MENY

Gällande vårdprogram tumörer i hjärna och ryggmärg

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-05-07

Bilaga 3. Strålbehandling

Patientpositionering och fixation

Patienten behandlas nästan alltid i ryggläge. Patienten ska immobiliseras i mask, eventuellt med bitblock i läge som är reproducerbart mellan simulering, planering och behandling.

Underlag för dosplanering

För targetdefinition ska DT och MR samt vid behov PET genomföras, varav minst en undersökning med iv kontrast enligt skanningsprotokoll. Överväger man protonbehandling behövs en DT utan kontrast.

DT/MR/PET ska utföras från vertex cranii till C4 vid intrakraniella targets. Vid medullära targets får skanningsområdet anpassas efter targets lokalisation.

DT måste inkludera hela skallen och hela fixationsutrustningen. Snittjocklek bör inte överstiga 3 mm (2 mm vid protonbehandling).

Om möjligt ska en MR med kontrast genomföras (eventuellt i behandlingsposition med fixation) och fusioneras med dosplanerings-DT. Följande MR-sekvenser bör finnas: T1, T1 med kontrast, T2 och FLAIR.

Targetvolymer och riskorgan

Definition av targetvolymer och riskorgan ska följa ICRU:s rekommendationer (ICRU rapport nr 50, 62, 78 och 83).

Benämning av strukturer i dosplaneringssystemet ska göras enligt rekommendationer från Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM).

Targetvolymer

Gross Tumour Volume (GTV)

GTV = makroskopisk tumörvolym, innehåller all verifierad tumörvävnad från diagnostiska undersökningar.

GTV definieras med utgångspunkt från dosplanerings-MR (T1-viktad sekvens med gadoliniumkontrast) och DT i behandlingsläge. Även icke-kontrastupptagande tumörkomponenter (lågmaligna, syns bäst på T2 eller FLAIR-sekvenser) samt operationskaviteten ska inkluderas i GTV. Hela det peritumorala ödemet behöver inte inkluderas i GTV.

Clinical Target Volume (CTV)

CTV = klinisk targetvolym omfattar GTV och volymer med misstänkt (subklinisk) tumörinfiltration.

CTV skapas genom en isotrop expansion av GTV med marginal beroende på diagnos; se nedan. CTV behöver inte omfatta hela det peritumorala ödemet. CTV ska inte inkludera naturliga barriärer såsom benstrukturer, ventriklar, falx och tentorium (om ej misstänkt tumörväxt i anslutning till dessa strukturer). CTV-marginalen kan eventuellt minskas nära riskorgan.

Planning Target Volume (PTV)

PTV = geometrisk volym, vars syfte är att säkerställa att den ordinerade dosen deponeras i CTV. CTV-PTV marginal (vanligen 3–5 mm vid fotonbehandling) bestäms utifrån precision i använd fixation och apparatprestanda.

Vid protonbehandling måste PTV-marginalen omfatta både osäkerheter i set up (3 mm) och protonstrålens räckvidd (3,5 procent i varje strålriktning). Hänsyn till detta tas vid optimering av dosplanen.

Riskorgan (OAR och PRV)

OAR = riskorgan = strålkänsliga normala vävnader.

PRV = planeringsvolym för riskorgan, jämför PTV.

Strålbehandlingen ska ta hänsyn till relevanta riskorgan. Endast tröskeldoser för chiasma/synnerv och hjärnstam bör beaktas framför täckning av target. Övriga riskorgan har således lägre prioritet och bör vanligtvis inte utgöra grund för minskad dos till targetvolymen.

  • Chiasma opticum och synnerver: Organen inritas och förses med 3 mm marginal för att erhålla PRV.
  • Hjärnstam: Ritas utan marginal (PRV = OAR). Hjärnstammen omfattar mesencefalon, pons och medulla oblongata. Hjärnstammens kaudala begränsning definieras i nivå med foramen magnum, där hjärnstam övergår i ryggmärg.
  • Retina: Ritas utan marginal (PRV = OAR). Retina ritas tunt och omfattar insidan av ögonbulbens bakre två tredjedelar.
  • Linser: Ritas utan marginal (PRV = OAR). Ritas i första hand på DT-undersökningen.
  • Cochlea: Ritas utan marginal (PRV = OAR). Ritas i första hand med benfönster på DT-undersökningen.
  • Hjärna: Ritas utan marginal (PRV = OAR).
  • Hypofys: Ritas utan marginal (PRV = OAR). Volymen begränsas av sella turcica.
  • Hippocampus: Ritas utan marginal (PRV = OAR). Ritas enligt RTOG guidelines: Hippocampal Contouring: A Contouring Atlas for RTOG 0933. Navigations-MR med 1 mm snitt underlättar inritningen.
  • Glandula lacrimalis: Ritas utan marginal (PRV = OAR).
  • Ryggmärg: Ritas cirkulärt, ej in i ben. Kranial begränsning i nivå med toppen av dens axis i foramen magnum. Kaudal begränsning bestäms av PTV + 2 cm. Volymen förses med 3 mm marginal för att erhålla PRV.

Vid strålbehandling av medulla spinalis måste hänsyn tas till relevanta riskorgan, t.ex. njurar, lungor, esofagus m.fl.

Dos–volymrestriktioner (constraints) och rekommendationer (objectives)

Optimeringsalgoritmer i dosplaneringssystem behöver prioriteringar för olika mål och önskningar angående dos–volymrestriktioner. I tabellen nedan rekommenderas följande standardprioriteringar:

Rekommendationer för dos–volymrestriktioner:

Prioritet

Volym (enligt SSM 2014:25)

Restriktioner och rekommendationer (enligt EQD2*)

1

Chiasma opticum och synnerv

D2% ≤ 54 Gy

2

PRV Chiasma opticum/synnerv

D2% ≤ 60 Gy

3

Brainstem

D2% ≤ 60 Gy V54 Gy ≤ 30 %

4

Spinalcord

D2% ≤ 50 Gy

5

PRV Spinal cord

D2% ≤ 54 Gy

6

GTV

D2% ≤ 107 % av planerad dos i Gy

7

CTV

D2% ≤ 107 % av planerad dos i Gy

8

PTV

D98% ≥ 95 % av planerad dos i Gy                                  D2% ≤ 107 % av planerad dos i Gy

9

Retina

D2% ≤ 45 Gy

10

Cochlea

Dmean ≤ 40 Gy

11

Pituitary

Dmean ≤ 50 Gy

12

Lins

D2% ≤ 5 Gy

13

Lacrimal

Dmean ≤ 35 Gy

14

Hippocampus

Om möjligt, undgå dos till motsatt sida

*Biologisk ekvivalent dos vid fraktioner om 2 Gy.

Observera att det inte är någon skillnad i prioritering mellan nummer 11 (hypofys) och nummer 14 i tabellen ovan. Numreringen är enbart till för datahantering. För varje patient, ska ansvarig läkare bestämma hur prioritering mellan dessa strukturer ska hanteras under dosplaneringsoptimeringen. Dos–volymrekommendationerna hos dessa volymer är endast vägledande.

Strålbehandlingsteknik

Strålbehandlingen ska ges med extern teknik: Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT), Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT) eller 3D - Conformal RadioTherapy (3D-CRT), alternativt med protoner om patienten uppfyller specifika kriterier (se avsnitt 10.2.7).

Dosplanering

DT-baserad 3D-dosplanering med korrektion för vävnads-heterogeniteter. Korrektion för kontrast i planerings-DT är ej nödvändig. Maximalt tillåten voxelstorlek för dosberäkning är 3 mm i tranversalplanet.

Homogen dos i PTV ska alltid eftersträvas. Referens-dosimetri görs enligt IAEA TRS 398.

Strålkvalitet

Fotonenergin bör vara 6 MV eller högre, dosrat ska vara minst 0,1 Gy/min i CTV enligt ICRU. Vid Skandionkliniken används protonbehandlingstekniken Pencil Beam Scanning och protonenergin varierar mellan 60–230 MeV. Protonbehandling ordineras både i RBE-viktad och fysikalisk dos, där man idag använder en modell med RBE = 1,1 som standard.

Verifikation – bildtagning – justering

Positionen av target/markörer ska verifieras baserat på CBCT/kV bilder/ytskanning.

Verifikationen ska genomföras dagligen eller åtminstone de tre första dagarna och sedan en gång per vecka under behandlingsförloppet. En statistisk analys ska genomföras efter de tre första behandlingarna.

Baserat på analysen, ska behandling justeras enligt lokalt protokoll.

Den extra absorberade stråldos som ges via IGRT bör inte överstiga 0,1 Gy för hela behandlingsförloppet.

Dosspecifikation och fraktionering

Låggradiga gliom (WHO grad II)

Ordinerad dos är 50,4–54 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 28–30 fraktioner om 1,8 Gy.

Volymspecifikationer:

  • GTV = all kvarvarande tumör enligt postoperativ och/eller dosplanerings-MR, omfattar högsignalerande tumörmisstänkta förändringar på T2/FLAIR-viktade sekvenser samt operationshåla och ev. kontrastuppladdande områden på T1-viktade bilder med kontrast.
  • CTV = GTV + 1,5 cm med isotrop expansion. CTV bör justeras i förhållande till naturliga barriärer såsom ben, ventriklar, falx, tentorium och OAR (om ej misstänkt tumörväxt i anslutning till dessa strukturer).
  • PTV = CTV + 0,3–0,5 cm.

Anaplastiska gliom (WHO grad III)

Vid konventionell behandling är ordinerad dos 59,4–60 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 33 fraktioner om 1,8 Gy eller 30 fraktioner om 2,0 Gy.

Volymspecifikationer:

  • GTV = makroskopisk tumörvolym verifierad med diagnostiska undersökningar. Definieras med utgångspunkt från postoperativa MR, T1-viktade sekvenser med gadoliniumkontrast fusionerad med dosplanerings-DT. Även icke-kontrastupptagande tumörkomponenter (lågmaligna) på T2/FLAIR-sekvenser samt operationskaviteten ska inkluderas i GTV. Hela det peritumorala ödemet behöver inte inkluderas i GTV.
  • CTV = GTV + 2,0 cm med isotrop expansion. CTV bör justeras i förhållande till naturliga barriärer såsom ben, ventriklar, falx, tentorium och OAR (om ej misstänkt tumörväxt i anslutning till dessa strukturer).
  • PTV = CTV + 0,3–0,5 cm.


Glioblastom (WHO grad IV)

Vid konventionell behandling är ordinerad dos 60 Gy.

Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 30 fraktioner om 2 Gy.

Vid hypofraktionerad behandling (p.g.a. ålder > 65–70 år eller allmäntillstånd ECOG 2 eller sämre) finns flera möjliga alternativ:

  • Ordinerad dos 40,05 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 15 fraktioner om 2,67 Gy.
  • Ordinerad dos 34 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 10 fraktioner om 3,4 Gy.
  • Ordinerad dos 25 Gy. Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 5 fraktioner om 5 Gy.

Volymspecifikationer:

  • GTV = makroskopisk tumörvolym verifierad med diagnostiska undersökningar. Definieras med utgångspunkt från postoperativa MR, T1-viktade sekvenser med gadoliniumkontrast fusionerad med dosplanerings-DT. Även icke-kontrastupptagande tumörkomponenter (lågmaligna) på T2/FLAIR-sekvenser samt operationskaviteten ska inkluderas i GTV. Hela det peritumorala ödemet behöver inte inkluderas i GTV.
  • CTV = GTV + 2,0 cm med isotrop expansion. CTV bör justeras i förhållande till naturliga barriärer såsom ben, ventriklar, falx, tentorium och OAR (om ej misstänkt tumörväxt i anslutning till dessa strukturer).
  • PTV = CTV + 0,3–0,5 cm.


Tumör i medulla spinalis

Ordinerad dos är 50,4–54 Gy (den högre dosen till gliom grad III–IV). Strålbehandlingen ges dagligen (5 dagar/vecka) med 28–30 fraktioner om 1,8 Gy.

Volymspecifikationer:

  • GTV = makroskopisk tumör.
  • CTV = GTV + utbredning av spinalkanalen horisontellt och 2 cm kraniellt + kaudalt.
  • PTV = CTV + 0,3–0,5 cm.

Riktlinjer för oplanerade behandlingsuppehåll

Man bör undvika förlängning av den totala behandlingstiden för grad III–IV-tumörer. Vid behandlingsuppehåll för låggradiga tumörer kan behandlingsperioden förlängas motsvarande antal dagar.

Strålbehandling i kombination med annan behandling

  • Kirurgi: Strålbehandling för patienter med grad III–IV-tumörer bör starta så snart som möjligt efter operation, optimalt inom 4 veckor under förutsättning att operationssåret läkt (se kapitel 17).
  • Medicinsk behandling: Strålbehandling ges för vissa diagnoser samtidigt med cytostatika (se kapitel 10).

Referenser

  • Lawrence et al. Dose-volume effects in the brain. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3):S20-S27.
  • Mayo et al Radiation dose-volume effects of optic nerves and chiasm. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3):S28-S35.
  • Mayo et al. Radiation associated brainstem injury. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3):S36-S41.
  • Bhandare et al. Radiation therapy and hearing loss. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3):S50-S57.
  • Kirkpatrick et al. Radiation dose-volume effects in the spinal cord.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3):S42-S49.
  • Emami et al. Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:109-22.
  • Prescribing, recording and reporting photon-beam intensity-modulated radiation therapy (IMRT). ICRU report 83, volume 10, no 1, 2010, Oxford University Press.
  • ICRU (1993). International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy. ICRU Report 50 (International Commission on Radiation Units and Measurements, Bethesda, MD).
  • ICRU (1999). International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy (Supplement to ICRU Report 50). ICRU Report 62 (International Commission on Radiation Units and Measurements, Bethesda, MD).
  • ICRU (2007) Prescribing, Recording, and Reporting Proton-Beam Therapy (ICRU Report 78)
  • SSM. 2014:03 Report from SSM's scientific council on ionizing radiation within oncology, 2012.
  • SSM. 2016:18 En standardiserad svensk nomenklatur för strålbehandling. Den nationella referensgruppen. 2016
  • https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/HippocampalSparing.aspx