterektomi med vaginalmanschett eller enkel trachelektomi
Pelvin lymfkörtelutrymning

Stadium IA2, IB1 samt IIA1

Radikal hysterektomi +/- salpingo-ooforektomi (kan övervägas vid adenocarcinom) alt. radikal trachelektomi om tumör < 2 cm
Pelvin lymfkörtelutrymning
Ovarier som kvarlämnas (transponerade) clipsmarkeras

Rekommendationer för definitiv radiokemoterapi (RCT) vid cervixcancer

Stadium IB2, IIA2, IIB–IVA (och tidigare stadier vid säkerställda lymfkörtelmetastaser)

Definitiv radiokemoterapi (även kallad primär radiokemoterapi)

Extern radioterapi mot tumör, cervix, uterus, bäckenlymfkörtlar
Intrauterin brachyterapi
Konkomitant cisplatin veckovis, 40 mg/ m², optimalt 6 cykler
Ev. boost lymfkörtelmetastaser +/- utökat fält (paraaortalt)

Adjuvant behandling vid primär kirurgi

Adjuvant radiokemoterapi vid:

Lymfkörtelmetastaser
Operationsmarginal < 5 mm
Tumör ≥ 4 cm
Parametrieväxt
Neuroendokrin småcellig cancer*

Individuell bedömning vid kombination av snäva marginaler, djupväxt i cervix, LVSI, tumörstorlek, histologi.

Innefattar:

Extern radioterapi mot bäckenlymfkörtlar, parametrier, övre vagina
Konkomitant cisplatin veckovis, 40 mg/ m², optimalt 5 cykler
Ev. boost lymfkörtelmetastaser +/- utökat fält (paraaortalt)

Specialfall:*
Neuroendokrin småcellig cancer

Alltid cisplatin + etoposid (neoadjuvant, adjuvant eller konkomitant vid radiokemoterapi)
Radiokemoterapi adjuvant eller vid stadium ≥ IB2

Spridd sjukdom (stadium IVB), recidiv, fjärrmetastaser

Individuell behandling

Cisplatin 50 mg/ m² + paklitaxel 175 mg/ m², q3w
Cisplatin 50 mg/ m² alt. karboplatin AUC 5 vid nedsatt allmäntillstånd, q3–4w
Paklitaxel 80 mg/ m² vid platinumresistens, q1w
Ställningstagande till radioterapi
Ställningstagande till individuellt anpassad kirurgi
Ställningstagande till tillägg bevacizumab till kemoterapi

Även vaginalcancer (cancer i slidan) orsakas i stor utsträckning av persisterande HPV-infektion, men här förefaller även annan bakgrund kunna förekomma, i analogi med vulvacancer (kronisk inflammation). Stadieindelningen är även här klinisk enligt FIGO. Cirka 30–40 kvinnor insjuknar årligen i Sverige. Utredning och behandlingsprinciper följer cervixcancer, men som primärbehandling rekommenderas radioterapi eller radiokemoterapi i första hand. Kirurgi kan övervägas i vissa fall vid tidigt stadium I.