MENY

Gällande vårdprogram tumörer i hjärna och ryggmärg

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-05-07

8. Kategorisering av tumören

Rekommendationer

Rekommendation:

Tillgång till vävnadsprov är nödvändigt för kategorisering och gradering av tumören. Mängden tillgängligt prov och kvaliteten på detta är viktiga faktorer för en korrekt värdering. Bedömning ska ske enligt WHO 2016 (7). I de flesta fall kan ytterligare behandlingsrelevant information fås genom analys av relevanta biomarkörer vilket då bör utföras.

Följande biomarkörer utgör miniminivå och bör rutinmässigt analyseras.

Markör

Urval

Metod

Evidensgrad

IDH

 

Alla gliom

 

IHC IDH1R132H primärt, om negativt utfall bör molekylär metod användas hos alla patienter med gliom grad II/III samt patienter < 55 år med glioblastom med förlorat ATRX-uttryck

Stark evidens

1p/19q-deletion

 

Alla IDH-muterade gliom grad II/III med bevarat ATRX-uttryck

Molekylär patologi

Stark evidens

MGMT-promotormetylering

GBM, WHO grad IV hos patienter > 65 år

Molekylär patologi

Stark evidens

8.1 Patologins roll i den diagnostiska processen

En neuropatologisk undersökning utförs på alla operationspreparat. Hjärntumörer och tumörer i ryggmärgen ska klassificeras i enlighet med den senaste WHO-klassifikationen, publicerad maj 2016.

Histologisk diagnostik är alltid avhängig av att den uttagna vävnadsbiten är representativ för tumören. När vävnadsbiten är liten, som t.ex. vid nålbiopsi, kan malignitetsgraderingen vara mer osäker eftersom mer anaplastiska områden kan förekomma i delar av tumören som inte biopseras.

8.2 Anvisningar för provtagarens hantering av provet

8.3 Anamnestisk remissinformation

8.4 Klassificering av tumören

Klassificering av tumören ska baseras på morfologisk typ, malignitetsgrad samt prognostiska och prediktiva biomarkörer

Neuropatologisk diagnos ska vara integrerad och inkludera histopatologisk morfologiskt bedömd tumörtyp och malignitetsgrad, samt diagnostiska, prognostiska och prediktiva biomarkörer bedömda med hjälp av immunhistokemi och/eller molekylärgenetiska analyser.

Malignitetsgradering enligt WHO-klassifikationen baseras på histopatologiska kriterier för malignitet, värderade retrospektivt för de olika tumörtyperna mot postoperativ sjukdomsutveckling och överlevnad. Den utgör således ett försök att förutse tumörens växtsätt och aggressivitet utifrån statistiskt förväntat naturalförlopp.

Malignitetsgraden bestäms efter mikroskopisk bedömning av:

  • förekomst av cellatypi
  • cellkärnornas morfologi
  • celltäthet
  • antal mitoser
  • förekomst av tumörtypisk kärlproliferation och tumörnekros.

Dessa faktorer värderas tillsammans med tumörtypen och eventuell tidigare given behandling (t.ex. nekros och atypi efter strålning).

8.5 Provhantering

8.5.1. Remissen

Histopatologisk och molekylärbiologisk diagnostik av olika tumörtyper kräver olika former av omhändertagande. Detta ställer stora krav på remissformuleringen, så att vävnader kan hanteras på ett optimalt sätt på patologen.

Remissen bör innehålla uppgifter om:

  • patientdata, något om symtom och hur länge patienten haft besvär samt om patienten har andra sjukdomar
  • tidigare operation av hjärntumör/ryggmärgstumör
  • annan känd primärtumör
  • tumörens läge
  • tumörens storlek
  • kontrastladdning: ja/nej
  • andra radiologiska fynd av betydelse (t.ex. fynd från MR eller PET)
  • kortisonbehandling, dos och behandlingsduration
  • tidigare strål- eller cytostatikabehandling
  • operationsfynd, t.ex. förekomst av nekros, blödning eller trombotiserade kärl
  • medgivande enligt biobankslagen
  • ev. speciella förbehåll/önskningar från patienten.

8.5.2. Vävnadshantering

All vävnad som tagits från patienten sänds till patologen så att ett representativt material kan väljas för mikroskopisk undersökning. Detta gäller även vid sjukdomsdebut med akut blödning av oklar genes då det rekommenderas att allt material (blodkoagel) skickas till patologen för histologisk undersökning. Utifrån lokal rutin skickas vävnaden färsk eller formalinfixerad. Med tanke på ökande behov av analyser av biomarkör rekommenderas att lokala rutiner utvecklas för att kunna frysa färsk, ofixerad, representativ tumörvävnad i biobank. Det är viktigt att den frysta vävnaden är representativ för tumörens högsta malignitetsgrad. Färska preparat tas vanligen emot vardagar, kontorstid cirka 08.00–16.30, övriga tider efter överenskommelse. Färskt prov som skickas till patologen bör transporteras svalt eller kallt, men inte ligga direkt på is (skapar artefakter). Om preparatet inte kan omhändertas direkt på patologen (t.ex. helgtid och övrig tid för akuta operationer), bör det fixeras i 4-procentig buffrad formaldehydlösning.

För alla operationsfall ska en del av den tillvaratagna vävnaden fixeras och paraffininbäddas. Uppvisar materialet varierande karaktär ska bitar från de olika typerna inbäddas för undersökning. Är materialet begränsat ska allt material undersökas mikroskopiskt.

Det paraffininbäddade materialet sparas i befintliga arkiv och det frysta i -70 ºC. Vävnaden sparas i enlighet med biobankslagen, och det åligger opererande enhet att inhämta patientens samtycke till detta.

8.5.3. Intraoperativ diagnostik

Indikation/skäl för intraoperativ diagnostik:

  • För att verifiera att den patologiska processen är identifierad.
  • Vid begränsat ingrepp, t.ex. biopsi, för att fastställa att viabel tumörvävnad finns tillgänglig för vidare diagnostik.
  • Tumör eller infektion – inför ev. odling eller annan direkt provtagning.
  • Misstanke om tumör som kräver speciell åtgärd vid operationen (speciellt lymfom).

Kirurgen kan be om ett intraoperativt fryssnitt, vilket i första hand görs om ett utlåtande påverkar operationsförloppet. Den akuta hanteringen är resurskrävande och ger ofta inte lika konklusiv diagnostik som normalt hanterad diagnostik, och man bör därför sträva efter att inte överutnyttja denna resurs. Detta preparat bör tas från makroskopisk representativ tumörvävnad. Preparat för fryssnitt skickas efter telefonmeddelande direkt till neuropatologens laboratorium för omedelbar hantering med utstryk och/eller fryssnittning.

8.5.4. Cytologiska preparat

Likvorprover skickas ofixerade så färska som möjligt efter telefonkontakt med cytologlaboratoriet.

8.6 Det neuropatologiska utlåtandet

Utlåtandet ska innehålla uppgifter om nedanstående parametrar vilka med fördel kan svaras ut i svarsmall:

Identifiering av patienten

  • Tumörlokal (remissuppgift)
  • Lateralitet (remissuppgift)
  • Provtyp (resektion/öppen biopsi/stereotaktisk biopsi)
  • Makroskopisk beskrivning inkl. preparatstorlek (största dimension/övriga dimensioner/för fragmenterat material kan en aggregerad storlek anges, vid större preparat kan ev. vikt anges)
  • Bäddat material (allt/representativa bitar)

Mikroskopisk beskrivning

  • Histologisk tumörtyp enligt WHO. Immunhistokemisk profil.
  • Tumörgradering enligt WHO (grad I–IV)
  • Preparering (utstryk/fryssnitt/FFPE etc.)

Kompletterande undersökningar:

  • Se vidare om biomarkörer i avsnitt 8.7.
  • Molekylärpatologisk undersökning (kan även rapporteras på separat utlåtande enligt lokal överenskommelse).
  • Utlåtanden avslutas med en sammanfattning med angivande av integrerad diagnos som inkluderar tumörens morfologiska typ, WHO malignitetsgrad, IDH-status och vid behov LOH1p19q och/eller MGMT-promotormetyleringsstatus.

8.7 Biomarkörer

Diagnostiken av CNS-tumörer förlitar sig alltmer på molekylärgenetiska analyser till stöd för klassificeringen, för prognostisk värdering och för att förutsäga svar på behandling (prediktiv värdering). Analyserna kan undersöka genetiska deletioner, amplifieringar, translokationer, mutationer, eller uttrycket av specifika gentranskript eller proteiner. Användandet av biomarkörer är integrerat i WHO 2016 klassifikation av CNS-tumörer (7, 35). Nedan beskrivs idag potentiellt användbara markörer. Rapportering av biomarkörer bör göras i enlighet med Svensk förening för patologis kvalitets- och standardiseringsdokument avseende molekylärpatologi.

8.7.1 Isocitrate Dehydrogenase (IDH)

Rekommendation:

Förekomst av IDH-mutation är användbar både för diagnos (skilja grad II–III gliom från primärt/de novo glioblastom men även från glios) och för prognostisk information, och bör analyseras för alla gliom (++++).

Isocitratdehydrogenas (IDH) är ett enzym som finns i fem isoformer, var och en som katalyserar reaktionen av isocitrat till α-ketoglutarate, viktigt för cellens metabolism. Mutationer i IDH1 är vanliga (70–80 procent) i gliom WHO grad II och III, liksom i de sekundära glioblastom som utvecklats från dessa (36). Mutationer i IDH2 har också upptäckts i samma tumörtyper, men mycket mer sällan. Förekomst av IDH-mutation i ett infiltrerande gliom är förknippat med väsentligt förbättrad prognos; det gäller även höggradiga gliom. Över 90 procent av IDH1-mutationer i diffusa gliom är R132H, mot det resulterande muterade proteinet finns en monoklonal antikropp (mIDH1R132H) (37). Vid negativt IHC-utfall bör man komplettera med molekylär patologisk analys för övriga mutationer hos patienter med gliom grad II–III samt patienter < 55 år med glioblastom med förlorat ATRX-uttryck.

8.7.2 1p/19q-deletion

Rekommendation:

1p/19q-dubbeldeletion är starkt förknippat med oligodendrogliom (++++) och bör utföras som del i diagnostiken av tumörer med morfologiskt misstänkt oligodendrogliomkomponent samt alla grad II och III gliom med IDH1-mutation och bevarat ATRX-uttryck i tumörcellerna. Utfallet har ett starkt värde för behandlingsval av grad II och III gliom (++++).

Oligodendrogliom är definierad som IDH1- eller IDH2-mutant tumör med 1p19q-dubbeldeletion (7). Om immunhistokemiska och molekylärgenetiska resultat är inkonklusiva och morfologin är suggestiv för oligodendrogliom kan tumören klassificeras som oligodendrogliom NOS (ej närmare specificerat). Diagnosen oligoastrocytom bör vara reserverad för ovanliga gliom med två olika tumörkomponenter vars morfologiska, immunhistokemiska och molekylärgenetiska karaktäristika överensstämmer med astrocytom respektive oligodendrogliom (7, 35).

Oligodendrogliom med 1p- och 19q-förlust uppvisar bättre svar på cytostatikabehandling och är associerade med förlängd överlevnad. Det finns olika metoder för att utföra analysen. Vald metod bör analysera bortfall av större delar av respektive arm då det har bättre prediktivt värde (7).

8.7.3 MGMT

Rekommendation:

MGMT-promotormetylering är en stark prediktiv markör för val mellan alkylerande cytostatika och/eller strålbehandling vid behov av behandling mot glioblastom hos äldre (> 65 år) och bör analyseras inför sådant val (++++).

Utifrån verkningsmekanismen kan man misstänka att tumörer med låga nivåer av det DNA-reparerande enzymet MGMT (O6-metylguanin-DNA metyltransferas) svarar bättre på alkylerande cytostatika. Uttrycket av MGMT bestäms till stor del av metyleringsstatusen av genens promotor. Denna epigenetiska avstängning av MGM-genen förekommer i 40–50 procent av glioblastom. MGMT-promotormetylering är en stark prediktiv markör för val mellan alkylerande cytostatika och/eller strålbehandling vid behov av behandling mot glioblastom hos äldre (> 65 år) (38-40). Metylering kan testas med olika PCR-baserade analyser av genomiskt DNA. Immunhistokemi är inte en adekvat metod att undersöka MGMT-metyleringsstatus.

Gränsen för kliniskt relevant MGMT-promotormetylering är metodspecifik. Metylering av MGMT-promotor rapporteras som ometylerad respektive metylerad, och beroende av analysmetod kan metylerad subklassificeras som låg- respektive högmetylerad.

8.7.4 ATRX

Rekommendation:

Avsaknad av ATRX-uttryck är en stark indikation på diffust astrocytom WHO grad II, anaplastisk astrocytom, WHO grad III eller sekundärt glioblastom. Bör göras när det finns behov av att verifiera astrocytär tumör (+++).

IDH1/2-mutation och TP53-mutation i infiltrerande gliom är starkt förknippade med inaktiverande förändringar i Alpha Thalassemi/Mental retardation syndrom X-länkad (ATRX), en gen som kodar ett protein involverat i kromatin remodeling (37). Mutation hos ATRX är därmed en markör för astrocytärt ursprung bland IDH-muterade gliom som saknar 1p/19q-dubbeldeletion. Mutationer är mest frekventa i astrocytom av grad II och III och sekundära glioblastom.

Immunhistokemi för ATRX demonstrerar en förlust av proteinuttryck i neoplastiska celler som hyser inaktiverande mutationer, medan uttrycket kvarstår i icke-neoplastiska celler i provet (t.ex. endotelceller) (41).

8.7.5 Ki-67

Rekommendation:

Proliferation, där Ki-67 är den mest etablerade markören, ger en indikation på tumörens aggressivitet i grad II–III gliom (++). Bör göras för alla gliom (grad I–IV).

Den mest tillförlitliga och tekniskt genomförbara markören för proliferation i gliom är Ki-67, en nukleär antigen uttryckt i celler som är aktiva i cellcykeln, men inte uttrycks i vilofasen, G0. Andelen positivt inmärkta tumörcellskärnor uttrycks i procent (Ki-67 proliferationsindex). Svagheten med Ki-67 proliferationsindex är att utfallet varierar med hur vävnaden är behandlad (bl.a. fixeringsgrad) och med den immunhistokemiska metoden.

Det finns heller ingen standardiserad kvantifieringsmetod, proliferationen kan variera i olika delar av tumören och fastställda utfallsnivåer saknas. Om man beaktar dessa begränsningar kan dock utfallet bidra med en prognostisk indikation och vara till hjälp i histologiska gränsfall, t.ex. i gränsfall mellan WHO grad II–III och III–IV. Här kan ett förhöjt Ki-67 proliferationsindex tyda på en mer aggressiv tumör.

8.7.6 TP53

Rekommendation:

Förekomst av TP53-mutation eller immunhistokemiskt uttryck av p53 kan tyda på en astrocytär tumör (++). Bör göras på alla gliom (grad I–IV).

P53-proteinet är viktigt för den kontrollerade celldöden, apoptosen. Avsaknad av normalt p53 är en viktig del av tumorgenesen i många tumörtyper. Mutationer av TP53 finns i 60–80 procent av infiltrativa astrocytom, anaplastiska astrocytom och sekundära glioblastom, men är sällsynta i oligodendrogliom. Det finns ett starkt samband mellan IDH-mutation, ATRX-mutation och TP53-mutation i diffusa astrocytom, och denna kombination av mutationer kan vara till hjälp för att skilja astrocytom från oligodendrogliom (37). Immunhistokemisk reaktivitet för p53-proteinet kan används som en indikation för astrocytär differentiering i diffusa gliom, eftersom det mutanta proteinet bryts ned långsammare och ackumuleras i kärnan av tumörceller.

8.7.7 Histon H3-K27M

Histon H3-K27M immunhistokemisk analys rekommenderas för diffust infiltrerande gliom lokaliserade i CNS-medellinjen (talamus, hjärnstammen, ryggmärgen) för att identifiera och diagnostisera diffust medellinjesgliom, grad IV, en ny tumörentitet definierad enligt WHO 2016 (7, 35).

8.7.8 BrafV600E

BrafV600E immunhistokemisk och molekylärgenetisk analys rekommenderas vid misstanke om pleomorft xanthoastrocytom och epiteloitt glioblastom (7).