MENY

Gällande vårdprogram tumörer i hjärna och ryggmärg

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-05-07

13. Sexualitet, fertilitet och graviditet

Rekommendationer

Rekommendationer:

  • Patienter och närstående bör erbjudas information om sjukdomens påverkan på sexualiteten och vid behov remitteras till sexolog.
  • Patienter med gliom bör innan strålbehandling och/eller cytostatikabehandlingen påbörjas informeras om eventuella fertilitetsbevarande åtgärder.
  • Det vetenskapliga underlaget för graviditet och hormonell behandling vid gliom grundas på fallrapporter, fallserier, epidemiologiska studier och resultat från experimentella studier. Generella rekommendationer är därför inte möjliga att ge. Individuell bedömning får ske i varje enskilt fall med stöd av tillgänglig kunskap. Samtal kring en eventuell kommande graviditet berör inte enbart medicinska risker utan även existentiella frågor.
  • Epidemiologiska studier antyder ett samband mellan hormonella faktorer och risken att insjukna i gliom.
  • Resultat från fallserier visar på en möjlig risk för tumörprogress, såväl tillväxt av tumör som transformation till ökad malignitetsgrad, under graviditet hos patienter med känt gliom. Något samband mellan graviditet och överlevnad har inte visats.
  • Upptäckt av gliom under graviditet kräver ett multidisciplinärt omhändertagande där även obstetrisk och anestesiologisk kompetens inkluderas. Planering av tumörbehandling bör ske utifrån individuella förutsättningar med mål att erbjuda kvinnan adekvat tumörbehandling.  
  • Vid radiologisk diagnostik och uppföljning av hjärntumör hos en gravid kvinna används i första hand MR utan kontrastmedel. Om information om kontrastuppladdning är absolut nödvändig görs i första hand DT med kontrastmedel och i undantagsfall MR med kontrastmedel. 
  • Neurokirurgisk operation kan vara indicerad under graviditet och vid val av tidpunkt bör även anestesiologiska risker vägas in. 
  • Strålbehandling mot intrakraniella tumörer hos gravida kvinnor har beskrivits och kan ges. Det finns otillräcklig evidens avseende cytostatikabehandling under graviditet.
  • Risker för fostret under graviditet är kopplade till dels behandling av gliom och epilepsi hos modern, dels till tumörrelaterade tillstånd hos modern. Val av förlossningsmetod får ske efter individuell bedömning och i samråd mellan berörda discipliner. 
  • Inga studier finns om risker med hormonell behandling vid assisterad befruktning, antikonception, klimakteriebesvär eller könsbekräftande vård.

13.1 Sexualitet

Hur mycket den sexuella delen av tillvaron betyder skiftar starkt mellan olika människor. Behovet av närhet och kroppskontakt försvinner inte för att man har en svår sjukdom. Två cancerpatienter kan reagera helt olika på en och samma behandling, beroende på hur de ser på sig själva, sin kropp och sin sexualitet. Läs mer hos Cancerfonden

Patienten kan uppleva en förändrad sexuell identitet. Det kan leda till att man under perioder får ökad eller minskad lust, eller att man inte orkar i samma omfattning som tidigare. 

Patienten och de närstående bör bjudas in till samtal för information kring sjukdomens påverkan på sexualiteten. Vid behov och önskemål kan patienten remitteras till sexologiskt utbildad personal för råd och stöd alternativt kompenserande och energibesparande intervention av arbetsterapeut/fysioterapeut för att vidmakthålla sexuell förmåga med sig själv eller partner(s) (se kapitel 13 sexuell hälsa/sexualitet och relationer, vårdprogram för cancerrehabilitering).

13.2 Fertilitet

Innan strålbehandlingen och/eller cytostatikabehandlingen påbörjas bör patienten informeras om fertilitetsbevarande åtgärder är aktuella. Se vårdprogrammet för cancerrehabilitering. 

13.3 Assisterad befruktning

Ofrivillig barnlöshet orsakas av flertalet olika tillstånd. De tekniker och behandlingsprotokoll som används för behandling av ofrivillig barnlöshet, medför oftast hormonell behandling för kvinnan som planeras bli gravid. Den hormonella behandlingen, som ges i syfte att stimulera produktion och mognad av ägg i äggstockarna och främja att det befruktade ägget fäster i livmoderslemhinnan vid återinförandet, ger kvinnan förändrade nivåer av könshormoner och dess reglerande hormoner från hypofys och hypotalamus, med bland annat höga nivåer av östrogen och progesteron (210). 

Det har inte gått att identifiera några studier som har undersökt effekten av hormonell behandling vid assisterad befruktning hos patienter med känt gliom avseende progress och överlevnad. Några generella råd kan därför inte ges utan individuell bedömning får ske i varje enskilt fall. Det får anses vara okänt vilken effekt de suprafysiologiska nivåerna av östrogen och progesteron har på risken för tumörprogress och överlevnad på sikt. De experimentella studier som visat stimulerande effekt av progesteron på gliomceller kan tala för att det finns risker för kvinnor med gliom att genomgå hormonell behandling. Utöver eventuella risker med den hormonella behandlingen vid assisterad befruktning bör även eventuella risker med efterföljande graviditet beaktas. 

13.4 Reproduktiva och hormonella faktorers påverkan på risken att utveckla gliom

Incidensen för gliom hos män är cirka 50 procent högre än hos kvinnor (211). Skillnaden ses inte under barndomen vilket tyder på att hormonella faktorer är av betydelse för tumörutveckling, där kvinnliga hormoner skulle kunna ha en skyddande effekt alternativt att manliga hormoner medför ökad risk. Experimentella studier har visat att progesteron ger ökad tillväxt och infiltration hos cellinjer med humana astrocyter (212) och att östrogen hindrar celldelning och leder till ökad celldöd i gliomceller (213). Både normala gliaceller och gliomceller uttrycker receptorer för steroidhormoner (214). Epidemiologiska studier (213, 215-223) har försökt att kartlägga om det finns ett samband mellan reproduktiva och hormonella faktorer, såsom tidpunkt för menarke och menopaus, graviditet, amning, p-piller och annan hormonell behandling, och risken att insjukna i gliom. Resultaten är inte entydiga men ger visst stöd för att dessa faktorer kan spela roll för utvecklingen av gliom. Samband har setts mellan ökad risk för gliom och högre ålder för menarke (213, 215-217, 219, 223, 224) samt amning (221, 224), medan användning av p-piller och hormonsubstitution vid klimakteriebesvär (213, 215-217, 219, 223, 224) samt graviditet (221, 223) har kopplats till lägre risk. Metaanalyser (214, 225) har visat överensstämmande resultat där tydligast samband ses mellan ålder för menarke och risk att utveckla gliom. 

13.5 Påverkan av graviditet på progress och överlevnad vid gliom

Under graviditet produceras hormoner och tillväxtfaktorer. För flera av dessa finns, som nämnts ovan, experimentella studier med belägg för tumörstimulerande effekt vilket således skulle kunna förklara en eventuell ökad tillväxt av gliom under graviditet. Även kvinnans immunförsvar påverkas under en graviditet och ökad immunologisk tolerans skulle kunna vara en annan tänkbar förklaring till eventuell tillväxt. Kunskapen om hur graviditet vid gliom påverkar kliniska symtom, tumörtillväxt och överlevnad samt om tumören i sig medför risker och negativa effekter för fostret grundar sig på fallrapporter, fallserier och registerstudier. Inkluderade patienter har varit få till antalet, genomgångarna är retrospektivt utförda och jämförbara kontroller saknas. Detta ger att evidensen är av lägre grad och bör värderas med viss försiktighet.

Sammantaget beskriver flera fallrapporter förekomst av tumörprogress under graviditet (212, 226-230). Avsaknaden av kontrollgrupper gör det svårt att värdera om progress sker hos högre andel gravida patienter än icke-gravida patienter med gliom. En studie har mätt tumörens tillväxthastighet före, under och efter graviditet där merparten av tumörerna var gliom grad II (212). Resultatet ger en bild av att tillväxthastigheten ökar under graviditeten för att därefter återgå till nivån innan graviditeten. Avsaknaden av kontrollgrupp försvårar skattningen av resultatet. Det finns beskrivet histopatologiskt verifierad transformation av gliom till högre malignitetsgrad under graviditet (227). Det är oklart om ökad risk för progress av tumör under graviditet också påverkar överlevnaden. En nationell registerstudie har inte visat något samband mellan överlevnad och paritet hos kvinnor med låggradigt gliom som var känt innan graviditet (226). 

13.6 Gliom med klinisk symtomdebut under graviditet

Utöver möjliga hormonella och immunologiska faktorer som förklaring till progress och symtomdebut av gliom under graviditet framförs också att den vätskeretention och ökade blodvolym som ses under graviditeten spelar roll för utveckling av kliniska symtom från gliom med ökat peritumoralt ödem och intrakraniell masseffekt.  

Någon jämförande studie av incidens för gliom mellan gravida och icke-gravida kvinnor i fertil ålder finns inte. Det är oklart om symtom vid gliom debuterar oftare under graviditet än däremellan. Det vanligaste debutsymtomet tycks vara epileptiskt anfall men även tecken till intrakraniell tryckstegring och neurologiska bortfallssymtom förekommer (212, 226, 228-230). Såväl låggradiga som höggradiga gliom kan debutera under graviditet. Av rapporterade fall i litteraturen ses en viss övervikt för höggradiga gliom, cirka 55 procent. Flera fall där kvinnan avlidit under graviditet till följd av intrakraniell tryckstegring och status epilepticus finns beskrivna (229) men senare publicerade fallserier (212, 228) rapporterar inga dödsfall under graviditet. Det är oklart om patienter med gliom som debuterat under graviditet har sämre prognos än icke-gravida patienter som diagnostiserats med gliom.

Upptäckt av gliom under graviditet kräver ett multidisciplinärt omhändertagande, inkluderande neurolog, onkolog, neurokirurg och mödrahälsovård, obstetriker och anestesiologisk kompetens. Samverkan rekommenderas för att förebygga akuta situationer och minska komplikationsrisken för foster och moder. Psykosocialt stöd måste ges till patienter och närstående.

En individuell bedömning måste göras av utredning, kirurgi och om onkologisk behandling ska ges, om graviditeten ska avslutas (abort) eller fortgå, och i vilken sekvens behandling ska ges. Patientens önskemål och tillstånd liksom tumörkaraktäristika måste ingå som underlag i bedömningen. 

13.6.1 Radiologi under graviditet

13.6.1.1 DT och MR av hjärnan utan och med kontrastmedel under graviditet  

DT hjärna:

Generellt gäller att exponering för joniserande strålning om möjligt ska undvikas under graviditet och nyttan med en röntgenundersökning bör vägas mot potentiella risker. DT av hjärnan ger dock en obetydlig stråldos till fostret och utförs när välgrundad indikation föreligger. 

Intravenöst jodkontrastmedel kan ges om detta är nödvändigt för beslut om behandling under pågående graviditet. Det finns inga hållpunkter för reproduktionstoxikologiska effekter av jodkontrastmedel på människa men erfarenheterna är begränsade. Upprepade jodkontrastmedelsinjektioner skulle kunna påverka fostrets tyreoidea. Det räcker att tyreoideafunktionen hos det nyfödda barnet kontrolleras i den rutinmässiga screening som utförs på alla nyfödda. 

MR hjärna:

Inga skadliga effekter har påvisats på foster efter MR-undersökning av modern under pågående graviditet. Dock används försiktighetsprincipen och MR-undersökning utförs under graviditet på välgrundad indikation när det är av stor vikt för val av behandling av den gravida kvinnan. 

En studie har visat på möjlig ökad risk för intrauterin fosterdöd och neonatal mortalitet vid gadoliniumbaserade kontrastmedel till gravida kvinnor. 

En stor retrospektiv kohortstudie har nyligen kartlagt potentiella negativa effekter på foster/barn efter injektion av gadoliniumbaserade kontrastmedel till gravida kvinnor (oavsett tidpunkt under graviditeten). Man påvisade ökad risk för inflammatoriska/infiltrativa hudsjukdomar hos barnet och ökad risk för fosterdöd eller tidig neonatal död (231). Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter vid upprepade höga kontrastmedelsdoser. Gadoliniumbaserade kontrastmedel ska därför användas under graviditet endast då det är absolut nödvändigt.

13.6.2 Neurokirurgisk behandling under graviditet

Operationsindikationen hos gravida med gliom måste bedömas från fall till fall beroende på tumörens lokalisation och närhet till funktionsbärande områden, storlek, ev. tillväxt och kontrastladdning. Kirurgi rekommenderas framför allt under andra trimestern (vecka 18–28) då narkosrisken för modern och risken för fostret är lägst. Moderns sjukdom prioriteras framför fostret och operation sker oftast utan fosterövervakning.

13.6.3 Onkologisk behandling under graviditet

Strålbehandling mot intrakraniella tumörer har beskrivits och kan ges. Allmänna rekommendationer för strålbehandling rekommenderar inte generellt abort om man kan hålla fosterdosen under 0,1 Gy (232, 233). Konventionell 3D konform teknik kan vara att föredra framför IMRT (233, 234). Oavsett teknik kommer fostret att exponeras för små stråldoser och har en ökad risk för leukemi och annan cancerutveckling, samt för missbildningar, men risken är sannolikt låg vid dessa dosnivåer (232).

Cytostatikabehandling har hög risk för teratogen effekt och fosterdöd, och detta gäller särskilt alkylerande cytostatika, och i första trimestern. Risken för missbildning ligger generellt för cytostatika upp mot 25 procent, beroende på preparat och ev. kombination av flera preparat. Efter första trimestern har inte ökad missbildningsfrekvens beskrivits och barnets hälsa på lång sikt verkar inte försämras även om det kan förekomma intrauterin tillväxthämning (235, 236). För patienter med gliom finns otillräcklig evidens. Djurstudier har visat risk för missbildning och fosterdöd med temozolomid under graviditet (237). En fallserie beskriver sex patienter där fostret exponerats för temozolomid och PCV i första trimestern, och alla barnen föddes fullgångna och friska (235).  

Patienter som tidigare i livet behandlats för cancer med strålbehandling och/eller cytostatika har sämre fertilitet p.g.a. sin cancerbehandling. Detta gäller särskilt vid strålbehandling mot huvudet och vid höga kumulativa doser av alkylerande cytostatika. Tillgängliga data talar för att risken för missbildningar inte är större än normalt om graviditeten startar > 12 månader efter avslutad behandling (238). För patienter med gliom måste man särskilt ta hänsyn till risken för framtida tumörprogress; se avsnitt 14.5

13.6.4 Förlossningsaspekter

Såväl vaginal förlossning som förlossning med kejsarsnitt rapporteras utan någon entydig övervikt för en enskild metod. Någon generell riktlinje kan inte ges utan beslut får grundas på individuell bedömning och samråd mellan berörda discipliner, inkluderande obstetriker och anestesiolog. Valet av förlossningsmetod påverkas av tumörrelaterade faktorer som förekomst eller avsaknad av synlig intrakraniell tumörvolym med eventuell masseffekt och intrakraniell tryckstegring, epilepsi eller neurologiska bortfallssymtom.

13.6.5 Epilepsi och graviditet

Utöver de eventuella risker som tumörsjukdomen i sig för med sig vid graviditet bör även förekomst av epilepsi hos patienter med gliom uppmärksammas inför graviditet. Behandling av epilepsi vid hjärntumör under graviditet bör följa samma behandlingsprinciper som för epilepsi av annan genes under graviditet. 

Antiepileptisk behandling ökar risken för fostermissbildning i varierande utsträckning beroende på preparat. Detta gäller särskilt valproat vilket helt bör undvikas. Generellt eftersträvas singelbehandling i så låg dos som möjligt och behandlingen bör vara välinställd innan graviditet konstateras. 

Ibland finns anledning att under graviditeten justera behandlingen med ledning av serumkoncentrationer av läkemedel. Detta kräver ingående kunskap om epilepsi och antiepileptisk behandling under graviditet och bör handläggas av neurolog. 

För vidare behandlingsråd hänvisas till lokala rutiner och riktlinjer. 

13.6.6 Etiska aspekter vid gliom och blivande föräldraskap

En inte obetydlig andel av patienter med gliom är i ålder och fas i livet för familjebildning. Samtal om en eventuell kommande graviditet berör inte enbart medicinska risker och följder utan även existentiella frågor. Önskan att få barn är för många en viktig del av livet. Avsaknad av botande behandling vid gliom ger att patienten har en begränsad överlevnad. Föräldraskap med samtidig gliomsjukdom väcker frågor om liv och död i en nära relation till varandra. Ett barn kan födas med vetskap om att risken finns att en förälder inte kommer att vara i livet under hela uppväxten. 

Det är sjukvårdens uppgift att så långt det är möjligt ge patienten och närstående tillgänglig medicinsk information och vid behov erbjuda psykosocialt stöd, för att de ska kunna fatta ett väl grundat beslut utifrån sin individuella situation. 

Existentiella och etiska frågeställningar kan uppfattas som svåra att hantera och bemöta också för berörd vårdpersonal. Ett teambaserat arbetssätt och gemensam diskussion om uppkomna tankar och känslor samt förhållningssätt inom vårdteamet kan underlätta.

13.6.7 Antikonceptionell hormonell behandling

Det har inte gått att identifiera studier som har undersökt effekten av hormonell antikonceptionell behandling hos patienter med känt gliom avseende progress och överlevnad. Ovan nämnda epidemiologiska studier (213, 215-223) antyder en skyddande effekt av oral antikonceptionell hormonell behandling mot att insjukna i gliom, men studierna har inte kunnat visa skillnader mellan olika behandlingsregimer och behandlingstid. Studierna inkluderar inte patienter med känt gliom. Några generella råd kan därför inte ges utan individuell bedömning får ske i varje enskilt fall. För generell information om antikonceptionell behandling hänvisas till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer

De experimentella studier som visat stimulerande effekt av progesteron på gliomceller kan tala för att det finns risker för kvinnor med gliom att behandlas med gestageninnehållande läkemedel. Om östrogenkomponenten vid kombinerad hormonell antikonception med östrogen och gestagen ger en skyddande effekt går inte att fastslå. Hormonspiral ger en lokal behandling med gestageneffekt på endometrium och cervix, och medför en serumnivå av gestagen som är lägre än vid behandling med mini-/mellanpiller, implantat eller p-spruta. Om det finns en nedre gräns för eventuell tumörstimulerande gestagen effekt är oklart och det går därför inte att ange att hormonspiral skulle vara utan möjlig risk för påverkan vid gliom. Eventuell samtidig antiepileptisk behandling och ökad risk för DVT vid tumörsjukdom bör också beaktas vid val av antikonceptionell behandling. Enligt Läkemedelsverkets rekommendation ska patienter med aktiv cancer eller behandling för cancer de senaste 6 månaderna inte behandlas med kombinerad hormonell antikonception. 

13.6.8 HRT vid klimakteriebesvär

Substitutionsbehandling (Hormone Replacement Therapy) vid klimakteriebesvär ges både i form av läkemedel med enbart östrogen och östrogen kombinerat med gestagen. Vid huvudsakligen urogenitala besvär från atrofiska slemhinnor kan lokal behandling eller peroral lågdos östrogen ges (239). 

Det har inte gått att identifiera studier som har undersökt effekten av HRT hos patienter med känt gliom avseende progress och överlevnad. Ovan nämnda epidemiologiska studier (213, 215-223) antyder en skyddande effekt av HRT mot att insjukna i gliom men har inte kunnat visa skillnader mellan olika behandlingsregimer eller behandlingstid vid HRT. Studierna inkluderar inte patienter med känt gliom. Några generella råd kan därför inte ges utan individuell bedömning får ske i varje enskilt fall. Man bör överväga alternativa behandlingar, såsom SSRI och SNRI samt icke-medicinska behandlingar. 

Avsaknad av evidens vid gliom gäller även för växtbaserade läkemedel med bland annat östrogena substanser från växtriket (fytoöstrogener). I Sverige finns två godkända växtbaserade läkemedel som innehåller extrakt från jordroten av silverläkeax, cimicifuga racemosa. Verkningsmekanismen är oklar men betydande östrogen effekt tros inte föreligga. Eventuella risker vid gliom är inte studerade.

13.6.9 Könsdysfori, könsbekräftande vård

Det har inte gått att identifiera studier som har undersökt effekten av hormonell behandling vid könsdysfori hos patienter med känt gliom avseende progress och överlevnad. Några generella råd kan därför inte ges utan individuell bedömning får ske i varje enskilt fall.