Gällande vårdprogram huvud- och halscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2015-08-25.

10. Omvårdnad

Detta avsnitt omfattar de viktigaste processerna inom omvårdnad och rehabilitering samt de symtom och biverkningar som patienter med HH-cancer ofta drabbas av. Utöver detta kapitel hänvisar vi till det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.

10.1.1 Tandvård

Innan strål- eller cytostatikabehandling påbörjas ska alla patienter ha fått en bedömning av tandstatus, information om behandlingens effekter samt vikten av optimal munhygien. 

Patienten ska följas av tandhygienist under och efter behandlingen.

Patienten och den ordinarie tandläkaren bör informeras om sena biverkningar efter strålbehandling såsom osteoradionekros och att vid kirurgiska ingrepp i ett strålbehandlat ben ska antibiotikaprofylax alltid övervägas. 

Efter genomgången strålbehandling bör patienten förses med Socialstyrelsens intyg för särskilt tandvårdsbidrag

10.1.2 Nutrition

Patienter som ska genomgå onkologisk behandling ska nutritionsbedömas och tidig dietistkontakt ska etableras. Nutritionsuppföljning bör därefter ske varje vecka under behandling.

Efter avslutad behandling kulminerar ofta nutritionsproblemen, det är därför viktigt med nutritionsuppföljning så länge nutritionsproblemen kvarstår.
Patienter som genomgått kirurgisk behandling av tumör i munhålan bör också få dietistkontakt tidigt.

Behovet av NGT (nasogastrisk sond) alternativt PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) ska bedömas tidigt i förloppet och den kan behöva anläggas redan före behandlingen [73]. För skötsel av NGT och PEG hänvisar vi till Vårdhandboken.

10.1.3 Oral mukosit

Oral mukosit är en inflammatorisk process i munslemhinnan som drabbar ca 80 % av patienterna som strålbehandlas mot munhåla och svalg. Den drabbar också patienter som behandlas med cytostatika, t.ex. 5-fluorouracil. Tillståndet är smärtsamt och leder till dysfagi, som inte sällan kräver sjukhusvård, se även kapitel 8.2.1.10  och avsnittet om slemhinna.

10.1.4 Smärta

Att behandla smärta är en viktig del i vården av patienter med HH-cancer. Sekundärt till smärtan uppträder ofta tal- och sväljsvårigheter samt viktnedgång. Smärtupplevelsen ska fortlöpande dokumenteras i patientens journal genom exempelvis visuell analog skala (VAS) eller Numeric Rating Scale (NRS).

Vid måttliga smärtor används paracetamol som grundmedicinering, eventuellt med tillägg av NSAID (och PPI). Lokalanestesimedel till mun- och svalgslemhinna kan också vara till hjälp. Vid svårare smärta adderas opioder.

Neurogen smärta förekommer och kan kräva specifik behandling.

Överväg tidigt att konsultera en smärtenhet. Andra specialiteter kan också vara till hjälp, såsom medicinsk tandvård, sjukgymnastik och psykosociala insatser.

10.1.5 Svampinfektion

Svampinfektion är vanlig i samband med och efter strålbehandling mot munhåla och svalg. Typiska symtom är vita beläggningar och rodnad samt en svidande, brännande känsla i slemhinnorna. Om man misstänker svampinfektion kontaktas läkare eller tandläkare som bedömer tillståndet och tar ställning till behandling. Vid lokal behandling med svampläkemedel krävs att munhålan först är rengjord för bästa effekt. Patienter med tandproteser bör i möjligaste mån undvika att bära dessa.

10.1.6 Dysfagi

Dysfagi (sväljsvårigheter) kan orsaka undernäring, uttorkning och aspirationspneumoni [74]. En tidig logopedkontakt ökar möjligheten att återgå till ett oralt intag av mat och dryck efter avslutad behandling [75]

Patienterna bör uppmuntras att om möjligt svälja lite, åtminstone sin egen saliv, under strålbehandling för att senare återgå till flytande och fast föda.

Patienter med profylaktisk PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) vid avancerad HH-cancer och kurativt syftande behandling påvisade ingen försämrad sväljförmåga vid kontroller 1 och 2 år efter behandlingen [76].

Trots preventiva insatser har många patienter sväljsvårigheter efter avslutad behandling.

10.1.7 Muntorrhet

Salivproduktionen minskar av strålbehandling som omfattar spottkörtlarna. Under de första behandlingsveckorna blir saliven rikligare och segare, för att senare minska och i vissa fall helt upphöra. Muntorrhet är därmed en besvärlig och ofta långvarig komplikation som kan bli bestående. Detta kan påverka patienten genom t.ex dysfagi och ökad karies vilket kan få psykosociala följder. Möjligheten att lindra är ofta begränsad till att använda saliversättningsmedel, dricka vatten ofta och regelbunden kontroll av tandläkare/tandhygienist.

10.1.8 Hudreaktioner vid onkologisk behandling

Mer än 80 % av patienterna får hudreaktioner i samband med strålbehandling. Upp till en tredjedel får allvarligare besvär i form av torra eller vätskande sår. Före behandlingen ska patienten informeras om förväntade biverkningar och vikten av förebyggande åtgärder: att tvätta sig dagligen med kranvatten, använda milda, oparfymerade hudvårdsprodukter och undvika rakhyvel. Hudområdet ska inspekteras dagligen för att beakta risken för infektion.

Antikroppsbehandling (cetuximab) ger akneliknande hudbiverkningar hos 80–90 % av patienterna. De utvecklas under de första behandlingsdagarna och kulminerar vanligen efter 2–3 veckor. Symtomen är röda follikulära paplersom kan bli till pustler (varfyllda blåsor). Behandling med tetracyklin 300 mg x 2 kan rekommenderas. Sjukhusvård kan krävas vid svårare hudreaktioner.

Paronyki (nagelbandsinfektion) uppträder vanligtvis efter 4–8 veckors behandling med cetuximab och är vanligt på stortår och tummar [77]. Likaledes förekommer fissurer, xerosis (torr hud), eksem och klåda.

10.1.9 Trismus

Trismus innebär nedsatt gapförmåga till mindre än 35 mm mellan framtänderna vilket bedöms vara ett funktionellt minsta mått [78]. Trismus medför försämrad livskvalitet på grund av svårigheter att äta, tala, sköta munhygienen samt använda t.ex. proteser. Incidensen varierar i olika HH-cancerstudier mellan 5 och 50 % [79]

Kirurgi i munslemhinnan, retromolart (bakom kindtänderna) eller i tonsillområdet kan påverka tuggmuskulaturen med trismus som följd. Efter mandibelrekonstruktion eller mandibeldelning ska patienten försiktigt påbörja gapträning tidigt efter operationen, med hänsyn till benläkning i osteotomierna och ev. mjukvävnadsrekonstruktion.  

Trismus är också en komplikation av strålbehandling då mjukvävnaden (käkmuskulaturen, mukosa) fibrotiseras. Den uppkommer 3–6 månader efter en strålbehandling och riskerar att bli ett livslångt problem. Det är mindre risk vid doser < 50 Gy. Strålning mot musculus pterygoideus medialis ökar risken [80].

Patienter bör före strålstart mäta sin maximala gapförmåga för att senare kunna jämföra. Gapträning kan minska trismus men måste startas tidigt [81]. Gapträningshjälpmedlet rekommenderas men resultaten av gapträning är relativt begränsade [82]. Som ett kirurgiskt komplement till gapträningen beskrivs coronoidektomi (borttagande av temporalismuskelns fäste på mandibeln) men prognosen är osäker [83].

10.1.10 Tal- och röstfunktion

Vid behandlingsorsakade röstproblem ska patienten erbjudas en logoped som bedömer rösten och tar ställning till behandling. Patienter med artikulationssvårigheter orsakade av fibros efter strålbehandling eller vävnadsbrist efter operation, kan bli hjälpta av rörlighetsövningar. Kommunikationshjälpmedel kan bli aktuella för patienter som har svårt att göra sig förstådda i närkommunikation eller telefon. 

Laryngektomerade patienter behöver speciell rehabilitering; se kapitel 12.12.5 Behandlingsutvärdering, röstfunktion och rehabilitering

10.1.11 Trakeostomi

Trakeotomi är ett kirurgiskt ingrepp för att säkerställa fria luftvägar.

Utförliga PM för att vårda trakeostomerade patienter finns på flera sjukhus i Sverige samt i Vårdhandboken. Flera sjukhus har också team med läkare, sjuksköterskor och undersköterskor som finns till hjälp för utbildning och stöd åt patienten och de närstående samt för andra vårdinrättningar och till kommunen.

10.1.12 Lymfödem

Under läkningsfasen efter extern strålbehandling mot halsen bildas ofta ett subcutant ödem som blir som mest uttalat cirka tre månader efter behandlingsslut och oftast försvinner helt efter ytterligare några månader. Detta kan bli ganska uttalat hos vissa patienter och är oftast lokaliserat under hakan men ger inga symptom. Patienten bör informeras om detta då oro för återfall av sjukdomen annars lätt uppkommer.

Lymfödem i ansikte och hals kan uppstå efter kirurgi. Efter extern strålbehandling hos patienter som utvecklar en subcutan fibros kan också ett lymfödem i ansiktet uppkomma. Dessa båda tillstånd är mer långvariga och svårbehandlade. Bedömning och behandling av lymfödemterapeut kan övervägas.

10.1.13 Skulderfunktionsstörning

Patienter som genomgått neckdissektion kan få postoperativt påverkan på skulderfunktionen och ska erbjudas kontakt med sjukgymnast för funktionsträning av skuldra och axel.Klinisk erfarenhet talar för att tidigt insatt funktionsträning kan ge en förbättrad skulderfunktion.

10.1.14 Osteoradionekros

Osteoradionekros (ORN) definieras som ett devitaliserat, tidigare bestrålat ben som exponeras genom skadad hud eller slemhinna under 3–6 månaders tid utan tecken till tumöråterfall. Diagnosen ORN baseras på klinisk och radiologisk undersökning. Symtomen är smärta, som ofta är svår, lokal infektion, orokutan fistelbildning, trismus, nutritionsproblem och spontan fraktur. Incidensen hos strålbehandlade HH-cancerpatienter är 3–15 % [84]

För att förhindra osteoradionekros är det viktigt att:

  • sluta röka
  • utföra tandsanering före behandlingen
  • ha en god munhåle- och tandhygien
  • minimera riskfaktorer (t.ex. avlägsna skarpa hörn på tänder)
  • göra täta kontroller hos tandläkare/tandhygienist.

Behandling av osteoradionekros omfattar bl.a. antibiotika vid infektion, debridering och sequestrotomi (avlägsnande av dött ben) och i svårare fall lådresektion, eventuellt med HBO-behandling som komplement. Patienter med utbredda och symtomgivande förändringar behandlas med resektion och rekonstruktion med fri lambå.

Observera att man vid alla kirurgiska ingrepp, t.ex. extraktioner eller invasiva ingrepp i ett strålbehandlat ben, ska överväga antibiotikaprofylax. Läkningen ska följas upp tills primär läkning erhållits efter ingreppet [85, 86].

10.1.15 Maligna tumörsår

Maligna tumörsår orsakas antingen av tumörgenombrott till huden eller metastaser i huden och drabbar enstaka patienter med avancerad cancersjukdom. 

De flesta av dessa sår ger smärta och ofta finns en pågående inflammation. Lokal smärtbehandling kan i många fall ge en bra smärtlindring. Det är viktigt att uppmärksamma om smärtan i såret förändras eller om ett tidigare smärtfritt sår börjar smärta, vilket kan bero på infektion eller ischemi. Vid infektion ska denna behandlas.

Obehaglig lukt från dessa sår (anaerob bakterieflora) kan vara uttalat besvärande för patienten och omgivning. Lokalbehandling med antibiotika kan lindra.

Vid ett malignt tumörsår på halsen finns risk för en kraftig blödning eller katastrofblödning. Av den anledningen bör en strategisk plan utformas för vilka åtgärder som ska vidtas vid en blödning [87].