MENY

Gällande vårdprogram livmoderhals och vagina

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-06-14

15. Behandling av recidiv

Prognos

Prognosen vid recidiv beror på recidivlokal och olika möjligheter till terapi. Kurativt syftande terapi kan vara möjlig vid begränsat recidiv, dvs. kirurgi vid centralt recidiv utan spridning eller radiokemoterapi till patient som inte tidigare erhållit detta. Behandlingsintentionen är dock ofta palliativ, dvs. syftar till att kontrollera och minska symtom, samt förlänga överlevnaden. 

Den rapporterade 5-årsöverlevnaden vid lokoregionalt recidiv varierar kraftigt i olika studier (6–77%) (462). OS vid spritt recidiv där inte kurativt syftande kirurgi eller radioterapi är möjlig, är i GOG:s studier ofta omkring 12 månader (median), i GOG 169 & 179 6,5–9,7 månader, medan PFS i GOG 169 & 179 var 2,8–4,6 månader (median) (se avsnitt 10.3 Spridd sjukdom, fjärrmetastaser, kemoterapi vid recidiv).

 

15.1 Kirurgisk behandling av recidiv

Exenterationskirurgi vid recidiv av cervixcancer är sällsynta ingrepp även vid större sjukhus i Sverige. I en studie från Karolinska Universitetssjukhuset kunde man identifiera 10 ingrepp 2002–2011 på denna indikation (411). I genomsnitt utförs mindre än tre fall per år på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (muntlig kommunikation). 

Patienter som vid primär kirurgisk behandling inte erhållit adjuvant radioterapi bör i första hand bli föremål för radiokemoterapi (212). Vid recidiv i tidigare strålbehandlat område kan främre, bakre eller total exenteration utföras beroende på recidivets utbredning. Noggrann preoperativ bilddiagnostik inklusive MRT av lilla bäckenet samt PET-DT är av största vikt för att kartlägga tumörutbredning samt utesluta fjärrmetastasering. Patienterna ska handläggas ur ett multidisciplinärt perspektiv. 

I en nyligen publicerad Cochranerapport dras slutsatsen att det i dagsläget inte finns tillräckligt vetenskapligt underlag för att stödja beslut vid exenterationskirurgi för cervixcancer (463). Det finns emellertid ett flertal större fallserier från USA och Europa som beskriver överlevnad och komplikationer efter bäckenexenteration (212, 213, 464). I en sammanställning från 2014 analyserades utfallet av 167 kvinnor som genomgått exenterationskirurgi på grund av cervixcancer vid 4 större centrum i Europa (213).

15.1.1 Prognos

Ett flertal prognostiska faktorer som starkt påverkar överlevnaden negativt efter exenterationskirurgi har identifierats: engagemang av bäckenvägg, positiva marginaler, lymfkörtelmetastaser och kort intervall mellan primärbehandling och recidiv (212, 213, 465). Samtliga dessa faktorer bör betraktas som relativa kontraindikationer för kurativ recidivkirurgi. Överlevnaden efter kurativt syftande exenterationskirurgi är i utvalda fall god och ligger mellan 41 och 70 %. Prognosen försämras kraftigt vid positiva resektionsmarginaler (5-årsöverlevnad cirka 10 %) och vid bäckenväggsengagemang (5årsöverlevnad 20 %) (213). Perioperativ mortalitet har i äldre studier varit hög, men tack vare modernt kirurgiskt och postoperativt omhändertagande har dödligheten i samband med exenterationskirurgi sjunkit kraftigt från cirka 20 % till mindre än 5 % (411, 466). Frekvensen av postoperativa komplikationer är emellertid mycket hög och allvarliga komplikationer har rapporterats i upp till 51–82 % (411, 465-467).

 

15.1.2 Palliativ exenteration

Palliativ exenteration är mycket ovanligt i Sverige med endast ett rapporterat fall från Karolinska Universitetssjukhuset 2002–2011. En relativt god 5-årsöverlevnad på upp till 27 % har emellertid rapporterats efter palliativ exenterationskirurgi (definierat som engagemang av bäckenvägg eller positiva paraaortala lymfkörtlar) (468, 469). Palliativ exenterationskirurgi kan övervägas vid behandlingsrefraktär smärta eller blödningar då andra behandlingsmöjligheter är uttömda.

 

15.2 Efter primäroperation, tidigare ej radioterapi

Kurativt syftande radioterapi/radiokemoterapi på samma sätt som vid primär definitiv radiokemoterapi rekommenderas; se avsnitt 10.2.1 Definitiv radiokemoterapi. Ställningstagande till sekventiell boost/simultant integrerad boost (SIB) mot tumörområde, motsvarande primär radiokemoterapi. Prognosen motsvarar primär radiokemoterapi vid motsvarande utbredning.

 

15.3 Efter radioterapi