MENY

Gällande vårdprogram tumörer i hjärna och ryggmärg

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-05-07

7. Diagnostik

7.1 Utredning enligt standardiserat vårdförlopp

I och med införandet av standardiserat vårdförlopp (SVF) för primär malign hjärntumör är utredning och handläggning vid misstänkt hjärntumör väl definierade och mål för väntetider till undersökning och behandling angivna. Fullständigt SVF finns tillgängligt på RCC:s webbplats.

7.2 Utredning

7.2.1 Neuroradiologisk utredning

Rekommendationer:

  • Remissen för radiologisk undersökning bör innehålla kortfattad relevant information. 
  • Datortomografi (DT) utförs ofta primärt på grund av metodens bättre tillgänglighet och bör alltid kompletteras med magnetresonans (MR)-undersökning (”magnetkameraundersökning”), om man påvisat hjärntumör som potentiellt ska behandlas. MR utförs även vid normal DT men kvarstående stark klinisk misstanke om hjärntumör.
  • MR-undersökning är förstahandsmetod för radiologisk utredning och uppföljning av hjärntumörer. Postoperativ MR bör alltid utföras inom 48 timmar. 
  • Positronemissionstomografi (PET) är av värde för differentialdiagnostik mellan tumör och annan lesion, bedömning av tumörutbredning inför olika terapeutiska åtgärder och för differentialdiagnostik mellan tumörprogress och behandlingsrelaterade förändringar. 
  • Radiologens utlåtande bör vara strukturerat.
  • Remitterande kliniker kan kombinera radiologisk och klinisk information för att bedöma behandlingsrespons/progress enligt RANO-kriterierna. 
  • Spinala gliom undersöks alltid med MR (utom vid stark kontraindikation, då man kan göra DT-myelografi).

7.2.2 Remiss för radiologisk undersökning

Remissen för radiologisk undersökning bör innehålla följande information:

  • relevanta symtom och deras duration
  • neurologiska fynd
  • datum för eventuella tidigare neurokirurgiska ingrepp och/eller strålbehandling
  • pågående kortison- eller medicinsk cancerbehandling (t.ex. cytostatika, angiogeneshämmare, immunterapi)
  • nyligen utförd lumbalpunktion och tidigare neuroradiologisk undersökning
  • magnetiska eller elektromagnetiska implantat
  • njurfunktionsnedsättning.


Pågående kortisonbehandling kan undertrycka barriärskada och därmed kontrastuppladdning. Medicinsk cancerbehandling och strålbehandling kan påverka bildernas utseende och därmed bedömningen. Nyligen genomförd kraniotomi eller lumbalpunktion kan orsaka reaktiv kontrastuppladdning i hjärnhinnorna, som kan missbedömas om radiologen inte har fått information om detta. 

7.2.3 Radiologiska undersökningsmetoder

7.2.3.1 Metodval

Magnetresonans (MR)-undersökning (”magnetkameraundersökning”) är förstahandsmetod för radiologisk utredning och uppföljning av hjärntumörer. Datortomografi (DT) utförs ofta primärt på grund av metodens bättre tillgänglighet och bör alltid kompletteras med MR då man påvisat en hjärntumör, som potentiellt ska behandlas, eller då DT-undersökningen är negativ men misstanken om hjärntumör är stor, t.ex. vid nydebuterad epilepsi. DT bör utföras med tunna snitt, som arkiveras i PACS, för att underlätta granskning även av rekonstruerade bilder i olika plan. Om tumör påvisas på DT utan kontrastmedelsinjektion, behöver man inte komplettera med kontrastmedelsinjektion, om MR planeras in samma eller nästa dag. På DT utan kontrastmedelsinjektion kan man inte utesluta små metastaser utan ödem, meningeal tumörväxt eller små extraaxiala tumörer (t.ex. meningiom eller schwannom). 

7.2.3.2 Diagnostisk (preterapeutisk) MR och PET

MR-undersökning bör utföras med protokoll enligt bilaga 1

Kontrastuppladdning, som avspeglar barriärskada, ses som regel i högmaligna gliom (WHO grad IV), och bidrar till bättre avgränsning av den mest maligna delen av tumören, vilket är till nytta vid planering av operation och biopsi (14). Anaplastiska astrocytom (WHO grad III) kan ha varierande grad av kontrastuppladdning, medan diffusa astrocytom (WHO grad II) oftast saknar uppladdning eller uppvisar diskret sådan. Oligodendrogliom grad II och III har varierande grad av kontrastuppladdning. Således är bedömning av kontrastuppladdning till viss hjälp men inte pålitlig för att avgöra tumörens malignitetsgrad. 

Diffusions-MR (DWI) avspeglar delvis tumörens celltäthet, och nedsatt diffusion (lägre ADC-värden d.v.s. nedsatt medeldiffusion) ses därför i mer maligna gliom eller i maligna komponenter i låggradiga gliom, men värdena är delvis överlappande och kan därför endast användas som stöd (14). DWI är också till stor nytta vid differentialdiagnostik. Dessutom påvisas akut ischemi (inom 7–10 dagar) bäst med DWI, vilket är viktigt vid den tidiga postoperativa undersökningen (se nedan) och då är en preoperativ DWI-sekvens för jämförelse av värde. 

Perfusions-MR kan påvisa ökad angiogenes i en malign tumör i form av ökad cerebral blodvolym (CBV) jämfört med normalt hjärnparenkym, och oftast ses även ökat cerebralt blodflöde (CBF) i motsvarande område (15, 16).

Vid behov av ytterligare information kan man lägga till andra MR-sekvenser, såsom ”diffusion tensor imaging” (DTI) för avbildning av vitsubstansbanor, funktionell MR (fMRI) för kortikala aktiveringsstudier, MR-angiografi för avbildning av blodkärl och MR spektroskopi (MRS) för kartläggning av metaboliter i hjärnan. 

Positronemissionstomografi (PET) efter intravenös injektion av det radioaktiva spårämnet 18F-fluorodeoxyglukos (FDG) avspeglar glukosmetabolismen, som oftast är hög i höggradiga gliom och låg i låggradiga gliom. Tumörer med högt glukosupptag kan vara svåra att avgränsa från det normalt höga upptaget i grå substans. PET med radioaktivt märkta aminosyror, t.ex. 11C-metionin (MET) eller 18F-fluoroetyltyrosin (FET) avspeglar bland annat ökad proteintransport in i tumörcellerna och är korrelerat till ökad cellproliferation och tumörens malignitetsgrad (17, 18). Upptag ses även i tumörer utan blod-hjärnbarriärläckage, således även i låggradiga gliom utan kontrastuppladdning på MR. Aminosyre-PET ger en tydligare kontrast mellan tumör och normal hjärnvävnad, eftersom upptaget i normal hjärna är lägre och mer homogent än på FDG-PET. PET kan användas för att differentiera mellan neoplastiska och icke-neoplastiska lesioner, mellan tumörrecidiv och strålreaktion, som vägledning vid biopsi, som prognostisk markör för låggradiga gliom och som kartläggning inför strålbehandling (16, 17, 19-21). PET-undersökningar har än så länge begränsad tillgänglighet, men utförs på alla universitetssjukhus och antalet utrustningar för PET/DT och PET/MR ökar. Rekommendationer för användning av aminosyra-PET finns i avsnitt 7.2.4.8 nedan. PET-undersökningar bör alltid utföras tillsammans med MR med så kort tid som möjligt mellan undersökningarna. Tolkningen bör ske i samråd mellan neuroradiolog och nuklearmedicinare med ett gemensamt svar. 

7.2.3.3 Neuronavigation under operation med hjälp av MR och PET – intraoperativ MR

För operation med neuronavigation behövs MR med 3D-sekvens, som ingår i den preoperativa MR-undersökningen (se bilaga 1). Dessutom används fMRI och DTI med traktografi vid behov för kartläggning av viktiga kortikala funktioner och viktiga banor i vit substans, framför allt vid resektion av låggradiga gliom. Även aminosyra-PET används för neuronavigation för bättre avgränsning av tumören och för val av biopsilokalisation.  

MR-utrustning i eller i anslutning till operationssalen kan kartlägga resektionsgraden under operationen, men kräver relativt stora resurser inklusive extra säkerhetsåtgärder med tanke på det starka magnetfältet (22).

7.2.3.4 Postoperativ MR och PET

Postoperativ bedömning av kirurgisk radikalitet störs ofta av ospecifik kontrastuppladdning, som dock sällan ses inom 48 timmar efter ingreppet. MR-undersökning inom 48 timmar bör därför alltid utföras för att påvisa eventuella kvarvarande tumörförändringar. Om tumören vid direkt preoperativ MR inte uppvisade kontrastuppladdning kan denna tidiga postoperativa MR-undersökning utföras utan kontrastmedelsinjektion (räcker för att påvisa icke-kontrastuppladdande tumörrester). Denna undersökning inkluderar också DWI för att påvisa akuta lesioner (ischemi/tryckskador), som uppkommit vid operationen. Sådana lesioner uppvisar ofta kontrastuppladdning senare i förloppet och kan på uppföljande MR felaktigt tolkas som tumörrecidiv, om det inte finns någon tidig postoperativ undersökning med DWI för jämförelse. 

Den radiologiska uppföljningen under fortsatt behandling bör helst utföras med samma MR-scanner som preoperativt, åtminstone helst vid samma magnetfältstyrka, och med likartade MR-parametrar. 3D-sekvenser underlättar jämförelsen avsevärt. Mer uttalad kontrastuppladdning kan ses vid magnetfältstyrkan 3T än 1,5T vid samma kontrastmedelsdos, och ändring av MR-sekvensparametrar kan påverka graden av kontrastuppladdning och signalintensiteten på bilderna.

Eftersom kontrastuppladdning i en hjärntumör är en ospecifik följd av blod-hjärnbarriärläckage kan den påverkas av flera faktorer, som inte är relaterade till tumörprogress eller tumörregress. Behandling med kortison eller angiogeneshämmande medel kan minska kontrastuppladdningen relativt kraftigt, medan inflammatorisk reaktion efter till exempel operation eller strålbehandling kan ge ökad kontrastuppladdning. Perfusions-MR har visat högre känslighet för att upptäcka tumörprogress än kontrastmedelsförstärkt konventionell MR och är även till hjälp vid differentiering mellan tumörprogress och reaktiva förändringar. Även PET är till nytta vid denna differentiering. Vid uppföljning av högmaligna gliom (WHO grad III och IV) är aminosyra-PET värdefull för att skilja mellan recidiv och behandlingsorsakade förändringar. Även vid lågmaligna gliom (WHO grad II) är PET värdefull men tolkningen svårare då upptaget är lägre och inte lika lätt att skilja från reaktiva förändringar. 

7.2.3.5 Pseudoprogress 

Hos 20–30 procent av patienter som behandlats med strålning med eller utan temozolomidbehandling ses ca 1–3 månader efter avslutad behandling ökad kontrastuppladdning i tumörområdet (inom strålfältet). Den är orsakad av reaktiva förändringar på behandlingen, s.k. pseudoprogress (23), och avtar som regel under fortsatt cytostatikabehandling samtidigt som patienten ofta förbättras kliniskt. Perfusions-MR med hög CBV motsvarande kontrastuppladdningen stödjer däremot misstanke om tumörrecidiv. Bedömningen är säkrare på en MR-undersökning som utförs 3–4 månader efter strålbehandlingen. Rutin-MR-kontroll tidigare än 3–4 månader efter avslutad strålbehandling bör undvikas p.g.a. dessa problem att differentiera tumörprogress från pseudoprogress. 

7.2.3.6 Pseudoregress

Angiogeneshämmande medel (såsom bevacizumab) kan ge avsevärd minskning av kontrastuppladdningen i en tumör redan 1–2 dagar efter en enda behandling. Detta kallas pseudoregress, eftersom det är en stabilisering av blod-hjärnbarriären snarare än en reduktion av tumörstorleken (23). 

7.2.3.7 Spinala tumörer

Spinala gliom påvisas och följs radiologiskt med MR, se protokollrekommendation i bilaga 1. Vid absolut kontraindikation mot MR kan man i stället göra DT-myelografi (d.v.s. DT efter intrathekal kontrastmedelsinjektion). Kontrastuppladdning i spinala gliom avspeglar inte malignitetsgraden på samma sätt som i cerebrala gliom och kan ses även i låggradiga tumörer (24). 

7.2.4 Radiologens bedömning och utlåtande

7.2.4.1 Radiologens roll

Radiologen har ansvar för att rätt bildgivande metod används på ett optimalt sätt, för analys och bedömning av bildmaterialet samt utformning av ett adekvat utlåtande till remitterande kliniker. Dessutom förevisar radiologen relevanta bilder och deltar aktivt i diskussionen på multidisciplinära tumörkonferenser, bistår neurokirurgen vid preoperativ bedömning och planläggning inför neuronavigation (morfologiska bilder, traktografi, fMRI) samt vid bedömning av den direkt postoperativa radiologiska undersökningen. Radiologen samverkar också med onkolog för inritning av tumör vid dosplanering inför strålbehandling och för bedömning av behandlingseffekt under den vidare uppföljningen av patienten. 

7.2.4.2 Det radiologiska utlåtandet

Radiologen bör avge ett strukturerat utlåtande, se bilaga 1.

7.2.4.3 Mätning av storlek på hjärntumörer

Tumörstorleken kan bedömas på flera olika sätt och därför behövs en standardiserad mätmetod. Vanligen mäts 1–3 linjära diametrar (längd, bredd, höjd) men mätningarna har ofta dålig reproducerbarhet, eftersom många tumörer har oregelbunden form och även växer asymmetriskt i olika riktningar (16). Volymsbestämning är mer objektiv men mer tidskrävande, eftersom den i dag kräver manuell eller halvautomatisk inritning av tumörens konturer på varje bild. Automatiska metoder för kliniskt radiologiskt bruk börjar dock införas och kommer snart att få ökad användning.

Radiologen tillhandahåller tumörmåtten i utlåtandet och remitterande kliniker kan sedan kombinera dem med klinisk information för att bedöma grad av respons alternativt progress enligt RANO-kriterierna för olika tumörtyper (se nedan). Speciella anvisningar har utarbetats för bedömning postoperativt och vid immunterapi (se nedan).  

7.2.4.4 RANO-kriterierna för höggradiga gliom i hjärnan

Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO)-kriterierna introducerades 2010 och används huvudsakligen i kliniska prövningar men kan även vara till klinisk nytta (25). Enligt kriterierna uppmäts den största tvärsnittsdiametern på den kontrastuppladdande tumörkomponenten och den största diametern vinkelrätt mot denna på samma bild. Produkten av de två uppmätta diametrarna beräknas och mätresultat från multipla lesioner adderas och kombineras med information om pågående kortisonbehandling och klinisk neurologisk status. Dessutom bedöms icke-kontrastuppladdande tumör med hög signalintensitet på T2 FLAIR eller T2-viktad sekvens. Det kan vara svårt att skilja tumör från ödem eller postterapeutiska förändringar på dessa bilder, varför det är viktigt att alltid jämföra med tidigare MR-undersökningar. Visuell bedömning av storlek på kontrastuppladdande tumörkomponent med jämförelse med tidigare undersökningar är också nödvändig som komplement till de linjära mätningarna, eftersom dessa är svåra att standardisera. 

Man har inte närmare definierat kriterier för mätning av tumören på T2/FLAIR-bilder, varför radiologen bör försöka mäta längd och bredd på samma sätt som för kontrastuppladdande tumör alternativt visuellt bedöma storleksändring. I kriterierna anges för T2/FLAIR bilder endast om tumören är oförändrad, större eller mindre. RANO-kriterierna definierar ”mätbara lesioner” som välavgränsade och med minst 10 millimeter diameter för såväl längd som bredd och höjd. RANO-kriterierna tar även hänsyn till kortisonbehandling och klinisk status. Kriterierna definierar komplett respons, partiell respons, stabil sjukdom och progress. De sammanfattade kriterierna för högmaligna gliom ses i tabell 2.

Tabell 2. Sammanfattning av RANO-kriterier för höggradiga gliom (25).

Kriterier

Komplett respons

Partiell respons

Stabil sjukdom

Progress
(> 12 v efter avslutad kemo­radioterapi)

T1 kontrast­uppladdning (diameterprodukt)

Ingen
(under minst 4 veckor)

≥ 50 % ↓ under minst 4 veckor

< 50 % ↓,
men < 25 % ↑

≥ 25 % ↑

T2 FLAIR

Stabil eller ↓

Stabil eller ↓

Stabil eller ↓

Ny lesion

Nej

Nej

Nej

Ja

Steroidbehandling

Ingen

Stabil eller ↓

Stabil eller ↓

Ej relevant

Klinisk status

Stabil eller ↑

Stabil eller ↑

Stabil eller ↑

Respons/progress krav

Alla

Alla

Alla

Minst ett

7.2.4.5 RANO-kriterierna för låggradiga gliom i hjärnan

RANO-kriterier för låggradiga gliom (WHO grad II), som oftast saknar kontrastuppladdning, publicerades 2011 (16). Kriterierna är sammanfattade i tabell 2. Man har lagt till kategorin ”minor response”, som inte finns i kriterierna för högmaligna gliom.

Tabell 3. Sammanfattning av RANO-kriterier för låggradiga gliom (16).

Kriterier

Komplett respons

Partiell respons

”Minor response

Stabil sjukdom

Progress

T1 kontrast­uppladdning (diameter-produkt)

Ingen

Ingen eller oförändrad

Ingen eller oförändrad

Ingen eller oförändrad

T2 FLAIR

Ingen tumör

≥ 50 % ↓ under minst 4 veckor

25–49 % ↓

Stabil

≥ 25 % ↑ vid stabil
eller ↑ steroid­behandling

Ny lesion

Nej

Nej

Nej

Nej

Ja

Steroid-behandling

Ingen

Stabil eller ↓

Stabil eller ↓

Stabil eller ↓

Insatt p.g.a. nya symtom

Klinisk status

Stabil eller ↑

Stabil eller ↑

Stabil eller ↑

Stabil eller ↑

Respons/ progress krav

Alla

Alla

Alla

Alla

Minst ett

7.2.4.6 RANO-kriteriernas användning postoperativt (hjärntumörer)

Rekommendationer för användning av RANO-kriterierna efter kirurgisk behandling publicerades 2012 (26). Man betonar vikten av en tidig postoperativ MR-undersökning (inom 48 timmar); se avsnitt 7.2.3.4. Definitiv bedömning av resektionsgrad av låggradiga gliom bör ske först 12 veckor postoperativt för att inte misstolka reaktivt ödem som kvarvarande tumör. Vid alla tumörgrader bör man bedöma såväl kontrastuppladdande som icke-kontrastuppladdande tumörkomponenter, när resektionsgraden fastställs. Volumetriska metoder kan vara till nytta för mätning av absolut kvarvarande tumörvolym. Man föreslår också att man specificerar komplett eller partiell resektion av ”kontrastuppladdande tumör” alternativt av ”detekterbar tumör” (kontrastuppladdande och icke-kontrastuppladdande). 

7.2.4.7 RANO-kriterier vid immunterapi 

För en patient som radiologiskt uppfyller RANO-kriterierna för tumörprogress inom 6 månader efter påbörjad immunterapi, inklusive utveckling av nya lesioner, behöver progressen bekräftas med kontrollundersökning innan patienten betraktas som behandlingsresistent, förutsatt avsaknad av nya eller mer uttalade neurologiska bortfallssymtom (27). Undersökningen som först påvisade progress blir ny referens för kommande jämförelse. Om RANO-kriterierna för tumörprogress är uppfyllda på kontrollundersökningen 3 månader senare bedöms patienten som behandlingsresistent. Datum för tumörprogress anges då som det datum den först påvisades.

7.2.4.8 RANO-rekommendationer för användning av aminosyra-PET

Indikationer för aminosyra-PET finns sammanställda av RANO; se ref (28). Idag är den vanligaste indikationen differentialdiagnostik mellan behandlingsrelaterade förändringar och tumörprogress. Aminosyre-PET kan också användas för värdering av prognos, biopsi- och resektionsplanering, utvärdering av resektion, strålbehandlingsplanering och uppföljning.

7.3 Diagnosbesked

Rekommendationer:

  • Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Diagnosbesked ges av läkare. Vid diagnosbesked bör närstående och kontaktsjuksköterska närvara om patienten så önskar.
  • Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.

Diagnosbesked omfattar både besked om utredning vid misstanke om hjärntumör och besked om PAD. Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro (29, 30). 

Det är en balansgång mellan att säga för lite och därmed ge orimliga förhoppningar och att vara alltför tydlig (t.ex. statistiska medelvärdesprognoser) och därmed störa patientens möjligheter till ett fortsatt meningsfullt liv, även om det är tidsbegränsat. Det är inte läkarens uppgift att ge falska förespeglingar kring sjukdomens allvar, men kanske kan man uttrycka det som att det är läkarens uppgift att vara en ”underlättande miljö” när den sjuke skapar hopp – ”hope work” (31-33). Vi vet att många patienter inte vill veta ”allt” och läkaren bör därför söka informera den sjuke på ett sätt som lämnar mentalt utrymme för dennes eget ”hope work” (34). Man kan ge ett anslag av allvaret när man beskriver sjukdomen; en del patienter frågar då vidare, medan andra nöjer sig för att inte överbelastas, och söker hitta ett perspektiv på innebörden som är psykologiskt uthärdligt. Det handlar inte om att den sjuke förnekar allvaret i situationen, utan att hen söker efter och betonar möjligheter och då samtidigt lägger en skugga över utsattheten (32).

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig. 
  • Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
  • Upprätta Min vårdplan i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
  • Ge information om och screena tidigt behov av rehabilitering med strukturerat bedömningsverktyg med tydligt uppföljningsdatum. Det som framkommer ska sedan resultera i en rehabiliteringsplan som inkluderas i Min vårdplan.
  • Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning. 
  • Ge information om patientföreningar.
  • Ge praktisk information, t.ex. vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling. 
  • Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov. 
  • Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet. 
  • Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov. 
  • Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det. 
  • Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information. 

7.4 Omvårdnad och rehabilitering