MENY

Gällande vårdprogram tumörer i hjärna och ryggmärg

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-05-07

12. Understödjande vård

Rekommendationer

Rekommendationer:

Ödem 

  • Ödem i anslutning till en hjärntumör kan ofta stå för en betydande del av symtombilden. 
  • Behandling med kortison kan ha god symtomlindrande effekt men är också behäftat med risk för allvarliga biverkningar, framförallt vid långvarig behandling i veckor eller månader. 
  • För varje patient som insätts på kortison utformas en individuell plan som dokumenteras i journalen med profylax av biverkningar, tidpunkt för nedtrappning och utsättning. 
  • Patienten bör informeras om behandlingens biverkningsprofil. Seponering efter lång tids kortisonbehandling bör ske långsamt för att minska risken för sekundär binjurebarkssvikt. 

Epilepsi

  • Epilepsibehandling inleds efter ett första epileptiskt anfall hos en patient med hjärntumör, men bör inte sättas in som profylax om inget anfall har förelegat. 
  • Val av antiepileptika bör individualiseras efter interaktionsmönster med annan samtidig eller förestående behandling (cytostatika, kortison) samt biverkningsmönster. Levetiracetam och lamotrigin är förstahandsval för patienter som samtidigt får onkologisk behandling. Lakosamid kan övervägas som andrahandsbehandling i denna patientgrupp. 
  • Vid val av valproat bör den ökade risken för trombocytopeni beaktas. Karbamazepin är förstahandsval om ingen risk för läkemedelsinteraktion föreligger (internationell konsensus). 

Trombosprofylax

  • Tromboembolisk sjukdom förekommer i ökad frekvens hos patienter med hjärntumör. Behandling ges med lågmolekylärt heparin (LMWH).
  • I samband med operation rekommenderas trombosprofylax (LMWH). 
  • Waranbehandling bör undvikas p.g.a. risk för interaktioner med andra relevanta läkemedel. Nya orala antikoagulantia (NOAK) saknar tillräcklig dokumentation för patienter med hjärntumör och kan därför inte rekommenderas. 

Körkort

Flera vanliga symtom (epilepsi, syn-/ögonmotilitetsstörningar, personlighetsförändring, pareser) kan utgöra hinder för bilkörning i enlighet med Transportstyrelsens föreskrifter TSFS 2010:125.

12.1 Behandling av hjärnödem

Tumörväxt som skadar blod-hjärnbarriären ger upphov till vätskeläckage från defekta kärl till extracellulärrummet vilket leder till svullnad kring tumören, s.k. vasogent ödem. Ödemet kan i många fall vara en starkt bidragande orsak till de symtom tumören ger upphov till och i dessa fall kan ödemreducerande behandling ofta ge god symtomlindring.

12.1.1 Kortisonbehandling vid diagnos

Kortisonbehandling vid nydiagnostiserad hjärntumör ges till patienter med tydliga symtom och påvisat ödem på neuroradiologisk undersökning. Behandling inleds ofta med hög dos betametason där schema för kortisonbehandling i anslutning till operation nedan kan användas. Val av inledande doser kan justeras efter symtom och radiologisk bild av ödem. Eftersträva lägsta möjliga underhållsdos eller om möjligt utsättning. Inför förestående operation kan det vara motiverat att motverka återkomst av ödem och därför låta kortisonbehandlingen fortgå. Diskussion förs med neurokirurg inför planerad operation.

Vid differentialdiagnostisk misstanke om CNS-lymfom bör man om möjligt undvika insättning av kortison.

12.1.2 Kortisonbehandling i anslutning till operation

Kortisonbehandling i anslutning till operation inleds med en hög dos betametason 8 mg x 2 som raskt trappas ned med sikte på utsättning eller lägsta möjliga underhållsdos; se tabell 4.

Tabell 4. Förslag till nedtrappningsschema för betametason efter makroskopisk tumörresektion.

 

Förmiddag (kl. 08)

Kväll (kl. 20)

 

Peroralt:

Intravenöst:

Peroralt:

Intravenöst:

Dag 1 (op-dag)

16 tabl

2 ml

16 tabl

2 ml

Dag 2

16 tabl

2 ml

12 tabl

1,5 ml

Dag 3

8 tabl

1 ml

8 tabl

1 ml

Dag 4

8 tabl

1 ml

8 tabl

1 ml

Dag 5

4 tabl

0,5 ml

4 tabl

0,5 ml

Dag 6

4 tabl

0,5 ml

4 tabl

0,5 ml

Dag 7

4 tabl

0,5 ml

0 tabl

0 ml

Dag 8+9

2 tabl

0,5 ml

 

 

Dag 10+11

1 tabl

 

 

 

Dag 12

0

 

 

 

(Tablett Betapred 0,5 mg po eller inj 4 mg/ml iv)

Har patienten haft kortisonbehandling under lång tid före operationen krävs långsammare nedtrappning postoperativt med tanke på risken för sekundär binjurebarkssvikt. Vid biopsi eller begränsad resektion där stor tumörvolym är kvar efter ingreppet rekommenderas individuellt anpassad nedtrappning av kortisondosen. Ofta krävs i dessa fall en bibehållen låg kortisondos i symtomlindrande syfte. Under behandlingens inledande höga doser ges gastritprofylax.

12.1.3 Kortisonbehandling vid strålbehandling

Kortisonbehandling vid strålbehandling är aktuellt vid ökade neurologiska symtom under strålbehandlingen (till följd av strålrelaterat ödem) samt vid huvudvärk som inte viker på paracetamolbehandling. Inledande dos av 2 mg betametason x 1–2 kan prövas med justering efter aktuell symtombild. Vid behov av dosökning räcker det i regel med tilläggsdos på 1–2 mg betametason per dygn åt gången. Den dos som uppnåtts vid slutet av strålbehandlingsperioden bibehålls cirka 7–14 dagar efter avslutad strålbehandling och nedtrappas vanligtvis försiktigt därefter. Beakta risken för sekundär binjurebarkssvikt vid snabb utsättning. I vissa fall med mer fulminant ödemutveckling ges högre doser (se tabell 4).

12.1.4 Kortisonbehandling under längre tid i symtomlindrande syfte

Kortisonbehandling vid ödemrelaterade symtom anpassas individuellt utifrån effekt och ges uppdelat på en eller två doser dagligen. Lägsta effektiva kortisondos bör eftersträvas för att undvika sena biverkningar. Ofta är det tillräckligt med en dos om 2–4 mg betametason dagligen.

Biverkningar av systemisk kortisonbehandling samt åtgärd/profylax:

12.1.4.1. Sömnstörningar

Sömnstörningar motverkas genom att vid tvådosregim ge den andra kortisondosen senast klockan 16, alternativt att ge hela dygnsdosen på morgonen.

12.1.4.2. Psykiska biverkningar

Psykiska biverkningar som humörförändring, kognitiv påverkan, depression eller psykotiska symtom motiverar ofta försök till dosminskning/utsättning. Vid kvarstående symtom eller då övrig klinisk bild kräver fortsatt kortisonbehandling bör specifik behandling övervägas (antidepressiva, neuroleptika); se nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering (april 2017).

12.1.4.3. Gastrit/ulcus

Patienter med högdos kortisonschema (se tabell 4), eller lägre kortisondoser men med tidigare ulcusanamnes eller pågående behandling med NSAID, bör få förebyggande behandling (t.ex. omeprazol 20 mg 1 x 1). Övriga informeras om risken för magbesvär och behandlas vid symtom.

12.1.4.4. Viktuppgång och förändrad kroppsform – cushingoid habitus

Viktuppgång och omfördelning av kroppsfett med karaktäristisk bålfetma, tjurnacke och månansikte (cushingoid habitus) ses främst vid längre tids behandling och hög kortisondos. Viktuppgången stimuleras ytterligare av den ökade aptit som många kortisonbehandlade upplever. Specifik behandling saknas. Man bör eftersträva så låg kortisondos som möjligt.

12.1.4.5. Kortisonmyopati

Kortisonmyopati med atrofi och svaghet i framför allt proximal muskulatur i armar och ben kan uppstå vid hög kortisondos och/eller längre tids behandling. Särskilt svaghet i lårmuskulaturen kan påverka funktionsförmågan med svårighet att resa sig från sittande, gå i trappor etc.

I allvarliga fall kan patienten bli rullstolsbunden. Immobilisering ökar också risken för trombos och infektioner. Tidsförloppet kan variera från några få veckor till flera månader. Vid doser över 4–6 mg betametason dagligen kan klinisk relevant kortisonrelaterad myopati utvecklas på två veckor. Vid kortisondoser lägre än motsvarande prednisolonekvivalent 10 mg/dag (= 1 mg betametason) är kortisonmyopati ovanligt.

12.1.4.6. Hypertoni

Hypertoni förekommer oftare vid kortisonbehandling. Blodtryck bör kontrolleras inför insättning och vid åtminstone ytterligare något tillfälle under behandlingen. Vid befintlig hypertoni bör kontroller ske oftare för att vid behov justera antihypertensiv behandling.

12.1.4.7. Hyperglykemi och diabetes

Risk för hyperglykemi och diabetesutveckling finns till följd av kortisoneffekter på insulinsekretion, glukoneogenes och insulinkänslighet. Sedan tidigare diagnostiserad diabetes, oavsett typ, påverkas också och kräver ofta justering av behandling till följd av förhöjda P-glukosnivåer. Plasmaglukosnivåer (P-glukos) bör kontrolleras under kortisonbehandling. Det saknas randomiserade studier eller konsensusdokument för optimal provtagningsregim i denna situation. Förslag på provtagningsschema ges nedan:

Vid insättning:

  • Fastevärde (fP-glukos) samma dag eller dagen efter (syftar till att finna en ev. redan etablerad diabetes). Postprandiellt eftermiddagsvärde (2 timmar efter middagen) inom 1 vecka efter behandlingsstart.

Vid fortsatt inneliggande behandling:

  • Patienter utan känd diabetes:
  • fP-glukos samt postprandiellt eftermiddagsvärde 1 gång/vecka.
  • Patienter med känd diabetes:
  • Tätare kontroller krävs. Vid insulinbehandlad diabetes tas P-glukos 4 gånger dagligen (inför måltiderna samt vid sänggående). Vid förhöjda värden konsulteras diabetolog eller motsvarande.

Vid fortsatt poliklinisk behandling:

  • Patienter utan känd diabetes: Postprandiellt eftermiddagsvärde 1 gång/månad. Patienter med känd diabetes: Tätare kontroller krävs, individuellt anpassat.
  • Vid minst 2 förhöjda fP-glukosvärden (≥ 7,0 mmol/l) eller symtom och "icke-fastande" P-glukos > 11,1 ställs diagnos diabetes, varvid kontakt rekommenderas med diabetolog eller motsvarande för insättning av insulinbehandling. Vid kortisoninsättning hos patient med känd diabetes ska den läkare som ansvarar för patientens diabetesbehandling alltid informeras.

12.1.4.8. Ökad infektionsrisk

Ökad infektionsrisk är en oönskad biverkning av kortisonets immunomodulerande verkan. Då kortison även kan maskera inflammatoriska symtom och feber bör man vara uppmärksam på infektionstecken hos patienter med långvarig kortisonbehandling, särskilt vid höga kortisondoser eller samtidig cytostatikabehandling.

Observera risken för opportunistiska infektioner (Pneumocystis jirovecii (188), överväg vid långdragen hosta, lymfopeni). Svampinfektion i munnen (oral candidos) är inte ovanligt och kan behandlas med nystatin eller fluconazol. Fluconazol interagerar med flera läkemedel, bland annat karbamazepin och fenytoin som bör koncentrationsbestämmas och vid behov dosjusteras vid samtidig behandling med fluconazol.

12.1.4.9. Osteoporos

Behandling med glukokortikoider är den vanligaste orsaken till sekundär osteoporos och medför ökad risk för lågenergifrakturer (främst kotkompression). Frakturrisken är dosberoende och ökar redan inom 3–6 månader. Någon säker lägsta dos kan dock inte anges. Benförlusten är som mest uttalad initialt under behandling. Förebyggande osteoporosbehandling bör därför övervägas tidigt. Behandlingsindikationen ökar vid ytterligare riskfaktorer för osteoporos (hög ålder, fysisk inaktivitet, undervikt, rökning, ärftlighet, tidigare fraktur, kvinnligt kön). Övergripande konsensus och riktlinjer på nationell nivå för profylax och behandling av osteoporos vid långvarig kortisonbehandling saknas (189). Till hjälp för riskbedömning finns även det webbaserade verktyget FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) (http://www.shef.ac.uk/FRAX/).

Osteoporosförebyggande behandling kan avslutas samtidigt som kortisonbehandling hos patienter som inte haft tidigare fraktur eller inte har känd osteopeni eller osteoporos vid bentäthetsmätning.

Allmänt har fysisk aktivitet visats ha en positiv effekt på bentätheten i alla åldrar. Följande åtgärder kan minska fallrisken hos äldre: anpassad muskelstyrke- och balansträning, åtgärder mot fallrisk i hemmet, nedtrappning av mediciner (hög evidensgrad).

Tabell 5. Rekommendationer för osteoporosprofylax vid behandling med kortikosteroider (190-192).

Situation

Osteoporosprofylax

Preparatnamn (exempel) och dos

Planerad kortisonbeh. > 1 mån

Bisfosfonater (alendronsyra eller risedronsyra)
kombinerat med kalcium + D-vitamin

T Fosamax 70 mg 1 gång/v

T Optinate Septimum 35 mg 1 gång/v

T Calcichew D3 1 x 2
T Ideos 1 x 2

Refraktär osteoporos Svårigheter med peroral medicin

Zoledronsyra

Inj Aclasta 5 mg intravenöst, 1 gång årligen

 

12.1.4.10. Binjurebarkssvikt

Binjurebarkssvikt kan uppstå under nedtrappning eller vid utsättning av kortison. Den endogena kortisolproduktionen kan vara nedtryckt redan efter 3 veckors kortisonbehandling. Nedtrappning bör därför ske gradvis och med uppmärksamhet på symtom som tyder på bristande endogen ACTH- och kortisolproduktion (trötthet, svaghet, led- och muskelvärk, huvudvärk, illamående, aptitlöshet och ortostatism). Tillståndet kan försämras med allmänpåverkan, hypotoni, kräkningar, buksmärta, diarré och feber och utvecklas till ett livshotande tillstånd med cirkulatorisk chock. I prover noteras hyperkalemi, hyponatremi, hypoglykemi och hyperkalcemi.

Vid symtom på kortisolbrist under nedtrappning av kortison kan riktad utredning och substitutionsbehandling med hydrokortison vara aktuell. Specialist i endokrinologi bör tillfrågas. P-kortisol (morgonvärde kl. 08, helst fastande) kan kontrolleras efter genomförd nedtrappning av kortison. Prov taget snart efter utsättning visar ofta lågt värde varför provtagningen bör upprepas efter 1–2 veckor. Vid kvarstående lågt värde bör patienten remitteras till specialist i endokrinologi.

Den endogena produktionen av kortisol ökar vid fysiologisk stress. Under pågående kortisonbehandling med hämning av binjurebarkens funktion kan det därför behövas ökad kortisondos vid infektioner med feber, annan sjukdom, olycksfall eller kirurgi för att undvika kortisolbrist med potentiellt livshotande symtom enligt ovan. Bristande funktion i binjurebarken vid fysiologisk stress kan kvarstå upp till flera månader eller år efter avslutad behandling och kan kräva tillfällig substitutionsbehandling.

Det är mycket viktigt att patienter med kortisonbehandling får adekvat information om symtom vid binjurebarkssvikt, risker vid uteblivet intag av kortisontabletter och snabb nedtrappning eller abrupt utsättning samt behovet av att vid feber, annan sjukdom, kirurgi öka kortisondosen. Patienterna bör uppmanas att alltid informera om att de behandlas med kortison när de uppsöker hälso- och sjukvård.

För vidare råd om nedtrappning av kortisonbehandling, utredning och behandling av binjurebarkssvikt och handläggning av akut binjurebarkssvikt och binjurebarkssvikt vid sjukdom och kirurgi hänvisas till Läkemedelsboken.

Tabell 6. Jämförelse av olika kortikosteroidpreparat (193).

Preparat

Ungefärlig ekvivalent dos (mg)

Relativ anti-inflammatorisk aktivitet

Mineral­kortikoid aktivitet

Duration (h)

Hydrokortison (kortisol)

20

1

Ja*

8–12

Kortisonacetat

25

0,8

Ja*

8–12

Prednison

5

3

Ja*

12–36

Prednisolon

5

3

Ja*

12–36

Metylprednisolon

4

5

Ja*

12–36

Dexametason

0,75

25

Nej

36–72

Betametason

0,60

25

Nej

36–72

* Mineralkortikoid effekt är dosrelaterad

12.2 Epilepsibehandling

Epilepsidiagnos vid hjärntumör kan ställas vid ett första epileptiskt anfall, förutsatt att inga andra provocerande omständigheter föreligger (t.ex. alkoholintag/abstinens), eftersom risken för nya anfall är hög. Följaktligen initieras i regel behandling mot epilepsi redan efter ett första anfall för patienter med hjärntumör. Däremot finns ingen vetenskaplig grund att ge antiepileptisk behandling till hjärntumörpatienter som inte har haft något epileptiskt anfall, vare sig som profylax inför operation eller i andra situationer. 

12.2.1 Val av antiepileptika

Val av antiepileptika (AED) ska alltid göras med hänsyn till anfallstyp, biverkningsprofil och eventuella interaktioner med övrig medicinering. Patienter med gliom kan ofta komma ifråga för behandling med steroider och/eller cytostatika och det är då lämpligt att välja ett AED som har ingen eller låg grad av enzyminduktion med påverkan på metabolismen av andra läkemedel, t.ex. levetiracetam eller lamotrigin (194). Individualiserad bedömning av för patienten lämpligt AED är nödvändigt, och patientens ålder och individuella känslighet för biverkningar måste beaktas. För detaljer om karaktäristika för några i sammanhanget relevanta AED, se tabell 7.

Levetiracetam och lamotrigin ses som förstahandsval till patienter under onkologisk behandling. Även lakosamid saknar interaktioner och tolereras väl och är ett bra alternativ hos denna patientgrupp, men dokumentationen är mer begränsad (195-197).

Valproat och karbamazepin medför risk för benmärgspåverkan (anemi, trombocytopeni, leukopeni) som bör beaktas vid samtidig cytostatikabehandling och inför operation. 

För patienter där potentiella interaktioner (vid t.ex. cytostatikabehandling) inte behöver beaktas är karbamazepin i depotberedning ett bra och vältolererat preparat. Oxkarbazepin är ett alternativ med mindre uttalad enzyminducerande effekt. 

Studier in vitro och retrospektiva data har indikerat möjlig effektförstärkning av onkologisk behandling vid glioblastom för enskilda AED (valproat och levetiracetam) (198-202). Genomgång av prospektiva data har inte påvisat någon ökad överlevnad (203). I frånvaro av evidens bör val av AED ske enligt resonemang ovan.

Tabell 7. Karaktäristika för några antiepileptika som ofta används vid hjärntumör* (204).

Generiskt namn
(Preparatnamn)

Dosering vid singel-behandling

Terapeutiskt intervall

För- och nackdelar

Karbamazepin
(Tegretol Retard,
Hermolepsin Retard, Trimonil)

Startdos:

100 mg x 2
Ökas efter två veckor till lägsta terapeutiska måldos:
200 mg x 2.
En del patienter kräver högre dos. 
Maxdos: 1 200 mg/dygn

20–40 µmol/l

 

+ Välbeprövat, i regel vältolererat.
– Interagerar med preparat relevanta för många med hjärntumör (steroider, vissa cytostatika). Interagerar med flera andra AED.
Biverkan: Leukopeni, trombocytopeni, hyponatremi, leverpåverkan.

Lamotrigin    (Lamictal)

Startdos: Var god se FASS. Upptrappning sker långsamt och även beroende av ev. annat AED.  Lägsta terapeutiska måldos: 100 mg 1 x 2.          Maxdos: 500 mg/dygn

 

12–55 µmol/l

Anfallsfrihet ses dock ofta vid koncentration < 12

+ Ofta vältolererat. Få interaktioner, dock interaktion med flera andra AED och hormonella preventivmedel. 

– Långsam upptrappning. Observans för hudbiverkningar.

 

Levetiracetam (Keppra)

Startdos: 250 mg 1 x 2. Ökas efter 2 veckor (snabbare vid behov) till lägsta terapeutiska måldos: 500 mg 1 x 2           Maxdos: 1 500 mg x 2

Relevant vid misstanke om överdosering/
biverkan

 

+ Snabb upptrappning. Interagerar ej med steroider, cytostatika eller andra AED. Både peroral och intravenös beredning finns.
– Biverkan: trötthet, yrsel, depression, aggressivitet, trombocytopeni, magbesvär.
 

Lakosamid      (Vimpat)

Startdos:
250 mg 1 x 2
Ökas efter 2 veckor (snabbare vid behov) till lägsta terapeutiska måldos:
500 mg 1 x 2
Maxdos:
1 500 mg x 2

 

Försiktighet vid känd rytmstörning eller allvarligt hjärtfel.

 

+ Vältolererad. Få interaktioner.

– Övergående koordinationspåverkan

– Försiktighet hos patienter som behandlas med läkemedel som förknippas med PR-förlängning (t.ex. karbamazepin, lamotrigin, eslikarbazepin och pregabalin) och hos patienter som behandlas med klass I-antiarrytmika. 

Valproat           (Ergenyl Retard Absenor Depot)

Startdos: 10–15 mg/kg/dygn, fördelat på två doser (vid vikt > 65 kg: 500 mg x 2)                Lägsta terapeutiska måldos: 300–500 mg x 3     Maxdos: 2 000 mg/dygn

300–700 µmol/l

 

+ Interagerar ej med steroider, cytostatika.


– Interagerar med andra AED. Biverkan: trombocytopeni, leukopeni. Förlängd blödningstid. Leverpåverkan. Tremor. Viktuppgång. Encefalopati (sällsynt).

 Tabellen är uppställd i alfabetisk ordning och innebär ingen inbördes rangordning av antiepileptika. Principer för individualiserat preparatval redogörs för i texten ovan.

Vid otillräcklig anfallsförebyggande effekt på standarddos av ett AED rekommenderas i första hand dosökning till maxdos (alternativt högsta biverkningsfria dos), därefter byte till annat AED i singelbehandling. Vid fortsatt otillräcklig effekt är det ofta nödvändigt med kombinationsbehandling. Detta kräver ingående kunskap om hur olika AED påverkar varandras metabolism och biverkningsprofil, och det finns ofta anledning att konsultera neurolog i dessa sammanhang. Vid fortsatt behandlingsrefraktär epilepsi kan man, särskilt hos patienter med lågmalign hjärntumör, överväga neurokirurgiskt ingrepp i syfte att minska anfallsfrekvensen. Även onkologisk behandling (strålbehandling, cytostatika) kan ha positiv anfallsreducerande effekt (102, 193, 205-209). 

12.2.2 Behandling av status epilepticus

Behandling av status epilepticus vid hjärntumör följer samma behandlingsprinciper som vid status epilepticus av annan genes, se lokala vårdprogram. Se även Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer som är under omarbetning.

Vid icke-konvulsivt status epilepticus som är relativt vanligt vid hjärntumör styrs valet av behandling av patientens allmäntillstånd.

12.2.3 Utsättande av AED vid hjärntumör

Behandling med AED blir ofta långvarig hos en patient med epilepsi till följd av hjärntumör. Anfallsrisken kvarstår även efter en eventuell operation. Undantag gäller för patienter med akutsymtomatiskt anfall (t.ex. i direkt anslutning till operation) där fortsatt AED-behandling inte är nödvändig. 

För en patient med epilepsi, men långvarig anfallsfrihet och även i övrigt stabil klinisk och radiologisk bild över längre tid, kan utsättning av AED övervägas om patienten själv är angelägen om det. Patienten måste i sådana fall vara väl införstådd med 

    1. att anfallsfrihet inte uppnås hos alla patienter som återinsätts på antiepileptisk behandling vid anfallsrecidiv efter utsättning 
    2. de konsekvenser för bland annat bilkörning som föreligger om anfall skulle återkomma under nedtrappningsperioden (3 månaders anfallsfrihet om tidigare verksamt AED återinsätts i den dos som gett anfallsfrihet). 

Nedtrappningen bör ske långsamt och med hög uppmärksamhet för eventuella anfallsmanifestationer. 

12.3 Tromboembolisk sjukdom

Patienter med primär hjärntumör löper ökad risk för venös tromboembolism (VTE), särskilt postoperativt. Trombosrisken är särskilt stor vid glioblastom, även i jämförelse med andra cancerformer utanför CNS, och uppskattas till cirka 20–30 procent sett över hela sjukdomsförloppet.

Särskilda riskfaktorer för VTE vid malignt gliom (156):

  • Patientrelaterade: obesitas, tidigare anamnes på venös tromboembolisk sjukdom, hög ålder, benpares, immobilisering
  • Tumör/behandlingsrelaterade: stor tumör (> 5 cm), nyligen genomgången neurokirurgisk operation, stor kvarvarande tumörvolym (biopsi, subtotal resektion), behandling med cytostatika eller angiogeneshämmare.

Stödstrumpor och lågmolekylärt heparin används i förebyggande syfte perioperativt (dalteparin-Fragmin 5 000 IE 1 x 1 och tinzaparin-Innohep 3 500–4 500 IE 1 x 1 är i dagsläget de enda läkemedel som har primär behandling och prevention av djup ventrombos och lungemboli vid cancer som indikation enligt FASS).

12.3.1 Djup ventrombos

Djup ventrombos (DVT) i benen och bäckenet är vanligt och kan vara svårt att upptäcka, beroende på andra neurologiska symtom som hemipares, känselstörning eller kognitiv dysfunktion. Hög klinisk observans och klinisk undersökning leder ofta till korrekt diagnos, som bör bekräftas med ultraljud eller flebografi. Förhöjning av D-dimer hos patient med tidigare normalt värde och med kliniska tecken till djup ventrombos kan vara till hjälp, även om D-dimer kan vara ospecifikt förhöjd hos cancerpatienter. En normal D-dimer däremot talar starkt emot DVT.

12.3.2 Lungemboli

Också lungemboli är vanligt i denna patientgrupp men kan vara svårt att upptäcka kliniskt. Patienten kan uppvisa lätt dyspné, takykardi och ospecifik trötthet. Blodgasanalys eller saturation brukar inte vara påverkade förrän en omfattande mängd lungparenkym är påverkat och då kliniskt tillstånd är uppenbart. DT av lungorna eller lungscintigrafi är obligatoriskt för att bekräfta diagnosen.

12.3.3 Behandling av DVT/lungemboli

Konstaterad djup ventrombos och lungemboli behandlas med lågmolekylärt heparin (dalteparin) i standarddos. Behandlingen bör fortgå så länge tumörsjukdomen är aktiv. Dosminskning sker successivt enligt aktuella lokala riktlinjer (i samråd med koagulationsspecialist).

Waran rekommenderas inte i behandling av patienter med hjärntumör, p.g.a. interaktion med andra läkemedel (kortison, cytostatika, antiepileptika), lång elimineringstid (vilket ökar blödningsrisken om patienten faller) och med hänsyn till risken för trombocytopeni vid cytostatikabehandling. Nya antikoagulantia (NOAK) har inte tillräcklig dokumentation för den aktuella patientgruppen och kan därför inte generellt rekommenderas.

Vid DVT rekommenderas användning av kompressionsstrumpa enligt lokala riktlinjer.

12.4 Trötthet

Trötthet är vanligt hos hjärntumörpatienter. Patienten kan känna sig orkeslös, svag, ha koncentrationssvårigheter och vara initiativlös. Dessa symtom kan förstärkas vid cytostatikabehandling och strålbehandling. Ibland kan det finnas behandlingsbara orsaker, t.ex. depression (ofta underdiagnostiserat i denna patientgrupp), sömnproblem, anemi, biverkan av antiepileptika eller sena hormonella rubbningar efter strålbehandling (se avsnitt 10.2). Tröttheten kan också vara en del av sjukdomsutvecklingen.

Stöd patienten i att hitta en balans mellan vila och aktivitet, samt att lära sig lyssna till kroppens signaler och hålla ett lugnare tempo. Informera om att det är normalt att känna trötthet under sjukdomsperioden. Rekommendera fysisk aktivitet med dagliga promenader under den ljusa tiden av dygnet. Ge råd till patienten att planera sina aktiviteter, att inta ett energibesparande förhållningssätt och att ta vilostunder under dagen.
Ytterligare råd om åtgärder vid cancerrelaterad trötthet finns i nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering (april 2017).

En låg dos kortison (1–2 mg per dag) kan minska tröttheten, speciellt hos patienter med kvarvarande eller recidiverande sjukdom. Man bör väga fördelar mot nackdelar med långsiktig kortisonbehandling. Se avsnitt 12.1.4.

12.5 Hormonella rubbningar efter strålbehandling

Patienter som strålbehandlats mot tumör i eller nära hypofys och/eller hypotalamus kan få strålningsorsakade skador på hormonaxlarna. Screening för hypofyssvikt kan därför rekommenderas för patienter som genomgått strålbehandling.

Tabell 8. Förslag till provtagning för patient som strålbehandlats mot hypofys/hypotalamus. 

Analys

Provtagningsindikation, intervall

Tyreoideastatus (fritt T4, TSH)

Årlig screening

S-testosteron

Årlig screening (män)

S-östradiol, FSH, LH

Kvinnor i fertil ålder med menstruationsrubbning

S-kortisol (provtagning kl. 08), IGF-1

Vid klinisk misstanke om sekundär binjurebarkssvikt

 

12.6 Aspekter på körkort och bilkörning vid hjärntumör

Medicinska krav för körkortsinnehav beskrivs i Transportstyrelsens föreskrifter TSFS 2010:125. Varje sjukdom eller skada som kan påverka förmågan att framföra fordon som kräver körkort eller körkortstillstånd ska prövas ur trafiksäkerhetssynpunkt. Högre krav ställs för framförande av tunga fordon (lastbil, buss, körkort C) och yrkestrafik (taxiförare, körkort D) än för personbil och motsvarande behörigheter. Läkare har anmälningsskyldighet till Transportstyrelsen om patienten bedöms olämplig att inneha körkort. Patienten ska informeras innan anmälan görs. Om patienten bedöms tillförlitlig i löftet att avstå från bilkörning, krävs ingen formell anmälan till Transportstyrelsen. Görs en sådan överenskommelse med patienten bör detta journalföras.

Flera symtom vid CNS-tumör kan var för sig eller tillsammans utgöra hinder för bilkörning:

12.6.1 Epilepsi

För patienter med hjärntumör ställs epilepsidiagnos redan efter ett första oprovocerat anfall, och medför körförbud fram till dess att ett års anfallsfrihet, med eller utan medicinering, föreligger (gäller personbil, moped, motorcykel, traktor; körkortsgrupp A, A1, AM, B eller BE). Man måste också särskilt beakta den framtida anfallsrisken; i händelse av klinisk och/eller radiologisk tumörprogress finns ofta anledning att förlänga körkarensen.

Vid anfallsrecidiv gäller i de flesta fall körkarens enligt ovan till dess att ett års anfallsfrihet föreligger. I vissa speciella situationer kan dock kortare tids körkarens medges, till exempel vid läkarordinerad utsättning av AED eller efter direkt provocerande omständigheter som inte förutses återkomma; se TSFS 2012:19 5 § 1–5.

Vid körkortsinnehav för tunga fordon eller yrkestrafik (lastbil, taxi m.fl. grupp C, CE, D, DE, taxiförarlegitimation) krävs vid epilepsidiagnos 10 års anfallsfrihet utan medicinering. Detta medför i praktiken att patienten inte längre kan förbli yrkesförare. Anmälan till Transportstyrelsen bör i dessa fall ske utan undantag.
Regelverket finns här.

12.6.2 Påverkan av syn och andra funktioner

  • Synfältsinskränkning: Binokulärt synfält ska minst motsvara ett ögas synfält (krav för personbil).
  • Synskärpa: Binokulär synskärpa ska uppgå till minst 0,5 med eller utan korrektion (personbil).
  • Dubbelseende och nystagmus kan beroende på symtomens allvarlighetsgrad motivera körförbud.
  • Generellt rekommenderas konsultation med ögonläkare för säker kartläggning av syndefekt och ställningstagande till körförmågan.
  • Pareser, koordinationsstörning, nedsatt omdöme och kognitiv nedsättning är symtom som också kan motivera körförbud och kräver individualiserad bedömning; för vägledning se TSFS 2010:125. Vid tveksamhet om körduglighet kan patienten remitteras till trafikmedicinsk enhet för bedömning.
  • Körförbud efter neurokirurgiskt ingrepp nämns inte i Transportstyrelsens föreskrifter. Vårdprogramgruppen rekommenderar att patienter har körförbud tre månader efter neurokirurgiskt ingrepp och tre månader efter strålbehandling mot hjärnan. Därefter ska en individuell bedömning göras. Vid högmalignt gliom är ofta perioden med körförbud betydligt längre, ibland livslång.

12.7 Vapeninnehav, vapenlicens samt riskyrken

Symtom till följd av en hjärntumör kan också innebära att patienten är olämplig att hantera och inneha skjutvapen. En läkare som bedömer att en patient av medicinska skäl är olämplig att inneha skjutvapen ska omedelbart anmäla detta till Polismyndigheten. Anmälan behöver inte göras om det med hänsyn till omständigheterna står klart för läkaren att patienten inte har tillstånd att inneha skjutvapen.

Skälen till anmälan ska journalföras och patienten informeras så snart som möjligt. Se vidare vapenlagen (svensk författningssamling 1996:67, §6). 

Även vissa riskyrken (t.ex. arbete på hög höjd, under vatten eller med maskiner och verktyg där risk föreligger för skada vid felaktig hantering) ska föranleda särskild observans på symtom som riskerar att utsätta patienten eller andra personer för skaderisk, och i förekommande fall bör sådana yrkesaktiviteter avrådas.