MENY

Gällande vårdprogram tumörer i hjärna och ryggmärg

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-05-07

11. Behandling av återfall

Rekommendationer

Rekommendationer:

  • Bedöm performance status.
  • Överväg inklusion i klinisk prövning.
  • Åtgärder per diagnos enligt nedan.

Diagnos

Åtgärd

Evidens

Glioblastom WHO grad IV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Reoperation


Strålbehandling för icke tidigare strålbehandlade patienter


Cytostatika (TMZ, förnyad TMZ, PCV, lomustin, bevacizumab)

 

 

 

 

 

 

Eventuellt rebestrålning

Begränsad evidens


Begränsad evidens

 

Stark evidens för TMZ om detta ej givits tidigare, särskilt om MGMT-metylering, för övrigt måttlig evidens

Begränsad evidens

Epiteloitt glioblastom

Vid BRAF-mutation: BRAF- + MEK-hämmare

Otillräcklig evidens

Anaplastiska oligodendrogliom och astrocytom WHO grad III

 

 

 

 

Reoperation


Cytostatika (förstahandsval efter ev. operation om tidigare endast strålbehandling)


Strålbehandling/restrålning

 

Begränsad evidens

 

Måttlig evidens

 

Måttlig evidens

Anaplastiskt pleomorft xanthoastrocytom

Vid BRAF-mutation: BRAF- + MEK-hämmare

Otillräcklig evidens

Astrocytom och oligodendrogliom WHO grad II med eller utan malignifiering

 

 

Reoperation


Strålbehandling/restrålning

 

Cytostatika (TMZ, PCV, lomustin)

Begränsad evidens

Måttlig evidens

       Måttlig evidens

Pleomorft xanthoastrocytom

Vid BRAF-mutation: BRAF- + MEK-hämmare

Otillräcklig evidens

Intramedullära tumörer

Strålbehandling, annan cytostatika

Otillräcklig evidens

När en patient med gliom får återfall av tumören, eller progress av känd resttumör, så bör man överväga om det är aktuellt för patienten med ytterligare behandling. Detta bör ske genom klinisk bedömning av patientens tillstånd och diskussion på multidisciplinär konferens. De behandlingsalternativ som står till buds är reoperation, strålbehandling och medicinsk behandling. Detta är framför allt indicerat för patienter som fortfarande är i relativt gott allmäntillstånd. För patienter i sämre allmäntillstånd bör man överväga enbart palliativt omhändertagande.

För patienter som inte tidigare fått cytostatika eller strålbehandling är dessa modaliteter förstahandsalternativ efter eventuell reoperation.

11.1 Kirurgi

11.1.1 Hög- och lågmaligna gliom reoperation

Reoperation av gliom kräver en individuell bedömning. Faktorer som ska vägas in rör gliompatienters allmänna prognos såsom ålder, funktionsstatus och tid från primärkirurgi, men även möjligheten till radikalitet, såsom tumörstorlek, närhet till funktionsbärande områden och central eller multifokal växt. Underförstått vid all sekundärkirurgi är att det postoperativt finns ytterligare onkologisk behandling att tillgå (139-141).

11.2 Strålbehandling

Förnyad strålbehandling kan övervägas för patienter som tidigare behandlats med strålbehandling, särskilt om det gått en längre tid sedan den första strålbehandlingen gavs (58). Patienten måste vara i gott allmäntillstånd och tumören ska helst vara välavgränsad. 

Rebestrålning kan genomföras med linjäraccelerator med adekvat utrustning, med gammakniv eller med protoner, och behandlingen kan ges som fraktionerad, hypofraktionerad eller engångsfraktionerad behandling. En vanlig hypofraktionerad regim är 30–35 Gy/10 fraktioner. Vid behandling med gammakniv bör tumören inte överstiga en totalvolym av 6 cm³, vid större volymer bör strålbehandlingen fraktioneras. Stråldosen bestäms individuellt beroende på tidigare given strålbehandling och tumörlokal. Marginal från GTV till CTV bör vara mindre än vid primärbehandling. Man bör ge max 100 Gy EQD2 i totaldos (142-144).  

Det terapeutiska värdet av rebestrålning är inte tydligt klarlagt. I studier där rebestrålning ensamt undersökts rapporteras en total responsfrekvens på 22–68 procent (145-148), men det är inte klart dokumenterat vilka responskriterier som använts.

I de största av rebestrålningsstudierna ses relativt lång medianöverlevnad efter behandling jämfört med historiska data (8–11 månader jämfört med 6 månader) (149, 150). Stereotaktisk strålbehandling med engångsfraktion med gammakniv eller linjäraccelerator är en användbar modalitet för recidiv med liten volym (151, 152). Fraktionerad stereotaktisk behandling är ett alternativ, beroende på targetvolym och riskorgan.

Rebestrålningens effekt på överlevnad är dock svår att bedöma p.g.a. selektionsbias (en stor del av de patienter som inkluderats i rebestrålningsstudier har liten tumörvolym) och att en varierande andel av patienterna också fått annan behandling efter progression.

11.3 Medicinsk behandling

11.3.1 Glioblastom och anaplastiska gliom

För patienter som inte tidigare fått cytostatika är temozolomid förstahandsalternativ (153-155). Förnyad temozolomidbehandling kan ges till patienter med glioblastom, som tidigare behandlats med temozolomid, särskilt om patientens recidiv kommer > 6 månader efter tidigare avslutad temozolomidbehandling (156) och patientens tumör har MGMT-promotormetylering (153, 157, 158). Ökad dosintensitet av temozolomid (s.k. dose dense eller dosintensiv behandling) ger ökad toxicitet utan ökad effekt och rekommenderas inte (153, 155, 157, 159). För patienter med anaplastiska gliom bedöms temozolomid och lomustin vara ekvivalenta (155, 160). 

Vid tidigare progress eller progress under förnyad temozolomidbehandling kan behandling med PCV (161) övervägas för patienter i gott allmäntillstånd. Singelbehandling med lomustin är ett enkelt och vältolererat alternativ till PCV, och har under senare år accepterats som jämförelsearm i randomiserade studier (162-164). Singel lomustin rekommenderas allt oftare som standardbehandling efter temozolomid, trots avsaknad av randomiserade studier (58). 

Bevacizumab är inte registrerat för glioblastom i EU men används på många ställen i världen som förstahandsalternativ vid recidiv. I initiala studier kombinerades bevacizumab med irinotekan (157, 165, 166), i senare studier har kombinationen bevacizumab-lomustin använts, (162, 167) särskilt för patienter med uttalade symtom (168). En fas III-studie har inte kunnat visa någon överlevnadsvinst för kombinationen bevacizumab + lomustin jämfört med singel lomustin vid glioblastom (169). För anaplastiska gliom finns inga data från kontrollerade studier.

Tumour treating fields var inte bättre än cytostatikabehandling i en randomiserad fas III-studie (170) och rekommenderas inte.

Patienter med epiteloitt glioblastom (171) och pleomorft xanthoastrocytom (både grad II och III) (172) kan ha BRAF-mutationer och då kan behandling med BRAF-hämmare kombinerat med MEK-hämmare vara indicerat, även om evidensen är svag (173-175).

11.3.2 Oligodendrogliom, oligoastrocytom och astrocytom WHO grad II

Vid recidiv efter tidigare kirurgi eller strålbehandling kan patienten få cytostatikabehandling, med temozolomid (176-183) eller PCV (184, 185). Efter progress på första linjens cytostatika kan ytterligare cytostatikabehandling vara aktuell, med temozolomid eller PCV beroende på vilket som tidigare använts (186, 187). Lomustin som singelbehandling är också ett alternativ.

11.3.3 Intramedullära tumörer

Inga vetenskapliga data finns för recidivbehandling av dessa tumörer. Samma behandlingsalternativ som för övriga gliom kan användas efter individuell bedömning av patienten.